RESIDÊNCIA MÉDICA 2015

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1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line Presencial ou on-line RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula Obstetrícia - Aula 03 Dr. João Marcelo Guedes R1 Pleno: São Paulo, 06 e 07 de Março de 2015

2 Vitalidade fetal Dr. João Marcelo Guedes Vitalidade Fetal Cardiotocografia - CTR CTR PBF Dopplervelocimetria CTR Basal CTR Estimulada Parâmetros Avaliados na CTR Linha de Base Variabilidade Acelerações Transitórias Desacelerações 1

3 Variabilidade Taquicardia Hipoxia Aguda Febre Materna Infecção Ovular BEAT-TO-BEAT Bradicardia Hipoxia Fetal Grave BAVT Pós-datismo Beta-bloqueador 10 a 25 bpm Variabilidade Normal > 25 bpm Variabilidade Aumentada Compressão Funicular Hipoxemia Aguda 5 a 10 bpm Variabilidade Diminuída Hipoxemia Crônica Beta-bloqueador Padrão Sinusoidal Isoimunização Rh 2

4 Acelerações Transitórias 15 bpm x 15 seg Desacelerações Periódicas DIP I DIP II DIP Umbilical Não Periódicas DIP 0 Prolongadas Bradicardia Fetal Mantida DIP I DIP II 3

5 DIP umbilical Índice cardiotocométrico de Zugaib & Behle Parâmetro Normal Pontuação Linha de base 120 a 160 bpm 1 Variabilidade 10 a 25 bpm 1 Acelerações transitórias > 1 2 Desacelerações Nenhuma 1 Interpretação da Cardiotocografia Categoria I Todos os seguintes critérios devem estar presentes. Os traçados preenchendo esses critérios são preditivos de equilíbrio ácido-básico fetal normal no momento da observação. Ativo índice 4 E 5 normal Frequência cardiaca fetal (FCF) basal: 110 a 160 batimentos por minuto (bpm) Variabilidade moderada da frequência cardíaca fetal basal (6-25bpm) Ausência de desacelerações variáveis e tardias Desacelerações precoces podem estar presentes ou ausentes Acelerações podem estar presentes ou ausentes Hipoativo índice 2 E 3 suspeito Inativo índice 0 E 1 alterado Categoria III Os critérios para (1) ou (2) devem estar presentes. Os traçados categoria III são preditivos de estado ácido-básico fetal anormal no momento da observação. A imediata avaliação é indicada e a maioria das parturientes irá requerer pronta intervenção, como oxigênio suplementar, alterações na posição, tratamento da hipotensão e descontinuação das drogas uterotônicas se estiverem sendo administradas. (1) Variabilidade da FCF ausente e qualquer dos seguintes sinais: Desacelerações tardias recorrentes Desacelerações variáveis recorrentes Bradicardia (2) Padrão sinusoidal Categoria II O traçado de FCF não preenche os critérios nem para categoria I nem III e é considerado indeterminado. CTR Estimulada Hipoativo Inativo CTR Estimulada PBF Doppler 20 bpm x 3 min 4

6 Reativo Hiporreativo Hiporreativo Bifásico Hiporreativo Monofásico PBF Marcadores Agudos Marcador Crônico FCF MR MC T Líquido Amniótico 8 e vla nl vla anormal vla nl vla anormal vla nl vla anormal Conduta conservadora Interromper na maturidade Repetir em 24 horas Interromper na maturidade Interromper na maturidade Interromper na viabilidade 2 e zero Interromper na viabilidade 5

7 Dopplervelocimetria AMP 2015 Com relação ao perfil biofísico fetal como método de avaliação da vitalidade fetal, assinale a incorreta. a) o marcador crônico deste exame é o líquido amniótico b) para sua execução é necessário o uso da cardiotocografia e do ultrassom c) estuda as atividades biofísicas fetais e a estimativa do volume de líquido amniótico d) este método é indicado somente em casos de cardiotocografias suspeitas ou anormais e) os marcadores agudos deste exame são a frequência cardíaca fetal, movimentos respiratórios fetais, movimentos corporais fetais e tônus fetal 6

8 AMP 2015 Com relação ao perfil biofísico fetal como método de avaliação da vitalidade fetal, assinale a incorreta. a) o marcador crônico deste exame é o líquido amniótico b) para sua execução é necessário o uso da cardiotocografia e do ultrassom c) estuda as atividades biofísicas fetais e a estimativa do volume de líquido amniótico d) este método é indicado somente em casos de cardiotocografias suspeitas ou anormais e) os marcadores agudos deste exame são a frequência cardíaca fetal, movimentos respiratórios fetais, movimentos corporais fetais e tônus fetal Na cardiotocografia fetal, diz-se que há IAMSPE 2015 a) bradicardia, quando a linha de base revela < 100 bpm e taquicardia, quando > 140 bpm b) bradicardia, quando a linha de base revela < 120 bpm e taquicardia, quando > 160 bpm c) bradicardia, quando a linha de base revela < 110 bpm e taquicardia, quando > 160 bpm d) bradicardia, quando a linha de base revela < 110 bpm e taquicardia, quando > 150 bpm e) bradicardia, quando a linha de base revela < 120 bpm e taquicardia, quando > 140 bpm IAMSPE 2015 Na cardiotocografia fetal, diz-se que há a) bradicardia, quando a linha de base revela < 100 bpm e taquicardia, quando > 140 bpm b) bradicardia, quando a linha de base revela < 120 bpm e taquicardia, quando > 160 bpm PRÉ ECLÂMPSIA c) bradicardia, quando a linha de base revela < 110 bpm e taquicardia, quando > 160 bpm d) bradicardia, quando a linha de base revela < 110 bpm e taquicardia, quando > 150 bpm e) bradicardia, quando a linha de base revela < 120 bpm e taquicardia, quando > 140 bpm Hipertensão PA > 140 x 90 mmhg Hipertensão/ Proteinúria/ Edema Ao menos 2 medidas com 5 minutos de intervalo 7

9 Proteinúria Edema > 300 mg/24 h Mãos / Face / Sinal da Aliança 5 a 10% das gestações Incidência Ocorrência em multíparas: -HAC -DHEG anterior -DM - nefropatia - colagenose -MTG - gemelidade - hidropsia fetal - troca de parceiro Apanágio da primigesta PE grave PA > 160x110 mmhg Proteinúria > 2 g/24 h Classificação Previsibilidade Oligúria Iminência de eclâmpsia Encefalopatia Hipertensiva Dor HCD Incisura diastólica ICC ou EAP Trombocitopenia < / mm³ Anemia hemolítica microangiopática Esquizócitos DHL> 600U/L BT > 1,2mg% TGO/TGP > 70U/L 8

10 Etiopatogenia Espaço Interviloso Teoria da isquemia placentária Artérias Espirais Alterações Estruturais e Fisiológicas Artérias Espirais Artéria Basal Artéria Radiada Parede musculoelástica Artéria Basal Artéria Radiada Normotensão Pré-eclâmpsia Tratamento 37s Ambulatorial Internar Preventivo LEVE Exames de rotina HAS Induzir o parto Atenção aos fatores de risco AAS 100 mg/dia Controle da vit. fetal Controle pressórico Internar Internar Exames de rotina HAS Controle pressórico GRAVE Controle da vit. fetal Exames de rotina HAS Controle pressórico Induzir o parto Tratamento Clínico Anti-hipertensivos - Emergência - Hidralazina 5 mg iv a cada 15 min - Nifedipina 10 mg SL a cada 40 min Tratar iminência de eclâmpsia como eclâmpsia Anti-hipertensivos - Ambulatoriais - Pindolol- 10 a 30 mg/d - Metildopa- 750 a mg/d - Hidralazina- 30 a 300 mg/d - Nifedipina- 20 a 60 mg/d Sulfatação profilática 9

11 Pritchard ataque MgSO4-4 g IV + 10 g IM manutenção 5 g IM 4/4 h Zuspan ataque MgSO4-4 g IV manutenção 1-2 g IV / h Sulfatação Magnesemia nl - 0,8 a 1,6 meq/l nível terapêutico - 8 meq/l perda do reflexo patelar -10 meq/l paralisia respiratória - 15 meq/l parada cardíaca - 30 meq/l Avaliar : débito urinário (1ml/kg/h) frequência respiratória e cardíaca reflexo patelar Antídoto : Gluconato de cálcio 10% 10 ml HELLP Síndrome (Louis Weinstein ) H-Hemolysis EL - Elevated Liver functions tests LP - Low Platelets count 10

12 Resolução Presente Viabilidade Ausente Tratamento clínico Desconsiderar o feto Resolução INCA 2015 A hipertensão arterial complica cerca de 7 a 10% de todas as gestações, incidência que pode variar com a população estudada e os critérios utilizados para diagnóstico. É a complicação médica mais comum da gravidez e a principal causa de morbimortalidades materna e perinatal. Sobre a hipertensão na gestação assinale a afirmação correta. a) define-se como hipertensão arterial quando a pressão arterial sistólica atinge valor 135 mmhg e/ou a pressão arterial diastólica atinge valor 85 mmhg, em duas medidas com intervalo de pelo menos quatro horas b) hipertensão arterial crônica: definida como a hipertensão arterial que está presente antes da ocorrência da gestação ou diagnosticada antes da 20ª semana da mesma c) hipertensão gestacional: definida pela presença, apenas no final da gestação, de hipertensão arterial sem proteinúria, em gestante sem história de hipertensão arterial d) o sulfato de magnésio, utilizado na prevenção de eclampsia atinge nível terapêutico na concentração entre 10 a 20 meq/l, próxima dos níveis tóxicos, portanto durante sua administração deve-se garantir diurese de 100 ml nas últimas quatro horas INCA 2015 A hipertensão arterial complica cerca de 7 a 10% de todas as gestações, incidência que pode variar com a população estudada e os critérios utilizados para diagnóstico. É a complicação médica mais comum da gravidez e a principal causa de morbimortalidades materna e perinatal. Sobre a hipertensão na gestação assinale a afirmação correta. a) define-se como hipertensão arterial quando a pressão arterial sistólica atinge valor 135 mmhg e/ou a pressão arterial diastólica atinge valor 85 mmhg, em duas medidas com intervalo de pelo menos quatro horas b) hipertensão arterial crônica: definida como a hipertensão arterial que está presente antes da ocorrência da gestação ou diagnosticada antes da 20ª semana da mesma c) hipertensão gestacional: definida pela presença, apenas no final da gestação, de hipertensão arterial sem proteinúria, em gestante sem história de hipertensão arterial d) o sulfato de magnésio, utilizado na prevenção de eclampsia atinge nível terapêutico na concentração entre 10 a 20 meq/l, próxima dos níveis tóxicos, portanto durante sua administração deve-se garantir diurese de 100 ml nas últimas quatro horas UFPR 2015 Primigesta, 24 anos, 34 semanas, comparece ao pré-natal com PA = 165x105 mmhg, peso 71 kg, edema de MMII 3+/4+. Nega hipertensão prévia. Duas semanas antes, a PA era 100 x 70 mmhg, edema 1+/4+, 68 kg, traços de proteína na fita urinária. Qual a melhor conduta? a) internação e preparo imediato do colo com misoprostol para indução do trabalho de parto b) como apenas a hipertensão sugere o diagnóstico de pré-eclâmpsia, é possível que nova aferição com 30 minutos de intervalo, em ambiente calmo, possa mostrar que se trata de hipertensão por estresse da consulta c) internação para prescrição de terapia anti-hipertensiva e propedêutica de avaliação para doença hipertensiva específica da gestação e vitalidade fetal d) não há necessidade de internação, podendo-se prescrever repouso em casa e medicação anti-hipertensiva, com retorno agendado para observação em 7 dias e) indicar a interrupção da gestação via cesariana, considerando-se a instalação de hipertensão e a idade gestacional UFPR 2015 Primigesta, 24 anos, 34 semanas, comparece ao pré-natal com PA = 165x105 mmhg, peso 71 kg, edema de MMII 3+/4+. Nega hipertensão prévia. Duas semanas antes, a PA era 100 x 70 mmhg, edema 1+/4+, 68 kg, traços de proteína na fita urinária. Qual a melhor conduta? a) internação e preparo imediato do colo com misoprostol para indução do trabalho de parto b) como apenas a hipertensão sugere o diagnóstico de pré-eclâmpsia, é possível que nova aferição com 30 minutos de intervalo, em ambiente calmo, possa mostrar que se trata de hipertensão por estresse da consulta c) internação para prescrição de terapia anti-hipertensiva e propedêutica de avaliação para doença hipertensiva específica da gestação e vitalidade fetal d) não há necessidade de internação, podendo-se prescrever repouso em casa e medicação anti-hipertensiva, com retorno agendado para observação em 7 dias e) indicar a interrupção da gestação via cesariana, considerando-se a instalação de hipertensão e a idade gestacional Diabete gestacional 11

13 Diabete e Gestação Fase pré-insulínica: mortalidade materna 40% e perinatal de 60% Fase pós-insulínica: mortalidade materna e perinatal iguais à população geral Classificação de White A B C D1 D2 D3 D4 D5 F G H R T Rastreamento Clínico Diagnóstico Alto risco:diabetes gestacional anterior Polis Antecedente familiar Macrossomia Sobrepeso Óbitos perinatais Polidrâmnio Hipertensão arterial Idade materna igual ou superior a 35 anos Glicosúria Baixo Risco (40% DG) TTGO 75 g 0 min 92 mg/dl mg/dl mg/dl 12

14 Tratamento Clínico Objetivo: controle glicêmico glicemia de jejum < 90 mg/dl glicemia pós prandial < 120 mg/dl kcal/kg peso ideal/ dia média kcal/dia 50% Carboidratos 35% Lípides 15% Proteínas Dieta 2/7 almoço e jantar 1/7 desjejum, lanche da tarde e da noite Insulinoterapia Critério de Controle Adequado Controle fino através de dextro Valores normais em 80% das dextros Avaliação da idade gestacional Crescimento fetal Volume de líquido amniótico Ultrassonografia Obstétrica Avaliação da senescência placentária Ecocardiografia Fetal Malformações cardíacas são as mais frequentes Hipertrofia septal mau controle glicêmico Hemoglobina Glicosilada Malformações se > 10 mg/dl 13

