DOENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ. MSc. Roberpaulo Anacleto

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1 DOENÇA HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ MSc. Roberpaulo Anacleto

2 Hipertensão crônica (HC): acontece se uma mulher grávida tiver o diagnóstico de hipertensão antes da gravidez ou até a 20ª semana de gestação; Hipertensão induzida pela gravidez (HIG) ou doença hipertensiva específica da gestação (DHEG): o quadro hipertensivo se desenvolve após a 20ª semana de gestação, mas não acompanhada de proteinúria; Pré-eclâmpsia (PE): agravamento da HIG, com presença de proteinúria; Pré-eclampsia superposta (PES), quadro de HC agravado durante a gestação pela presença de proteinúria; Eclâmpsia (EC): eclâmpsia convulsiva, agravamento com crises convulsivas; eclâmpsia comatosa, quando o quadro de pré-eclampsia culmina com o coma, na ausência de convulsões; Síndrome HELLP, quadro composto por hemólise, plaquetopenia e elevação das enzimas hepáticas (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count).

3 Teoria da redução da perfusão úteroplacentária: Má adaptação placentária, com falha da remodelação e da infiltração de células trofoblásticas nas arteríolas espiraladas e subsequente hipoperfusão do leito placentar. A isquemia da circulação uteroplacentária ocasiona liberação de substâncias vasoativas na circulação materna, promovendo dano endotelial e consequente alteração de sua função. Essa lesão do endotélio leva a uma gama de mudanças na interface sangue-tecido, incluindo agregação plaquetária, ativação do sistema de coagulação, aumento da permeabilidade da parede do vaso e aumento da reatividade e do tono do músculo liso vascular. Como consequência final, ocorre vasoespasmo arteriolar generalizado, levando a alterações funcionais e morfológicas em vários órgãos e resultandona complexamanifestação clínica HIG.

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5 Doença hipertensiva na gravidez A hipertensão arterial sistêmica (HAS) incide em cerca de 10% das gestações, sendo umas das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal. Considera-se como hipertensão arterial na gravidez a constatação de uma pressão arterial (PA) de: 140/90 mmhg 30 mmhg na pressão arterial sistólica (PAS) 15 mmhg na pressão arterial diastólica (PAD).

6 Doença hipertensiva na gravidez Classificação dos distúrbioshipertensivos na gestação I. Pré-eclâmpsia A. Leve B. Grave C. Eclâmpsia II. Hipertensão arterial crônica (de qualquer etiologia) III.Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsiasuperajuntada IV. Hipertensão arterial transitória MTG - Molestia Trofoblástica Gestacional

7 Doença hipertensiva na gravidez A pré-eclâmpsia (PE) é a doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG). Em geral, a pré-eclâmpsia manifesta-se após a 20 semana de gestação (exceto quando houver mola hidatiforme) associada à proteinúria significativa, podendo persistir até, no máximo, a sexta semana após o parto.

8 Doença hipertensiva na gravidez Como proteinúria significativa a perda de 300mg ou mais de proteínas em uma coleção de urina de 24 horas. A constatação de 1,0g ou mais de proteína por litro em urina coletada com seis horas de intervalo, ou um índice de proteinúria/creatinúria >0,5 verificado em amostra simples de urina. A presença de duas cruzes ou mais de proteína em fita reagente.

9 Doença hipertensiva na gravidez Hipertensão arterial persistente igual ou superior a 160/110mmHg, proteinúria de 24 horas superior a 3,0g ou a presença de qualquer dos outros critérios listados na próxima tabela são suficientes para considerar uma gestante como tendo pré-eclâmpsia grave (PEG). Em geral, gestantes com sinais e sintomas de PEG tem enfermidade descompensada evoluindo para complicações maternas e fetais, com risco iminente de morte.

10 Doença hipertensiva na gravidez

11 Doença hipertensiva na gravidez A hipertensão arterial percebida antes da 20 semana de gravidez ou que persiste após o 42 dia pós-parto é classificada como HAS crônica, não específica da gestação. Essas pacientes em geral tem HAS essencial. A HAC complica cerca de 5% das gestações. A doença é fator de risco importante para o aparecimento de pré-eclâmpsia em 15 a 25% dos casos.

12 Doença hipertensiva na gravidez Cabe lembrar que a PA sofre queda fisiológica no segundo trimestre da gravidez. Essas grávidas poderão, no segundo trimestre, ser consideradas normotensas e, quando a PA retornar aos níveis pré-gravídicos, o diagnóstico errôneo de pré-eclâmpsia pode ser estabelecido.

13 Doença hipertensiva na gravidez Algumas vezes, pode haver associação de pré-eclâmpsia e HAS crônica. Nessas pacientes, a HAS agrava-se e a proteinúria surge ou piora após a 20 semana de gravidez. Tais pacientes são classificadas como tendo pré-eclâmpsia superajuntada.

14 Doença hipertensiva na gravidez Na hipertensão arterial transitória (ou hipertensão gestacional), o aumento da PA ocorre após a 20 semana de gestação, mais frequentemente perto da época do parto ou no puerpério imediato. Em geral, A HA é leve, não interferindo de modo significativo no desempenho da gestação. A pressão arterial normaliza-se nas primeiras semanas de puerpério, embora a HA em geral recorra durante gestações subsequentes. Acredita-se que essas mulheres são propensas à desenvolver HAS essencial no futuro.

15 Doença hipertensiva na gravidez Existem vários fatores que aumentam a chance de uma gestante ter hipertensão arterial. Nenhum deles tem especificidade suficiente para isoladamente definir a paciente como de alto risco para a pré-eclâmpsia.

16 Fatores de risco

17 Fatores de risco

18 Fatores de risco

19 Fisiopatologia Admite-se hoje etiologia imunogenética, que se suporta em tríade fisiopatológica comprovada: vasoespasmo generalizado, lesão endotelial e adaptação trofoblástica inadequada. As alterações da resposta imune ao aloenxerto que caracteriza a gestação são moduladas pelo sistema HLA (antígeno leucocitário humano). A expressão normal desse sistema permite adaptação imunológica adequada do organismo materno ao tecido placentário e consequente evolução normal da gestação.

20 Fisiopatologia A paciente que desenvolverá pré-eclâmpsia apresenta diminuição das proteínas HLA-G, resultando na quebra da adaptação materna ao tecido placentário. Essas grávidas apresentam, em seu início, incompleta invasão das artérias espiraladas do útero pelas células trofoblásticas endovasculares do ovo implantado, não permitindo diminuição da resistência ao fluxo sanguíneo no território placentário. As artérias permanecem rígidas ocasionando redução da perfusão placentária e consequente hipóxia precoce. Essa má adaptação proporciona resposta inflamatória, comum a qualquer situação de rejeição no organismo humano, com elevação dos níveis das citoquinas e ativação neutrofílica de defesa, reação essa responsável pela lesão endotelial.

21 Fisiopatologia Resumindo podemos dizer que a pré-eclâmpsia é caracterizada por um estado de hipercoagubilidade, vasoespasmos, coagulação intravascular, microtrombos em vários órgãos e fluxo uteroplacentário inadequado.

22 Fisiopatologia

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24 Eclâmpsia Convulsões tônico-clônicasgeneralizadas em gestante com quadro hipertensivo, não causada por epilepsia ou doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, parto e puerpério.

25 Eclâmpsia Eclâmpsia é a ocorrência de convulsões motoras generalizadas (tipo grande mal) em gestantes com pré-eclâmpsia e tais convulsões não são devidos à doença neurológica coincidente. Pode aparecer durante a gestação, o parto e o puerpério, até 10 dias após o parto.

26 Eclâmpsia GESTANTE COM CONVULSÃO PENSAR EM ECLÂMPSIA

27 Eclâmpsia Sintomas premonitórios Cefaléia persistente occipital Visão borrada ou fotofobia Epigastralgia ou dorem QSD abdomen Hiperreflexia

28 Eclâmpsia Complicações Edema pulmonar Hemorragia cerebral Amaurose (cegueira) secundária a: descolamento de retina de diferentes graus, isquemia ou, até, infarto do lobo occipital Síndrome HELLP

29 Síndrome HELLP H - Hemólise (H) EL - Aumento de enzimas hepáticas LP - Plaquetopenia

30 Alterações hematológicas Hemoconcentração progressiva é relacionada diretamente com o grau de extravasamento de plasma para o interstício (edema). A trombocitopenia é a alteração hematológica mais comum e pode ser grave o suficiente (< por mm 3 ) para por em risco a coagubilidade sanguínea (síndrome HELLP). Os testes rotineiros de coagulação sanguínea (TAP, PTT, fibrinogêneo, D-dímero) em geral não estão alterados na préeclâmpsia leve (PEL). Testes mais sensíveis, como a atividade da antitrombina III (AT-III) e o nível de fibronectina, estão alterados já no início da enfermidade. O estado de hipercoagubilidade pode ser demonstrado pela diminuição dos níveis de antitrombina III e de proteínas C e S, consequente à lesão endotelial.

31 Diagnóstico laboratorial Icterícia e/ou bilirrubinas totais >1,2mg/dl Transaminases hepáticas séricas (TGO e TGP) >70U/l