Curso de Vitalidade Fetal Cardiotocografia
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- Francisca Arantes Casqueira
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1 Curso de Vitalidade Fetal Cardiotocografia Prof. Márcia Pereira Bueno Prof. Adjunto da Faculdade de Medicina da PUC - Campinas Coordenadora Módulo Educação a Distância G.O. Disciplina Reprodução Humana DGO PUC - Campinas
2 Curso de Vitalidade Fetal Cardiotocografia Professores Colaboradores Carlos Tadayuki Oshikata Diana Beatriz Filip Raskin Douglas Bernal Tiago Octávio de Oliveira Santos Filho DGO PUC - Campinas
3 Curso de Vitalidade Fetal Cardiotocografia Fetal Roteiro do Estudo 1. Conceito de Sofrimento Fetal 2. Aspectos Médicos Legais da Vitalidade Fetal 3. Indicações e técnicas de cardiotocografia 4. Cardiotocografia normal e anormal 5. Indice Cardiotocométrico 6. Tipos de Desacelerações DGO PUC - Campinas
4 Sofrimento Fetal Conceito Condição fetal acompanhada de alteração do ph fetal (< 7,20), com acidose, podendo resultar dano ou mesmo óbito do produto conceptual. DGO PUC - Campinas
5 Sofrimento Fetal: Tipos Agudo Risco imediato de morte fetal Crônico Restrição de crescimento Morte fetal
6 Vitalidade Fetal Aspectos Médico Legais Cremesp: 12 mil denúncias (1996/2002) Tocoginecologia: 12% total (1º) Obstetrícia: 86% casos Processos disciplinares: 30% Motivação: assistência ao parto CREMESP, 2002
7 Vitalidade Fetal Aspectos Médico Legais According to Centers for Disease Control and Prevention (CDC): 6.28 million US pregnancies: result in approx. 4 million live births, 1.3 million induced abortions and 1 million fetal loss (i.e., miscarriages or stillbirths) Unlock preventable problems of adverse fetal morbidity, mortality Doswell JT and Hill E., may 2006
8 Vitalidade Fetal Aspectos Médico Legais A encefalopatia hipóxia isquêmica (EHI) causa significante de mortalidade morbidade fetal e neonatal A EHI acontece em 2 4 / 1000 nascidos vivos EHI possue mortalidade de 50% Unlock preventable problems of adverse fetal morbidity, mortality Doswell JT and Hill E., may 2006
9 Vitalidade Fetal Aspectos Médico Legais mental retardation, epilepsy, and cerebral palsy. Specifically, 12% to 23% of cerebral palsy can be related to intrapartum events up to 80% of infants who survive severe HIE are known to develop serious health complications and 10-20% of these infants develop moderately serious disabilities Unlock preventable problems of adverse fetal morbidity, mortality Doswell JT and Hill E., may 2006
10 Vitalidade Fetal Métodos Clínicos Bioquímicos Biofísicos DGO PUC Campinas, 2007
11 Métodos Biofísicos Ausculta Intermitente Cardiotocografia Perfil Biofísico Fetal Dopplerfluxometria Oximetria Fetal ECG Fetal ph Fetal DGO PUC Campinas, 2007
12 Ausculta Fetal Métodos de Avaliação Intraparto FREQÜÊNCIA CARDÍACA - Clínica: Ausculta Intermitente - Eletrônica: Cardiotocográfica - Eletrônica: Eletrocardiográfica SANGUE CAPILAR - ph e gasometria OXIMETRIA DE PULSO (SO 2 ) Assistência ao Trabalho de Parto
13 Cardiotocografia Características Alta Taxa de Resultados Falsos Positivos (99,8%) Especificidade Baixa Valor Preditivo Negativo Alto Alta Sensibilidade Zugaib, M. et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
14 Cardiotocografia Vantagens Registro Contínuo dos batimentos cardíacos fetais Registro Contínuo das contrações Útil: Auditorias Médicas, Processos Éticos Judiciais Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 1, Oxford: Update Software.