15 Vitalidade Fetal Critérios de Internação a partir de 28 semanas CTR PBF Doppler Após o diagnóstico para adequação da dieta e insulina Nas intercorrências clínicas ou obstétricas A partir de 30 semanas Conduta Obstétrica Conduta Clínica no Parto e Puerpério Diabete não complicado e compensado Diabete não complicado e não compensado ou Diabete complicado e compensado Diabete não compensado e complicado Interrupção com até 42 semanas Interrupção na maturidade confirmada através de amniocentese Interrupção da viabilidade à maturidade Via de parto obstétrica Via de parto obstétrica Via de parto obstétrica No dia do parto: Jejum 1/3 da dose de insulina SG 5% Dextro 3/3 horas em 24h (70-140mg/dL) No pós-parto: Dieta p/ diabético Reintrodução de 1/3 dose insulina pré gestacional Hospital da Cruz Vermelha 2015 Hospital da Cruz Vermelha 2015 Com relação ao rastreamento de diabetes gestacional, é correto afirmar: a) o rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identificação dos fatores de risco como idade igual ou superior a 35 anos, história de macrossomia fetal, entre outras b) apenas as gestantes, com fator de risco, devem realizar uma dosagem de glicemia no início da gravidez, antes de 20 semanas, ou tão logo seja possível c) uma glicemia plasmáticas de jejum = 126mg/dL já confirma o diagnóstico de diabetes gestacional, sem necessidade de teste de tolerância d) as gestantes com rastreamento positivo, ou seja, com glicemia plasmática de jejum maior ou igual a 85mg/dL até 125mg/dL e/ou com qualquer fator de risco devem ser submetidas à confirmação diagnóstica com teste oral de tolerância à glicose após ingestão de 75g de glicose e) o teste diagnóstico após 24 semanas é o perfil glicêmico tradicional sendo a glicose plasmática determinada em jejum, após 1 hora e após 2 horas Com relação ao rastreamento de diabetes gestacional, é correto afirmar: a) o rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identificação dos fatores de risco como idade igual ou superior a 35 anos, história de macrossomia fetal, entre outras b) apenas as gestantes, com fator de risco, devem realizar uma dosagem de glicemia no início da gravidez, antes de 20 semanas, ou tão logo seja possível c) uma glicemia plasmáticas de jejum = 126mg/dL já confirma o diagnóstico de diabetes gestacional, sem necessidade de teste de tolerância d) as gestantes com rastreamento positivo, ou seja, com glicemia plasmática de jejum maior ou igual a 85mg/dL até 125mg/dL e/ou com qualquer fator de risco devem ser submetidas à confirmação diagnóstica com teste oral de tolerância à glicose após ingestão de 75g de glicose e) o teste diagnóstico após 24 semanas é o perfil glicêmico tradicional sendo a glicose plasmática determinada em jejum, após 1 hora e após 2 horas 14

16 UFPR 2015 Gestante na 24ª semana de idade gestacional é submetida a curva glicêmica ou teste oral de tolerância à glicose de 2 h, com sobrecarga oral de 75 g de glicose. Levando em consideração a orientação da American Diabetes Association (ADA), que fundamenta o diagnóstico de acordo com o estudo HAPO, publicado em 2008, os pontos de corte para o diagnóstico do diabetes mellitus gestacional são: a) 90/185/145, com um ponto da curva atingido ou ultrapassado b) 92/180/145, com dois pontos da curva atingidos ou ultrapassados c) 92/180/153, com um ponto da curva atingido ou ultrapassado d) 92/185/153, com dois pontos da curva atingidos ou ultrapassados e) 95/184/153, com um ponto da curva atingido ou ultrapassado UFPR 2015 Gestante na 24ª semana de idade gestacional é submetida a curva glicêmica ou teste oral de tolerância à glicose de 2 h, com sobrecarga oral de 75 g de glicose. Levando em consideração a orientação da American Diabetes Association (ADA), que fundamenta o diagnóstico de acordo com o estudo HAPO, publicado em 2008, os pontos de corte para o diagnóstico do diabetes mellitus gestacional são: a) 90/185/145, com um ponto da curva atingido ou ultrapassado b) 92/180/145, com dois pontos da curva atingidos ou ultrapassados c) 92/180/153, com um ponto da curva atingido ou ultrapassado d) 92/185/153, com dois pontos da curva atingidos ou ultrapassados e) 95/184/153, com um ponto da curva atingido ou ultrapassado 15