ASSISTENCIA À GESTANTE

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1 ASSISTENCIA À GESTANTE REDE CEGONHA A rede cegonha é uma estratégia do Ministério da Saúde que visa implementar uma rede de cuidados para assegurar às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e a atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como assegurar às crianças o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis. Esta estratégia tem a finalidade de estruturar e organizar a atenção à saúde materno-infantil no País e será implantada, gradativamente, em todo o território nacional, iniciando sua implantação respeitando o critério epidemiológico, taxa de mortalidade infantil e razão mortalidade materna e densidade populacional. Atenção à saúde das crianças de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade; Acesso às ações de planejamento reprodutivo. OBJETIVOS Promover a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança; Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; Reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal. COMPONENTES: DIRETRIZES Acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal; Vinculação da gestante à unidade de referência para o parto, e ao transporte seguro; Boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento;

2 DIRETRIZES DA ASSISTÊNCIA HUMINIZADA (LEI ) Permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, que será indicado pela parturiente; O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção de quem acompanha o pré-natal são condições básicas para que o saber em saúde seja colocado à disposição da mulher e da sua família atores principais da gestação e do parto; A Política Nacional de Humanização (PNH) define por humanização um certo modo de fazer inclusão traduzido pelo seu método: o método da tríplice inclusão. Ou seja, a humanização se efetiva pela inclusão nos espaços de atenção, gestão e formação em saúde; HUMANIZAÇÃO Fomento da autonomia e protagonismo desses sujeitos; A valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde usuários(as), trabalhadores(as) e gestores(as); A co-responsabilidade entre eles; o estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão; Identificação das necessidades sociais de saúde; mudança nos modelos de atenção e gestão; Compromisso com a ambiência, melhoria das condições de trabalho e de atendimento; Rede de cuidados que visa assegurar à mulher e à criança, o direito à atenção humanizada durante o pré-natal, parto/nascimento, puerpério e atenção infantil em todos os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS); Vinculação de unidades que prestam atenção prénatal às maternidades/ hospitais, conforme definição do gestor local;

3 Garantia dos recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido e atenção puerperal, com estabelecimento de critérios mínimos para o funcionamento das maternidades e unidades de saúde; Captação precoce de gestantes na comunidade; Garantia de atendimento a todas as gestantes que procurem os serviços de saúde; Garantia da realização dos exames complementares necessários; Garantia de atendimento a todas as parturientes e recém-nascidos que procurem os serviços de saúde e garantia de internamento, sempre que necessário; Garantia de acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no pós-parto; Incentivo ao parto normal e à redução da cesárea desnecessária; Vinculação à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal, de modo a garantir a internação da parturiente e do recém-nascido nos casos de demanda excedente; Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado, mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessário (SAMU); Garantia de atendimento das intercorrências obstétricas e neonatais; Atenção à mulher no puerpério e ao recém-nascido. Ministério da Saúde lançou a (PNH) incentivando a utilização de programas de acolhimento com classificação de risco nos setores de emergência. Esse tipo de programa auxilia na qualificação do trabalho realizado nas emergências obstétricas, proporcionando redução no tempo de espera das pacientes, organizando o fluxo de atendimento e facilitando uma atuação rápida de equipe nos casos mais urgentes. ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO AVALIAÇÃO INICIAL DA PARTURIENTE Os cuidados iniciais dispensados à parturiente envolvem a anamnese dirigida à verificação da existência de doença prévia ou diagnosticada durante o pré-natal, o exame físico inicial e a avaliação da vitalidade fetal. A paciente deverá ser abordada quanto à possibilidade de colonização pelo estreptococo do grupo B, instituindo-se a profilaxia necessária em casos positivos ou com risco potencial Exame físico inicial O exame físico inicial envolve exame físico geral materno, com verificação da pressão arterial, da frequência cardíaca, da temperatura e do peso; exame físico especial; e exame obstétrico, no qual se avaliam o padrão das contrações uterinas, a palpação obstétrica, o exame vaginal e a vitalidade fetal. O exame obstétrico tem como objetivo principal avaliar os três parâmetros que interferem na evolução do trabalho de parto: o feto, o canal de parto (incluindo a avaliação da bacia obstétrica) e a dinâmica uterina. Avaliação vaginal Avaliação da integridade das membranas amnióticas e observar as características do líquido aminiótico Sangramento vaginal: verificar a presença e a quantidade de sangramento. Colo uterino: deverá ser quantificada a dilatação cervical (0 a 10 cm) e, ainda, deve-se estudar o esvaecimento cervical, o tipo de apresentação (região fetal que ocupa a área do estreito superior e nele irá se insinuar), a variedade de posição (relação entre o ponto de referência materno e o ponto de referência fetal) e a altura em relação aos planos de De Lee Pelve materna: realizar a pelvimetria Cardiotocografia na admissão não é indicada Exames laboratoriais

4 Tipo sanguíneo ABO/fator Rh Teste rápido para (HIV Preparo do paciente: Enema e tricotomia não são preconizados ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO Postura da parturiente: deve-se incentivar a paciente a andar e sentar em cadeiras confortáveis e não há indicação na redução da duração do trabalho de parto, a deambulação deve respeitar, as características e a disposição individual de cada gestante. No trabalho de parto, a posição em decúbito lateral associa-se a um melhor padrão de contrações uterinas, que se tornam menos frequentes e mais intensas. Analgesia: A analgesia durante o trabalho de parto deve respeitar o limiar da dor, que é individual. Assim, ela deve ter por objetivo proporcionar conforto à parturiente. Controle materno: Os sinais vitais como pulso, pressão arterial e temperatura são rotineiramente avaliados a cada 4 horas para gestantes de baixo risco. Em casos de crise hipertensiva/ diabetes, deve-se avaliar estes sinais com menor intervalo de tempo e fazer o controle glicêmico; Alimentação e flúidos venosos: Não há consenso na literatura referente à ingestão de alimentos e líquidos durante o trabalho de parto. O Jejum justifica-se pelo risco de vômitos e pneumonite aspirativa. É Recomendado adotar a pausa alimentar durante o trabalho de parto, garantindo por meio de fluidos intravenosos que a paciente receba aporte calórico adequado oferecida a possibilidade de ingestão de alimentos que produzam poucos resíduos, como líquidos adocicados, gelatinas e sorvetes de frutas; A manutenção rotineira de acesso venoso deverão ocorrer apenas quando se fizerem necessárias, como em casos em que estão sendo administrados antibióticos, nas induções de trabalho de parto, em trabalhos de parto prolongados e quando se utiliza analgesia e medicamentos indutores do trabalho de parto. Assistência obstétrica: O acompanhamento do trabalho de parto envolve, além de constante avaliação clínica da parturiente, individualizada segundo a presença ou não de doenças maternas, especial atenção às contrações uterinas, à dilatação do colo do útero, à descida da apresentação fetal, à condição das membranas ovulares e à monitorização da frequência cardíaca fetal, da altura da apresentação e do uso de ocitócitos. Todos os dados da avaliação devem ser registrados no partograma da instituição. Contrações uterinas: Podem ser avaliadas pela palpação abdominal, por tocodinamômetro externo ou pela introdução de catete intra-aminiótico de pressão intrauterina. A avaliação da dinâmica uterina deve levar em consideração a frequência e duração das contrações uterinas Toque vaginal: Informações sobre dilatação do colo do