SESSÕES CLÍNICAS E PROTOCOLOS DE OBSTETRÍCIA

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1 SESSÕES CLÍNICAS E PROTOCOLOS DE OBSTETRÍCIA Dra. Júlia Beatriz Coelho Ginecologia Obstetrícia Clínica Geral Ultrassonografia CRM:

2 SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ 1. Hipertensão Arterial Crônica - HAC 2. Hipertensão Transitória da Gravidez 3. Pré-Eclâmpsia 4. Pré-Eclâmpsia Superposta a HAC 5. Eclâmpsia 6. Síndrome HELLP

3 Fisiopatologia Idiopática: Não definida. Hereditariedade (mãe): predisposição genética; Matrimonial (pai): mulheres que estejam grávidas pela primeira vez de seu parceiro; Imunológica (placenta-feto): migração do trofoblasto nidação.

4 Fisiopatologia Teoria Imunológica da DHEG A mãe não rejeita o filho (outro código genético) porque existe uma série de mecanismos imunológicos que acontecem no interior do útero feminino com a finalidade de proteger mãe e filho. Esses mecanismos envolvem a placenta, tecido que faz a conexão do feto com a mãe e através da qual há as trocas gasosas e de nutrientes essenciais para o desenvolvimento do feto.

5 Fisiopatologia Formação da placenta

6 Fisiopatologia Os vilos (diminutas projeções) originários da placenta em desenvolvimento estendem-se até o interior da parede uterina, ramificando-se sucessivamente em um complicado arranjo arboriforme. Este arranjo aumenta bastante a área de contato entre a mãe e a placenta, permitindo que mais nutrientes passem da mãe para o feto e que os produtos da degradação metabólica passem do feto para a mãe.

7 Fisiopatologia Em alguns casos, porém, essa interação da mãe com a placenta e o feto é disfuncional do ponto de vista imunológico porque são liberadas proteínas do filho na circulação materna que provocam uma resposta imunológica da mãe contra os tecidos fetais. Como consequência, muitas vezes a reação imunológica agride as paredes dos vasos sanguíneos, provocando uma vasoconstrição. Para vencer a resistência dos vasos contraídos, o coração é obrigado a bombear com mais força e a pressão arterial aumenta.

8 Fisiopatologia

9 Fisiopatologia

10 Fisiopatologia

11 Epidemiologia Países desenvolvidos têm taxa de mortalidade materna de 12 óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos; e os países em desenvolvimento, 239 óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos. Considera-se razoável até 20 óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos. No Brasil, em 2014, foram registrados óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos, com destaque para as regiões Sudeste, com 540 óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos. No estado de Minas Gerais e no município de Juiz de Fora, foram registrados 111 óbitos fetais e 04 óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos, respectivamente. A elevada taxa de mortalidade materna viola os diretos humanos femininos, e a sua alta prevalência incide-se em comunidades com poucos recursos econômicos e sociais Fonte: MARTINS, Ana Claudia Sierra. Et al. Perfil Epidemiológico de Mortalidade Materna. Revista Brasileira de Enfermagem. vol.71 supl.1 Brasília. 2018

12 Epidemiologia

13 As mulheres mais vulneráveis à DHEG aspectos sócio-psicológicos Trabalham demais, não dormem bem, estão sempre estressadas e pressionadas para resolver problemas. Encaixam-se nessa classificação também as executivas, as profissionais liberais, as trabalhadoras braçais e as mulheres solteiras. A pré-eclampsia é frequente em JOVENS SOLTEIRAS. Durante toda a gravidez, a mulher solteira, que não conta com suporte familiar adequado, acaba se envolvendo em grandes preocupações responsáveis pela elevação da pressão arterial o que prejudica a gravidez. Epidemiologia

14 Epidemiologia As mulheres mais vulneráveis à DHEG aspectos clínicos História de aumento da pressão antes da concepção ou em gestação prévia, especialmente antes de 34 semanas; Diabetes, doença do colágeno ou doença renal vascular ou parenquimatosa; Mulheres com gestação múltipla.

15 Definições Hipertensão Arterial Crônica HAC Hipertensão (> 140x90mmHg) antes da gravidez; Sem alterações de exames da propedêutica de DHEG; Mantém hipertensão após a gravidez.

16 Definições Hipertensão Transitória da Gravidez Hipertensão (> 140x90mmHg) detectada após a 20ª semana; Sem alterações de exames da propedêutica de DHEG; Ocorre normalização após o parto.

17 Definições Pré-eclâmpsia Hipertensão (> 140x90mmHg) após a 20ª semana; Proteinúria (> 300 mg); Edema; Desaparecimento até 12 semanas após o parto.

18 Definições Pré-eclâmpsia Superposta a HAC Picos hipertensivos (> 140x90 mmhg); Aparecimento de proteinúria (> 300 mg) após a 20ª semana; Edema; Portadora de HAC

19 Definições Eclâmpsia Pré-eclâmpsia; Convulsão; Desaparecimento até 12 semanas após o parto.

20 Definições Síndrome HELLP "HELLP" significa os três principais elementos da Síndrome: (H - Hemolysis): hemólise BT > 1,2; esquizocitos >5% (EL - Enzyme Liver): enzimas hepáticas TGO e TGP > 60U/L; DHL > 600U/L (LP - Low Platelet): baixa de plaquetas PQT <

21 Síndrome HELLP

22 Clínica Pressão arterial diastólica igual/maior que 110mmHg; Proteinúria igual/maior que 3,0g em 24 horas ou 2+ em fita urinária; Oligúria (menor que 500ml/dia ou 25ml/hora); Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL; Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaléia e distúrbios visuais); Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito; Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia; Plaquetopenia; Convulsões tônico-clônicas.

