CARTÃO DA GESTANTE AGENDAMENTO. Nome. Endereço. Município. Bairro. Telefone. Nome da Operadora. Registro ANS. ANS- nº

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1 CARTÃO DA GESTANTE Nome ANS- nº 0004 Endereço Município Bairro Telefone Nome da Operadora Registro ANS AGENDAMENTO Hora Nome do profissional Sala ANS- nº

2 Idade Estado Civil Peso anterior Altura (cm) Antecedentes familiares: Exames CARTA DE INFORMAÇÃO À GESTANTE Diabetes Gemelar Resultado ABO-RH Toxoplasmose HBsAg (1º e 3º trimestre) Glicemia de Jejum TOTG (2h/5g) Anti-HIV HB/Ht O parto é um momento muito especial, que marca uma transição na vida da VDRL mulher e da família. Representa o primeiro encontro com o bebê. Por isso, é Urina-EAS importante a mulher vivenciar este momento plenamente. Urina Cultura Coombs Indireto Pense em tudo o que gostaria ou não gostaria que acontecesse em seu parto, quem você gostaria de ter ao seu lado, como gostaria de aliviar a dor. Eletroforese AA Hetezigose de Hemoglobina Padrão Esclareça as dúvidas com seu médico. Assim você participará de forma ativa de Malária (Somente p/ região Amazônica) todas as decisões sobre seu parto. Teste Rápido AS AC Homozigoze SS SC Resultado Sífilis O final da gestação, entre ª e 42ª semana, também é fundamental para a HIV completa formação do bebê dentro do útero. Muitos recém-nascidos acabam Hepatite B e C sofrendo de problemas respiratórios devido a cesáreas agendadas e realizadas Suplementação Sulfato Ferroso antes do início do trabalho de parto, em uma fase em que o bebê ainda nao está pronto para nascer. Isto pode aumentar algumas complicações, tais como problemas respiratórios agudos e outras morbidades neonatais, quando Suplementação Ácido fólico comparados àqueles nascidos com semanas ou mais. Em consequência, levar a necessidade de internação em uma UTI neonatal. Esta situação interfere no início do aleitamento materno e na adequada adaptação do recém-nascido à Ultrassonografia vida extrauterina, ocasionados pela internação. IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido O parto cesáreo é procedimento cirúrgico que deve observar claras indicações. 2 3

3 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª ª 8ª 9ª 10ª Queixa IG Semanas Peso (Kg) / IMC Edema Pressão Arterial (mmhg) Altura Uterina (cm) Apresentação Fetal BFC / Mov. Fetal Toque, se indicado Participou de atividades educativas Realizou visita à maternidade 4 5

4 GRÁFICO DE ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL DUM 40 40,5,5,5,5,5,5 Tipo de gravidez Única Gravidez Alto Risco DPP Gemelar Gravidez Planejada,5,5 O,5 Ignorada,5 Tripla ou mais,5,5 Risco habitual DPP,5,5 Abortos,5,5 Gestas Prévias,5 Nascidos Vivos Parto Vaginal Vivem,5 30,5 30, S,5 3 ou + abortos,5,5,5,5,5 <00g,5 mortos 1ª sem. Ectópica,5,5,5 A,5 depois 1ª sem.,5,5,5 >4500g 22,5 22,5 22 Parto 22,5,5 20,5 20, ,5,5,5 A Adequado Final da gestão anterior de 1 ano ANTECEDENTES CLÍNICOS,5 BP Baixo peso Nascidos mortos,5 BP,5 Cesárea Pré-eclâmp, Eclâmpsia S Sobrepeso O Obesa GRÁFICO DE ALTURA UTERINA / IDADE GESTACIONAL Diabetes Cardiopatia Cir.pelv.uterina Infecção Urinária Tromboembolismo Infertilidade GESTÃO ATUAL Fumo (nº de cigarros) Anemia Álcool INC Istomocervical Pré-eclâmpsia/eclâmp. Outras Drogas Ameaça parto premat. Cardioplastia Violência Doméstica Isoimunização RH Diabetes gestacional HIV/Aids Oligo/polidrâmio Uso de insulina Sífilis Rut.prem.membrana Hemorragia 1º trim. Toxoplasmose CIUR Hemorragia 2º trim. Infecção Urinária Pós-datismo Hemorragia 3º trim. VACINA ANTITETÂNICA HEPATITE B IMUNIZADA Sem informação de imunização 1ª dose 9 9 Imunizada há menos de 5 anos 2ª dose Imunizada há mais de 5 anos 6 3ª dose 1ª dose 2ª dose 3ª dose Reforço Influenza

5 CONSULTA ODONTOLÓGICA LEGENDA * - Mancha branca ativa Ca - Lesão cavitada ativa PF - Prótese fixa 0 - Mancha branca inativa Ci - Lesão cavitada inativa RE - Restauração estética A - Ausente E - Extraído SP - Selamento provisório Ae - Abrasão/erosão H - Hígido T - Traumatismo Am - Amálgama M - Restauração metálica X - Extração Indicada Presença de gengivite/periodontite TRATAMENTO REALIZADO (Para o cirurgião dentista) Dente Procedimentos realizados Ass.CD ANS- nº 0004 Plano de tratamento (por consulta) NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO PARA REFERÊNCIA (Para o cirurgião dentista) Especialidade Tratamento necessário Encaminhamento Retorno Plano cuidado (contra-refer.) 8