útero, condição das membranas ovulares, tipo de apresentação, na variedade de posição e descida da apresentação fetal. Deve-se realizar a quantidade mínima necessária para se obter as informações sobre a evolução do trabalho de parto, sem que aumente o risco de infeção intra-amniótica Descida da apresentação: Em geral acompanha a dilatação cervical Condição das membranas ovulares: A verificação de que as membranas ovulares estão rotas conduzirá o obstetra a tomar medidas e cuidados necessários para evitar ou diagnosticar a presença de infecção ovular. Amniotomia: pode reduzir 1 a 2 horas do trabalho de parto ativo, bem como a utilização da ocitocina,

5 porém isso ainda é discutível usado mais comumente em partos com distócia. Amniotomia deve ser retardada em casos de partos prematuros, oligâmnio e apresentações pélvicas. Deve-se proceder à amniotomia no final da contração uterina, na parte superior da bolsa das águas (equiva lente à posição de 12 horas do relógio); realizar o esvaziamento gradual da cavidade uterina e proceder à monitorização fetal com o objetivo de identificar sinais de compressões funiculares (desaceleração umbilical intraparto).caso a paciente apresente sorologias positivas para hepatite B ou C ou ainda para o HIV, não deve ser realizada a amniotomia com o intuito de minimizar o risco da transmissão vertical Prolapso de cordão: Mais frequente em casos de apresentação fetal não cefálica, prematuridade, gestação múltipla e polidrâmnio, amniotomoa, aminioinfusão e aplicação de fórcipe. Quando ocorre há evidência de desacelerações variadas de repetição ou bradicardia. Após diagnosticar o prolapso de cordão, deve-se realizar a cesárea imediatamente, evitando-se, por meio de toque vaginal, que a apresentação fetal (em geral o polo cefálico) promova compressão do cordão umbilical Monitorização fetal intraparto: Ausculta intermitente dos batimentos cardíacos fetais com sonar Doppler e cardiotocografia contínua, o estetoscópio de Pinard não é adequado. A auscuta intermitente na contração e no primeiro minuto seguinte por 5 a 10 contrações seguidas. Preconiza que no primeiro período do trabalho de parto a ausculta seja realizada a cada 15 minutos e durante o segundo período (período expulsivo), a cada 5 minutos 1 Profissional para cada duas pacientes. A monitorização contínua da frequência cardíaca fetal em gestações de baixo risco não apresenta benefícios evidentes. Em gestações de alto risco para sofrimento fetal, a cardiotocografia intraparto contínua associa-se à diminuição das convulsões no período neonatal Cardiotocografia intraparto: A monitorização eletrônica da frequência cardíaca fetal tem por objetivo identificar fetos que apresentam sofrimento fetal, evitando-se assim possíveis danos cerebrais e o óbito fetal. Decalagem é o intervalo de tempo entre o início da contração e o início da desaceletação Entende-se por desaceleração ou desaceleração intraparto a queda transitória da frequência cardíaca fetal motivada por contrações uterinas. As desacelerações podem ser classificadas em precoces, tardias e umbilicais Desacelerações precoces: A hipótese proposta por Caldeyro-Barcia et al.7 explicam a ocorrência da desaceleração precoce pela compressão da cabeça fetal secundária às contrações. Nessa situação, postula-se que exista aumento da pressão intracraniana, fato que levaria a redução no fluxo sanguíneo cerebral, acredita-se que a redução da oxigenação local estimula o centro vagal no assoalho do quarto ventrículo levando à diminuição da frequência cardíaca fetal, o que seria concomitante à queda local da pressão parcial de oxigênio (po2). Assim, na desaceleração precoce, a queda da frequência cardíaca fetal é coincidente com a contração uterina ou, caso apresente decalagem, será inferior a 15 segundos. Normalmente ocorre no período expulsivo. Não são acompanhadas de hipóxia ou acidose fetal Desacelerações tardias: causadas por hipoxemia fetal resultante da redução do fluxo sanguíneo placentário em feto com baixa reserva de oxigênio. Fetos com baixa reserva de oxigênio não suportam a redução do fluxo sanguíneo durante as contrações uterinas e têm sua po2 inferior a 16 a 18 mmhg, o que estimularia o centro vagal no assoalho do quarto ventrículo levando à diminuição da frequência cardíaca fetal. o São recorrentes e simétricas, e iniciam-se após o período de decalagem de 20 a 30 segundos o Clinicamente, as desacelerações tardias associam-se à diminuição do ph fetal e a maior morbidade e mortalidade perinatal

6 o Quanto mais frequentes forem as desacelerações, maior o risco de acidose metabólica Desacelerações variáveis ou umbilicais: As desacelerações variáveis são recorrentes e não apresentam relação temporal, de forma fixa, com as contrações uterinas. Seu início e término são abruptos, podendo ser precedidas ou seguidas por pequenas acelerações resultantes de compressão transitória do cordão umbilical (compressão da veia umbilical) e denominadas acelerações-ombro o A oclusão dos vasos umbilicais exclui o leito placentário de baixa resistência da circulação fetal e, assim, ocorrem aumento da resistência vascular periférica e aumento transitório da pressão arterial, que por um mecanismo reflexo estimula os barorreceptores com consequente redução da frequência cardíaca fetal o Como consequências da interrupção intermitente das trocas maternofetais, ocorrem a redução do nível de oxigênio e o acúmulo de dióxido de carbono no sangue fetal. Assim, poderá ser instalada acidose fetal mista na dependência da frequência e da duração dos episódios de compressão do cordão umbilical. ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO Quando a dilatação do colo uterino está completa, pode-se dizer que se iniciou o segundo período do trabalho de parto. Contrações tornam-se mais frequentes, com maior intensidade e duração, a paciente sente desejo de defecar. O mais importante é garantir que durante todo o período expulsivo não exista sofrimento fetal, por meio da monitorização contínua da frequência cardíaca fetal. Tricotomia: apenas na região a ser incisada, e que aconteça o mais próximo possível do momento da incisão da pele. Posição da parturiente: Recomenda-se a posição de Laborie-Duncan por favorecer a ação da gravidade, minimizar os riscos de compressão da aorta e da veia cava inferior e facilitar a progressão fetal. Essa posição ainda favorece a ampliação dos diâmetros anteroposteriores do estreito médio e principalmente do estreito inferior. Força expulsiva: Esforços expulsivos (puxos), quando não são desencadeados espontaneamente, só devem ser encorajados quando a dilatação cervical é completa, ou seja, no período expulsivo. Caso haja desaceleração é necessário aguardar a recuperação da frequência cardíaca fetal. Orientase à paciente que, após inspiração profunda, realize puxo com duração de aproximadamente 10 segundos concomitante com a contração uterina. Normalmente, é possível a realização de três puxos em cada contração (puxo dirigido) Controle da vitalidade fetal: observação de desacelerações precoces Preparação para o parto: assepsia de monte púbico, sulcos gênitocrurais e terços superiores da face interna da coxa, região vulvar, vaginal e anal. Procede-se à colocação de campos esterilizados, reduzindo os riscos de infeção CUIDADOS NO PARTO Proteção do períneo: Alguns preconizam apenas a realização de pressão na região perineal, levandoa de encontro à apresentação fetal, sem realização de episiotomia. O objetivo dessa manobra é promover desprendimento lento do polo cefálico Epsiotomia e perineotomia: tem como objetivo evitar as alterações estruturais do assoalho pélvico, representadas tanto por lesões musculares decorrentes da compressão pelo polo cefálico quanto por aquelas devidas a lacerações perineais

7 por ocasião da passagem do feto, deve ser usada de forma restrita. Assim, preconiza-se que ela seja realizada quando o polo cefálico puder ser visualizado, durante as contrações. A episiotomia pode ser lateral, mediolateral ou mediana (perineotomia) Apesar das aparentes vantagens da perineotomia, esta só deve ser indicada quando se observa que o tamanho do feto e a distância entre a fúrcula vaginal e o ânus são suficientes para que não ocorram lacerações perineais de terceiro e de quarto graus. Desprendimento do polo cefálico: deve ser lento e gradual com uma das mãos espalmada e apoiada no períneo e a outra favorecendo sua flexão. Após completar-se o desprendimento do polo cefálico, deve ser verificada a presença de circulares cervicais, que devem ser desfeitas