CADA VIDA CONTA. Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

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2 CADA VIDA CONTA Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

3 MONITORIZAÇÃO FETAL

4 ESTADO FETAL NÃO TRANQUILIZADOR Hipóxia fetal intraparto Privação de oxigênio persistente e progressiva cuja gravidade, se não revertida, leva ao esgotamento dos mecanismos compensatórios fetais, resultando em morte celular neuronal HIPOXEMIA (CIRCULAÇÃO) HIPÓXIA (TECIDOS) ACIDOSE METABÓLICA ( H+ intra e extracelular)

5 Sofrimento fetal intraparto Estado fetal não tranquilizador seguido da descrição da causa Exemplo: Estado fetal não tranquilizador por bradicardia fetal Termo SFA é inespecífico para indica hipóxia fetal Comum nascimento de RN com bom APGAR em cesarianas por SFA SFA pode gerar interpretação equivocada

6 Hipóxia intraparto ph < 7,00 no sangue da artéria umbilical APGAR 3 no 5º minuto Encefalopatia neonatal moderada a grave Disfunção orgânica Pulmonar, renal ou cardiovascular ACOG, 1991

7 Encefalopatia neonatal Síndrome neurológica de aparecimento nas primeiras 48 horas de vida RN com IG 35 semanas Hipotonia Dificuldade de sucção Convulsões Alteração no nível de consciência Encefalopatia neonatal + Acidose metabólica ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA 10 a 15% dos casos de encefalopatia neonatal hipóxia fetal intraparto (Osanan GC, Reis ZN, Ayres de Campos D, 2016)

8 Paralisia cerebral Condição neurológica persistente e não progressiva Déficit motor Disfunções sensoriais Epilepsia Déficit cognitivo Pode ter origem no período anteparto, intraparto ou neonatal 10 a 20% dos casos de paralisia cerebral hipóxia fetal intraparto 13% dos fetos com encefalopatia neonatal irão desenvolver paralisia cerebral (Osanan GC, Reis ZN, Ayres de Campos D, 2016)

9 Critérios para definição de paralisia cerebral secundária a hipóxia fetal intraparto (ACOG, 2006) Critérios essenciais Evidência de acidose metabólica em sangue arterial de cordão umbilical ph < 7 e BE 12 mmol/l Encefalopatia moderada a grave de início precoce em RN 34 sem Paralisia cerebral do tipo espástica quadriplégica ou discinética Exclusão de outras etiologias Critérios sugestivos mas não específicos Evento hipóxico-isquêmico sentinela no parto/ imediatamente antes Bradicardia fetal súbita e sustentada Ausência de variabilidade fetal persistente presença de DIP II/ DIP variável APGAR de 5º minuto 3 Envolvimento sistêmico nas primeiras 72h pós parto Estudo de imagem evidência de anormalidade cerebral agudo não focal

10 Eventos sentinelas intraparto relacionados à hipóxia fetal Prolapso de cordão umbilical Acidentes funiculares graves Distócia de ombro Hemorragia anteparto Rotura uterina Embolia amniótica Parada cardiorrespiratória da gestante Causas de paralisia cerebral não relacionadas à hipóxia intraparto Prematuridade CIUR Malformação fetal Coagulopatias maternas Distúrbios de coagulação fetal Trauma Infecções congênitas Distúrbios genéticos (ex; erros inatos do metabolismo) Gestações múltiplas Hemorragia anteparto Apresentação pélvica Anomalias cromossômicas ou congênitas Grande maioria dos casos de paralisia cerebral não estão associadas a hipóxia fetal intraparto, mas sim a condições prévias ao nascimento (Osanan GC, Reis ZN, Ayres de Campos D, 2016)

11 DIAGNÓSTICO PRECOCE Atuação em momento oportuno Minimiza consequências da hipóxia intrauterina

12 PRINCIPAIS MECANISMOS DE HIPÓXIA FETAL INTRAPARTO Compartimento materno Atividade uterina excessiva Hipoxemia materna Hipotensão materna Compartimento placentário Insuficiência placentária crônica Eventos placentários agudos Compartimento fetal Esgotamento das reservas energéticas fetais Fluxo sanguíneo umbilical insuficiente Limitação fetal de transporte/distribuição O2

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14 ETIOPATOGENIA DO SFA aporte O 2 PCO 2 Bicarbonato Lactato Acidose respiratória Acidose metabólica ph

15 ETIOLOGIA O 2 Aporte materno deficiente Perfusão placentária inadequada Demanda fetal Contração uterina anormal

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17 FISIOPATOLOGIA FCF Estímulo quimiorreceptores PO 2 fetal Fluxo uterino Contração (Manning FA, 2000)

18 PO 2 no sangue fetal Quimiorrecetores do arco aórtico Vasoconstrição Bradicardia fetal PA Barorreceptores Estímulo vagal