23 Diagnóstico Propedêutica de DHEG

24 Diagnóstico Protocolo de Assistência Ambulatorial Consultas semanais; Repouso relativo (evitar grandes esforços); Pesar diariamente pela manhã; Proteinúria na fita semanalmente pela manhã; Medir a pressão arterial pelo menos uma vez ao dia (2 braços!!!); Propedêutica de DHEG, se apresentar sintomas; Encaminhar para pré-natal de alto risco se confirmada DHEG (UNESP); Manter pré-natal também na cidade de origem; Avaliação do crescimento fetal por ultrassonografia a cada duas semanas; Dopplerfluxometria fetal semanalmente.

25 Diagnóstico Retorno Imediato ao Hospital PA 150/100mmHg; Proteinúria na fita ++ ou mais; Aumento exagerado de peso; Cefaléia grave e persistente; Dor abdominal persistente, principalmente na região epigástrica e hipocôndrio direito; Sangramento vaginal; Presença de contrações uterinas regulares; Presença de distúrbios visuais como diplopia, fotofobia, escotomas etc.; Náusea ou vômitos persistentes; Diminuição dos movimentos fetais.

26 Diagnóstico Retorno Imediato ao Hospital Dúvidas!!!!!!!!!!!!!!!

27 Diagnóstico Protocolo de Assistência Hospitalar Na avaliação das condições maternas deve constar: PA de 4/4h durante o dia (2 braços!!!); Pesagem diária; Avaliar: Cefaleia frontal ou occipital persistente; Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose); Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, acompanhada ou não de náuseas e vômitos; Hiper-reflexia; Proteinúria na fita ou proteinúria de 24 horas, semanalmente; Hematócrito e plaquetas; provas de função renal, hepática e coagulograma de 2 em 2 dias; Contagem de plaquetas diariamente.

28 Diagnóstico Protocolo de Assistência Hospitalar Condições maternas (Eclâmpsia/ HELLP): Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso possível; Decúbito elevado a 30º e face lateralizada; Cateter nasal com oxigênio (2-5 l/min); Punção de veia central ou periférica calibrosa; Cateter vesical contínuo; Controle hídrico (entradas e saídas); Anti-hipertensivos: Hidralazina EV ou Nifedipino VO; Terapia anticonvulsivante: devendo ser mantido por 24 horas (40ml So4Mg Ataque: lento em 15 min; 100ml So4Mg + 400ml SG5%) Manutenção: BIC 100 ml/h; RESGATE DE DEXAMETASONA: 10mg IV de 12 em 12h. Sempre que plaquetas /µL; Fenergan, Diazepam, Fenitoína, Fentanil, Dormonid.

29 Diagnóstico Protocolo de Assistência Hospitalar Na avaliação das condições fetais deve constar: Contagem de movimentos fetais diariamente; Avaliação do crescimento fetal e do líquido amniótico. Se os resultados estiverem normais, repetir o teste a cada três semanas; Se as condições maternas estão estáveis, realizar CTB diariamente e PBF duas vezes por semana; Avaliação do crescimento fetal por Ultrassonografia; Dopplerfluxometria fetal.

30 Tratamento Dieta suspensa (permitir pequenas ingestões de líquidos claros e medicação oral); Administração de sulfato de magnésio; Uso de corticóide (betametasona 12mg, a cada 24 horas, 2 aplicações IM); Administração de anti-hipertensivos de ação rápida (Hidralazina ou Nifedipina); Infusão de solução de Ringer lactato a ml/h, se necessário; Exames laboratoriais: Propedêutica de DHEG.

31 Tratamento O parto é o único tratamento definitivo para a DHEG

32 Tratamento

33 Cuidados Dieta De modo geral, a dieta balanceada é fundamental para o sucesso de qualquer gestação. Em relação a DHEG, existem evidências científicas sugerindo que uma dieta rica em cálcio (2 a 3 boas fatias de queijo branco e/ou cerca de 1 litro de leite ao dia) podem diminuir o risco de instalação de DHEG.

34 Cuidados Dieta DIETA HIPOSSÓDICA PREVINE PRÉ- ECLÂMPSIA? Não existe informação suficiente sobre os efeitos da redução do sal no tratamento da préeclâmpsia. Conclusão: O consumo de sal durante a gestação, deve se manter como uma questão de preferência pessoal. DULEY L, HENDERSON-SMART D. Reduced salt intake compared to normal dietary salt, or high intake, in pregnancy (COCHRANE REVIEW). In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software.

35 Suplementação de Cálcio Cuidados Dieta Conclusão: Suplementação de cálcio tem efeito benéfico para mulheres de alto risco de DHEG e em comunidades com baixa ingestão Ca+. A dosagem ideal a ser suplementada requer investigação adicional => Serviço de Nutrição. Citation: Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software.

36 Bibliografia cochrane.bvsalud.org MURRAY W. ENKIN MARC J. N. C. KEIRSE JAMES P. NEILSON ET AL Guia Para Atenção Efetiva Na Gravidez E No Parto GUANABARA KOOGAN, Rio de Janeiro, 2004 Ron Mueck Pregnant woman 2002 Collection: National Gallery of Australia MINISTÉRIO DA SAÚDE. Assistência pré-natal. Manual Técnico. 3a. ed. Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde, p. Portal de Ginecologia - HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ Manual Merck - Seção 22 - Problemas de Saúde da Mulher. Capítulo Cânceres do Sistema Reprodutivo Feminino. Intercorrências nutricionais na gravidez Boccia, P. Dieta sob medida. MARTINS, Ana Claudia Sierra. Et al. Perfil Epidemiológico de Mortalidade Materna. Revista Brasileira de Enfermagem. vol.71 supl.1 Brasília Biblioteca virtual de Medicina

37 Obrigada!!!