passando-se a alça de cordão pelo polo cefálico ou pelos ombros. Caso essa manobra seja dificultada pela presença de circulares muito justas, pode ser feita a opção pela secção do cordão umbilical entre duas pinças. Aspiração de líquido amniótico na orofaringe e na nasofaringe: esse procedimento não é realizado rotineiramente. Cuidados na rotação externa: A rotação externa, em geral, se processa de forma espontânea; caso não ocorra, pode ser guiada pelo obstetra, mantendo-se o princípio de observar a tendência natural exibida pelo feto, que irá promover a restituição da posição de insinuação do polo cefálico ao início do trabalho de parto. Desprendimento do biacromial e do tronco: O obstetra posiciona suas mãos espalmadas sobre os parietais fetais e realiza a tração do polo cefálico para baixo, com liberação do ombro anterior, e em seguida traciona o para cima, conseguindo a liberação do ombro posterior. À medida que progride a expulsão fetal, o obstetra deve dirigir uma de suas mãos pelo dorso fetal até conseguir apreender os maléolos do recém-nascido. Clampeamento do cordão umbilical: deve ocorrer depois de um intervalo de aproximadamente 1 minuto após o parto. Após o clampeamento do cordão, pode ser realizada uma nova ligadura de alça de cordão, da qual se obtém amostra de sangue para avaliação das condições de nascimento (ph e déficit de bases da artéria umbilical), determinação do tipo sanguíneo ABO e do fator Rh e demais exames que se façam necessários para o recém-nascido ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO Após o clampeamento do cordão, a atenção deve ser dirigida à dequitação. Não devem ser realizadas manobras para promover o descolamento da placenta de forma rápida, pois o tempo necessário para a dequitação é muito variável. Assim, devese observar de forma atenta a existência de sangramento abundante e, caso ocorra essa intercorrência, promover o manejo ativo do terceiro período, que pode incluir a extração manual da placenta Sinais do descolamento de placenta: Elevação do fundo uterino em 2 a 3 cm com desvio para a direita (sinal de schoeder) Forma discoide e globosa do útero quando avaliado no sentido anteroposterior (sinal de calkins) Não transmissão da tração do cordão à mão que palpa o fundo do útero (sinal de fabre) Ausência da propagação da percussão do fundo do útero até o cordão umbilical (sinal de strassmann) Elevação do útero por meio de palpação abdominal e não acompanhada de movimentação do cordão umbilical (sinal de Kustner) Expulsão da placenta: Decida progressiva do cordão umbilical (sinal de ahlfeld) com rotação deste (sinal de hochenbichler). Descrita como sensação de peso retal, também conhecida como sinal da placenta (sinal de calmam ou sinal de Mickulicz-Radecki) Pelo toque vaginal identificar a presença de placenta em fornice posterior (sinal de garber)

8 Assim que a placenta se apresenta no introito vaginal, solicita-se à mulher que exerça pequena pressão abdominal para sua completa expulsão. Nesse momento, rodase a placenta para que o desprendimento das membranas seja completo (manobra de Jacobs) Após a retirada da placenta, deve-se avaliá-la procurando certificar-se de que a expulsão foi completa. Caso existam dúvidas a esse respeito, procede-se à curagem e à revisão da cavidade uterina. Após o término da dequitação, deve-se revisar o canal do parto à procura de eventuais lacerações que serão suturadas, assim como a episiotomia Reparação de lacerações no canal de parto e episiorrafia: Em lacerações cervicais deve-se utilizar fio reabsorvível de curta duração, com pontos simples. Já em lacerações vaginais deve-se usar pontos simples ou contínuos com fio reabsorvivel e de curta duração; É preciso analgesia adequada, que pode ser feita com acetaminofeno 500 mg e/ou dipirona 600 mg e codeína, se necessário, para evitar o aparecimento da dor; gelo no local nas primeiras horas para melhorar a dor e o edema; PUÉRPERO IMEDIATO Compreende a primeira hora após o parto e tem importância no que concerne à observação de eventuais hemorragias A infusão de ocitocina iniciada após a dequitação e o próprio mecanismo fisiológico da retração uterina (globo de segurança de Pinard) são suficientes para conter o sangramento do leito placentário. Recomenda-se a infusão de vinte unidades de ocitocina diluídas em 500 ml de soro fisiológico ou glicosado a 5% nas primeiras 6 horas após a dequitação. Caso ocorra sangramento excessivo, essa infusão pode ser realizada de forma mais rápida ou podem ser tomadas medidas adicionais PRIMEIROS CUIDADOS APÓS O PARTO Devemos observar os sinais vitais a cada 15 minutos; A paciente deve ser mantida aquecida e sob constante observação; Deve-se observar o sangramento vaginal com palpação uterina para afastar quadros de hemorragia que podem ocorrer por hipotonia uterina, lacerações de colo e vagina, ruptura uterina ou restos placentários; Controle dos sinais vitais: Temperatura corporal, pressão arterial, frequência cardíca (FC) e frequência respiratória, no mínimo duas vezes ao dia; Palpação uterina: sinais de subinvolução, redução da consistência e mobilidade e aumento de dor; Colicas: Após o parto, ocorrem contrações uterinas fisiológicas, que são mais intensas durante a amamentação e podem ser medicadas se causarem muita dor; Imunização: A paciente Rh-negativo, não sensibilizada (teste de Coombs indireto negativo), cujo recém-nascido for Rh-positivo, deve receber imunoglobulina anti-d na dose de 300 microgramas por via intramuscular em até 72 horas após o nascimento; Depressão pós parto: A depressão pode ocorre em 10 a 20% das mulheres após o nascimento de seus filhos. Geralmente autolimitada, ocorre por problemas na adaptação da mãe ao nascimento do bebê. São fatores de risco: história de depressão em gestações ou puerpérios anteriores, gestação indesejada, eventos traumáticos na gestação e parto, baixo suporte social, baixo nível socioeconômico, adolescência, história de síndrome pré-menstrual com sintomas depressivos ou presença de transtornos de humor ou mentais prévios, tabagismo ou drogas ilícitas, hiperêmese gravídica. O tratamento consiste em aconselhamento com terapeutas treinados, grupos de ajuda e/ou medicações antidepressivas seguras para período da amamentação;

9 ORIENTAÇÕES PARA A ALTA Momento adequado para orientações do planejamento familiar: métodos contraceptivos : Pílula: somente com progestágenos imediatamente à alta hospitalar ou em 4 semanas após o parto; Preservativo DIU: de cobre ou coberto com progestágenos Ligadura tubárica: Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: (LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996) o Mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce; o Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos. o É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade; o Toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde Retorno às relações sexuais: após duas semanas de puerpério normal com adequada cicatrização e desejo da paciente, elas podem ser reiniciadas. É necessário orientar a paciente e seu companheiro quanto ao fato de que, no caso da grande maioria das mulheres, há uma diminuição do desejo sexual, sendo os principais responsáveis os ajustes hormonais, as mudanças dos papéis sociais, a satisfação marital, o humor, a fadiga, as necessidades físicas associadas ao nascimento e a amamentação e, por vezes, uma readaptação ao trabalho. Não raro, é importante a prescrição de lubrificantes vaginais para amenizar algum desconforto, evitando-se, assim, a dor; Uso de medicações: evitar a automedicação, pois muitos medicamentos passam pelo leite materno e podem causar alterações importantes para o bebe. REFERÊNCIAS Brasil. Ministério da Saúde. Humanização do parto e do nascimento / Ministério da Saúde. Universidade Estadual do Ceará. Brasília : Ministério da Saúde, p. : il. (Cadernos HumanizaSUS ; v. 4) Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégica9s. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada manual técnico/ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Brasília: Ministério da Saúde, Lei nº , de 7 de abril de Altera a Lei n o 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Redes de atenção à saúde: a Rede Cegonha/Consuelo Penha Castro Marques (Org.). - São Rotinas em obstetrícia [recurso eletrônico] / Fernando Freitas... [et al.] 6. ed. Dados eletrônicos. Porto Alegre : Artmed, 201 Zugaib obstetrícia / [editor Marcelo Zugaib]. 2. ed. Barueri, SP : Manole, 2012.

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