19 FISIOPATOLOGIA Fluxo sanguíneo PO 2 Órgãos não essenciais Órgãos essenciais Metabolismo anaeróbico Lesão miocárdica Lesão SNC Ác lático CO 2 Acidose

20 TIPOS DE MONITORIZAÇÃO INTRA-PARTO AUSCULTA INTERMITENTE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA MONITORIAÇÃO INVASIVA

21 MECÔNIO Sina de alerta Monitorizar com CTG Síndrome de aspiração meconial complicação grave, que pode não depender da intervenção Acomete principalmente fetos acidóticos expostos a hipóxia aguda

22 AUSCULTA INTERMITENTE Ausculta antes, durante e após a contração Avaliar presença de desacelerações, bradicardia

23 AUSCULTA FETAL INTERMITENTE FIGO MS-BR Duração 60 segundos Por 3 contrações se anormalidades na FCF (Monitorizar com CTG) 60 segundos Monitorizar com CTG se anormalidades na FCF (a) Momento Durante contração e por pelo menos 30 após seu término Imediatamente após uma contração por pelo menos 60 Periodicidade Período de dilatação Período expulsivo A cada 15 min A cada 5 min A cada 30 min A cada 5 min (a) O MS-BR não especifica como proceder quando a ausculta fetal encontra-se anormal e não há CTG (b) Deve-se registrar no prontuário ou partograma: a linha de base da FCF e a presença ou ausência das acelerações e desacelerações. (Osanan GC, Reis ZN, Ayres de Campos D, 2016) (WHO/RHR/18.04; available at

24 Condições mínimas para monitorização clínica em locais com disponibilidade de CTG (FIGO 2015) CONDIÇÕES ANTEPARTO Ausência de morbidade materna importante Ausência de diabetes ou distúrbios hipertensivos Ausência de sangramentos obstétricos Crescimento fetal adequado Líquido amniótico normal Doppler fetal normal CTG anteparto normal Ausência de cicatriz uterina prévia Movimentos fetais normais Bolsa rota < 24 horas Gestação de termo e cefálica CONDIÇÕES INTRAPARTO Ausência de excesso de contrações Ausência de indução/aceleração Ausência de analgesia epidural Ausência de sangramento vaginal Ausência de líquido meconial Ausência de febre intraparto Trabalho de parto < 12 h Período expulsivo < 1 hora FCF normal (FIGO Consensus Guidelines on Intrapartum Fetal Monitoring, 2015)

25 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO Registo simultâneo BCF e MF Sensibilidade Especificidade Aumenta a taxa de cesariana e parto vaginal operatório quando comparada à monitorização intermitente Diminui risco de convulsão neonatal Não altera risco de paralisia cerebral ou mortalidade perinatal (The Cochrane Library. Published Online: 3 FEB 2017) (WHO/RHR/18.04; available at

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27 INDICAÇÕES PARA CTG INTRAPARTO BCF < 110 ou > 160 bpm Presença de desacelerações Detecção de qualquer fator de risco intraparto Maternos Cesariana prévia PE Gravidez prolongada Rotura membranas > 12 horas Indução do parto Diabetes Hemorragia anteparto Fetais Prematuridade Oligohidrâmnio Doppler alterado Gestação múltipla Mecônio Uso de ocitócico Analgesia

28 Linha de base 110 a 160 bpm Variabilidade > 5 bpm Acelerações transitórias 2 acelerações na FCF > 15 bpm Sustentada por 15 Em 20 minutos de observação Desacelerações Ausentes (Cochrane, 2015)

29 INTERPRETAÇÃO - ACOG, 2009 CATEGORIA TIPO DE TRAÇADO RISCO DE ACIDOSE METABÓLICA 1 Normal BAIXO ANÁLISE Linha de base: bpm Variabilidade ondulatória: 6-25 bpm Desaceleração: ausência de DIP II / DIP variável Aceleração transitória: ausente ou presente 2 Indeterminado INDEFINIDO Traçados não classificados como categoria I / III 3 Anormal ALTO Variabilidade lisa Bradicardia DIP II e/ ou DIP variável recorrentes Padrão sinusoidal CONDUTA Vigilância habitual Prosseguir propedêutica Estreitar vigilância Condutas imediatas Avaliar ultimar parto CATEGORIA II e III TRAÇADOS NÃO TRANQUILIZADORES CATEGORIA III INDICATIVOS DE HIPÓXIA