15 Quais as indicações para realizar o exame? Indicações Maternas Hipertensão arterial Diabetes mellitus Cardiopatia Anemia grave Hemoglobinopatia Hipertireoidismo Colagenose com vasculopatia Nefropatia Pneumopatia Assistência ao Parto ACOG, 1995 ; ALSO, 2000
16 Quais as indicações para realizar o exame? Indicações Fetais Gravidez múltipla Crescimento intra-uterino restrito CTG anteparto anormal Trabalho de parto prematuro Gravidez prolongada Apresentação pélvica Aloimunização Rh Gravidez prolongada Natimorto prévio Redução dos movimentos fetais Assistência ao Parto ACOG, 1995 ; ALSO, 2000
17 Quais as indicações para realizar o exame? Indicações Gestacionais CTG intranquilizadora à admissão FCF intranquilizadora à AI Distocia funcional Uso de prostaglandina ou ocitocina Mecônio Sangramento transvaginal anormal Trabalho de parto prolongado: parada da dilatação ou da descida Assistência ao Parto ACOG, 1995 ; ALSO, 2000
18 Ausculta Fetal Cardiotocografia Intraparto Rotineira Intercorrências Desconforto Produz ansiedade Incômodo ruído dos BCF Reduz a mobilidade da mulher Disponibilidade Aumenta os custos Avaliação subjetiva Aumenta os riscos médico-legais Reduz o contato com o acompanhante Reduz o contato com o profissional médico Assistência ao Parto ACOG, 1995 ; ALSO, 2000
19 Condições técnicas mínimas para execução? 1. Requisitos mínimos prévios para o exame 1. Dieta: entre 30 a 60 min. da refeição 2. Evitar o uso de cigarro antes de 2 hs 3. Decúbito: Posição semi sentada ou DLE 4. Evitar DDH pela hipotensão supina 5. Indicar a idade gestacional 6. Motivação para realização 7. Anotar o uso de medicações 8. Aguardar 10 minutos de repouso 9. Utilizar índice cardiotocométrico para laudo 10. Padronização do tempo do exame e do EVA Cardiotocografia ACOG, 1995 ; ALSO, 2000
20 Quando deve ser realizado? Critérios de Utilização Ante Parto: somente em gestações de alto risco Baixo risco Diminuição movimentação fetal Pós datismo Amniorexis Prematura Prematuridade Idade Gestacional: a partir da 28ª semanas Periodicidade: até 34 semanas semanal Após 34ª semana 3 / 3 dias Individualização Assistência ao Parto ACOG, 1995 ; ALSO, 2000
21 Cardiotocografia: Treinamento Pessoal Treinamento Fácil Pode ser executada por pessoal não médico Laudo Padronizado Diagnóstico Visual Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 1, Oxford: Update Software.
22 Padronização: Nomenclatura Banda Cardiográfica BPM Banda Intermediária Banda Actotocográfica ou Cinetocográfica mmhg DGO PUC Campinas, 2007
23 Banda Actotocográfica NIH. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385. Ausculta Fetal Zênite Contração Uterina Movimentos Corpóreos Fetais Tono (Pressão Basal) Nomenclatura Cardiotocografia Adaptado: Cossi P; Tiago, DB
24 Banda Actotocográfica Banda Cardiográfica NIH. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385. Ausculta Fetal Linha de Base Desaceleração Aceleração Transitória Nível 10 Variabilidade 6-25 Duração ( t) 15bpm / t 15 Freqüência Cardíaca Fetal Amplitude de Queda Zênite Intensidade Real (Verdadeira) Contração Uterina Decalagem Nadir Movimentos Corpóreos Fetais Duração Tono (Pressão Basal) Nomenclatura Cardiotocografia Adaptado: Cossi P; Tiago, DB
25 Banda Actotocográfica Banda Cardiográfica NIH. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385. Ausculta Fetal Desaceleração Freqüência Cardíaca Fetal - Precoce - Tardia - Variável - Prolongada Amplitude de Queda Variável: Abrupto / Nadir < 100 bpm Zênite Decalagem Nadir Duração Tono (Pressão Basal) Nomenclatura Cardiotocografia Adaptado: Cossi P; Tiago, DB
26 Contrações Uterinas: Nomenclatura Freqüência: n o / 10 min Intervalo entre duas contrações (min) Coordenação (Ritmo) Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 1, Oxford: Update Software.
27 Nomenclatura: Velocidade do Traçado 1 cm / min Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 1, Oxford: Update Software.
28 Nomenclatura: Freqüência Contrações 10 cm Polissistolia Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 1, Oxford: Update Software.
29 Nomenclatura: Padronização Parâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal 1. Linha de Base Taquicardia Bradicardia 2. Variabilidade Ausente Mínima Moderada Acentuada ou Saltatória Sinusoidal 3. Desacelerações Não Periódicas Periódicas Prolongadas NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
30 Nomenclatura: Padronização Parâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal 1. Linha de Base: Duração: mínima 2 minutos Intervalo: entre b.p.m. NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
31 Nomenclatura: Padronização Parâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal 1. Linha de Base: Taquicardia Causas: Hipertermia: 10 bpm / ºC Infecção ovular Drogas: betamiméticos, atropina, etc Movimentação Fetal Excessiva Stress Materno Taquiarritmias Fetais Sofrimento fetal Leves: bpm Graves: > 180 bpm NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
32 Nomenclatura: Padronização 1. Linha de Base: Parâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal Taquicardia Fetal com variabilidade 5 e 10 bpm NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
33 Nomenclatura: Padronização Parâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal 1. Linha de Base: Bradicardia Causas: Pós datismo Hipotensão arterial Drogas: betabloqueadores, ansiolíticos Taquissistolia ou polisistolia Arritmias Fetais (BAV Colagenoses) Sofrimento fetal Leves: bpm Graves: < 100 bpm NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
34 Nomenclatura: Padronização Parâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal 1. Linha de Base: Bradicardia: linha de base 60 bpm Bloqueio AV EVA reativo NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
35 Nomenclatura: Padronização Parâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal 2. Variabilidade: Papel do sistema nervoso autônomo Simpático Elevação da FCF Macroscilação, Variabilidade de Longa Duração Parassimpático Diminuição da FCF Microscilação, Variabilidade de Curta Duração NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
36 2. Variabilidade: Nomenclatura: Padronização Parâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal Sistema Parassimpático Quimioreceptores Barroreceptores Sistema Simpático NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
37 Nomenclatura: Padronização Parâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal 2. Variabilidade: Reduzida Causas: Hipoxia / Acidose Sono fetal Prematuridade Malformações fetais (SNC) Drogas: Depressoras do SNC, Corticóide Anticolinérgicos e Vagolíticas NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
38 2. Variabilidade: Nomenclatura: Padronização Parâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
39 2. Variabilidade: Nomenclatura: Padronização Parâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
40 Nomenclatura: Padronização Parâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal 2. Variabilidade: Padrão Sinusoidal: Doença Hemolítica Rh NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
41 Nomenclatura: Estímulo Vibro Acústico Características: Indicações: NST Hiporeativos ou inativos Técnica: Freqüência 500 a ciclos/min. Interpretação: Reativo > 20 bpm c/ 3 min. Hiporreativo: < 20 bpm e < 3 min. Não reativo: sem resposta cardíaca Tipo de Resposta: Bifásica: AT presentes Monofásicas: ausência de ATs NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
42 Nomenclatura: Estímulo Vibro Acústico Características: Normal: Padrão Bifásico Anormal: Hipóxia Prematuridade Drogas: betabloaueadores Mal formações fetais Estímulo Inadequado Obesidade materna Local incorreto, polidrâmnio NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
43 Nomenclatura: Estímulo Vibro Acústico NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
44 Nomenclatura: Estímulo Vibro Acústico NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
45 Nomenclatura: Cardiotocografia com Sobrecarga Características: Teste Negativo: Sem desacelerações Teste Positivo: DIP II em mais de 30% Teste Inconclusivo: DIP II em menos de 30% Teste Insatisfatório: Sem contrações Teste Reativo: Presença de Ats Teste não Reativo: Sem ATs NICHD Am J Obstet Gynecol, 177:n , 1997 Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001
46 Nomenclatura: Acelerações Transitórias Definição Subidas Abruptas: IG > 32 sem: > 15 BPM / > 15 s IG < 32 sem: > 10 BPM / > 10 s Associadas os movimentos corpóreos fetais Presença = Boa vitalidade fetal Ausência Freqüentemente falso-positivo Prolonge o registro ou Estimule o feto NIHCHD -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
47 Nomenclatura: Acelerações Transitórias Acelerações: Acelerações Transitórias de boa amplitude NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
48 Nomenclatura: Desacelerações Classificação Desacelerações Periódicas: Desaceleração Precoce ou DIP I Desaceleração Tardia ou DIP II Desaceleração Variável ou DIP III Desacelerações não Periódicas: Espicas ou DIP O Desacelerações Prolongadas NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
49 Nomenclatura: Desacelerações Desacelerações Periódicas: Desaceleração Precoce ou DIP I Causas: compressão polo cefálico Ante parto: Oligoâmnio Desaceleração Tardia ou DIP II Causas: Hipoxêmia Desaceleração Variável ou DIP III Causas: Oligoâmnio NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
50 Nomenclatura: Desacelerações Classificação Desacelerações Periódicas: Caldeyro-Barcia Hon Associação Clínica DIP I Precoce Compressão Cefálica DIP II Tardia Insuficiência Úteroplacentária DIP III Variável Compressão Funicular NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
51 Nomenclatura: Desacelerações Classificação Desacelerações Periódicas: NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
52 Desacelerações Precoces: Fisiopatologia NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
53 Desaceleração DIP I Correlação com a contração Caldeyro-Barcia DURAÇÃO Hon Associação Clínica Dip I AMPLITUDE DE QUEDA Dip II Dip umbilical 1 min Nomenclatura: Desacelerações NADIR Desaceleração precoce Desaceleração tardia Desaceleração variável CUT AT Compressão cefálica Insuficiência uteroplacentária Compressão MCF funicular FCF APÓS NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
54 Nomenclatura: Desacelerações Desacelerações Periódicas: Desacelerações Precoces NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
55 Nomenclatura: Desacelerações Desacelerações Periódicas: Desacelerações Precoces NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
56 Nomenclatura: Desacelerações Desacelerações Tardias:Fisiopatologia NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
57 Banda Actotocográfica Banda Cardiográfica Nomenclatura: Desacelerações Linha. de Base Desaceleração Aceleração Transitória Nível 10 Variabilidade 6-25 Duração ( t) 15bpm / t 15 Freqüência Cardíaca Fetal Amplitude de Queda Zênite Intensidade Real (Verdadeira) Contração Uterina Decalagem Nadir Movimentos Corpóreos Fetais Duração Tono (Pressão Basal) NICH. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
58 Nomenclatura: Desacelerações Desacelerações Periódicas: Desacelerações Tardias NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
59 Nomenclatura: Desacelerações Desacelerações Periódicas: Desacelerações Tardias NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
60 Nomenclatura: Desacelerações Desacelerações: DIP III Características: LEVES - queda < 15 BPM MODERADAS - 15 BPM - 45 BPM ACENTUADAS - > 45 BPM Com decalagem longa Redução da Variabilidade: GRAVE Kubli & Hon. Am J Obstet Gynecol 1969; 104:1190
61 Nomenclatura: Desacelerações Desacelerações: DIP III Características: Queda abrupta* e retorno à LB da FCF *Início - Nadir < 30 s Amplitude de Queda > 15 BPM Duração > 15 s - < 2 min Decalagem Variável Kubli & Hon. Am J Obstet Gynecol 1969; 104:1190
62 Nomenclatura: Desacelerações Classificação: DIP III LEVES nadir > 80 BPM MODERADAS nadir < 70 BPM + duração até 60 s ou nadir > 70 BPM + duração > 60 s ACENTUADAS ou GRAVES nadir < 70 BPM + duração > 60 s Kubli & Hon. Am J Obstet Gynecol 1969; 104:1190
63 Nomenclatura: Desacelerações Variáveis Fisiológicas Desfavoráveis Recuperação lenta Variabilidade ausente durante a desaceleração Perda da aceleração inicial Critérios adicionais de Fisher, 1990
64 Nomenclatura: Desacelerações Variáveis Fisiológicas Desfavoráveis Continuação da aceleração compensadora (overshoot) Não recuperação da freqüência basal original Desaceleração geminada Critérios adicionais de Fisher, 1990
65 Perda da aceleração inicial AO AO Overshoot DV Fisiológica Desaceleração geminada W
66 Nomenclatura: Desacelerações Variáveis Critérios adicionais de Fisher, 1990
67 Nomenclatura: Desacelerações Variáveis Jorge Kuhn, 1998
68 Nomenclatura: Desacelerações Desacelerações não Periódicas: Espicas ou DIP O Causas: sem significado clínico quedas rápidas sem amplitude Desacelerações Prolongadas Causas: Hipotensão arterial Hipertonia uterina NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
69 Nomenclatura: Desacelerações Desacelerações não Periódicas: Desacelerações Prolongadas Queda e retorno à LB da FCF Amplitude: de Queda > 15 BPM Duração: > 2 min - < 10 min Duração > 10 min.: mudança do nível basal da FCF NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385
70 Nomenclatura: Desacelerações Prolongados Jorge Kuhn, 1998
71 Nomenclatura: Desacelerações Prolongados Jorge Kuhn, 1998
72 Nomenclatura: Espicas Jorge Kuhn, 1998
73 Índice Cardiotocométrico Parâmetro Normal Pontuação Linha de Base 110 a 160 bpm 1 Variabilidade 10 a 25 bpm 1 AT 1 2 Desacelerações Nenhuma 1 Zugaib & Behle, 1981
74 Índice Cardiotocométrico Parâmetro Pontuação Ativo Normal 4 5 Hipoativo Anormal 2 3 Inativo Anormal 1 Zugaib & Behle, 1981
75 Obrigado!
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