30 Linha de Base Normal Suspeito Patológico 110 a 160 bpm < 100 bpm Variabilidade Desacelerações 5 a 25 bpm Não repetitivas** (< 50%) Ausência de pelo menos uma das características de normalidade, mas sem critérios patológicos Variabilidade reduzida durante > 50 min, Variabilidade aumentada durante >30 min Padrão sinusoidal durante > 30 min Desacelerações repetitivas** (tardias ou prolongadas) por > 30 min, ou por > 20 min se variabilidade reduzida. Desaceleração prolongada > 5 min Interpretação Feto, sem hipóxia\acidose Feto com baixa probabilidade de hipóxia/acidose Feto com alta probabilidade de hipóxia\acidose Conduta clínica Manter a monitorização Identificar e corrigir causas reversíveis de hipóxia (se existirem) estreitar vigilância, ou métodos adjuvantes* Identificar rapidamente e corrigir causas reversíveis (se existirem), ou método adjuvantes*. Se causa irreversível, não houver métodos adjuvantes, ou falha a correção das causas reversíveis - parto imediato (Osanan GC, Reis ZN, Ayres de Campos D, 2016)

31 Normal Suspeito Patológico

32 ELETROCARDIOGRAMA FETAL Método recente Complementar a CTG Utilizado para confirmar hipóxia nos casos duvidosos Em estudo

33 Depressão miocárdica Liberação de K+ Aumento de ST Depressão da amplitude de T

34 MICROANÁLISE DE SANGUE FETAL Determina ph ou lactato a partir de punção do couro cabeludo Complementar a CTG não tranquilizadora Estado gasométrico fetal ph Lactato (mmol/l) Conduta Obstétrica Normal > 7.25 < 4,2 Mantida CTG Pré-acidemia / Pré-lactemia Repetir exame em 30 minutos. Acidemia/Lactemia < 7.20 > 4.8 Repetir imediatamente exame. Se persistir alteração: parto imediato

35 CONDUTA NO ESTADO FETAL NÃO TRANQUILIZADOR Causa Idade gestacional Melhora fetal com medidas de ressuscitação uterina Fase do trabalho de parto Diagnóstico e pronta correção do fator desencadeante não são, necessariamente, capazes de reverter ou reduzir o quadro de hipóxia fetal Equipe médica e assistencial sempre preparada para parto de emergência

36 MEDIDAS DE RESSUSCITAÇÃO INTRAUTERINA MELHORAR OXIGENAÇÃO FETAL REDUÇÃO DA ATIVIDADE UTERINA ALIVIAR COMPRESSÃO UMBILICAL CORRIGIR HIPOTENSÃO MATERNA

37 MELHORAR OXIGENAÇÃO FETAL Posicionamento materno lateral Suspender ocitócico ou misoprostol Infusão rápida (EV) de Ringer lactato 500 a ml Se não houver contraindicação Modificação dos puxos maternos no período expulsivo O 2 em máscara a 10 L/min se as medidas anteriores não forem eficazes Suspender O 2 assim que o padrão fetal melhorar

38 Máscara facial Catéter nasal

39 REDUÇÃO DA ATIVIDADE UTERINA Posicionamento materno lateral Suspender ocitócico ou misoprostol Infusão rápida (EV) de Ringer lactato 500 a 1.000ml Se não houver contraindicação Terbutalina (SC) 0,25 mg Se asintervenções anteriores não forem suficientes

40 ALIVIAR COMPRESSÃO UMBILICAL Reposicionamento materno de acordo com a resposta fetal Modificação dos puxos maternos no período expulsivo Elevação polo cefálico nos casos de prolapso de cordão umbilical Até extração fetal em cesariana de emergência

41 CORRIGIR HIPOTENSÃO MATERNA Reposicionamento materno lateral Infusão rápida (EV) de Ringer lactato ml Se não houver contraindicação Considerar administração de efedrina 5mg a 10mg (EV) Se as medidas acima não forem suficientes

42 CESARIANA DE EMERGÊNCIA Preconizado no máximo, 30 min após o diagnóstico de SFA Em algumas situações não é possível aguardar 30 min Suspeita de SFA Comunicar enfermagem, anestesista e pediatra Diagnóstico de SFA Extração fetal rápida Colher sangue de cordão para análise de ph fetal

43 Gasometria de sangue de cordão umbilical Única forma de diagnosticar hipóxia / acidose intraparto Importante obter amostra da artéria e veia umbilical 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

44 Cuidados na gasometria do sangue de cordão umbilical Não é necessário clampar o cordão umbilical antes da coleta Coletar imediatamente após o nascimento em seringas heparinizadas separadas: 1 ml de sangue da artéria umbilical 1 ml de sangue da veia umbilical Realizar gasometria em menos de 30 minutos após a coleta Avaliar adequação da coleta comparando as 2 amostras: ph arterial é sempre inferior ao venoso Diferença de ph < 0,02 e de pco 2 < 5 mmhg = mesmo vaso ou sangue misturado da artéria e veia PH < 7,00 acidose metabólica (Osanan GC, Reis ZN, Ayres de Campos D, 2016)

45 CADA VIDA CONTA Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização: