CESÁREA A PEDIDO : Administrar conflitos à luz das evidências científicas

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1 CESÁREA A PEDIDO : Administrar conflitos à luz das evidências científicas 22ª JORNADA DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA MATERNIDADE SINHÁ JUNQUEIRA Renato Passini Jr - Departamento de Tocoginecologia FCM/UNICAMP março de 2013

2 DISCUSSÃO SOBRE CESÁREA A PEDIDO Evidência científica Cultural, econômica e social Sistema de Saúde e trabalho do médico Legalidade e Direito Ética, bioética e moral Comportamento e emoções

3 GOs continuam mudando sua prática devido aos valores de seguro de responsabilidade e receio de demandas judiciais 15,1% aumentaram indicação de cesárea 2012 ACOG SURVEY ON PROFESSIONAL LIABILITY RESULTS (amostra de GOs) Processos 13,5% não fazem parto vaginal após cesárea 18,1% reduziram atendimento a gestação de alto risco 8,4% reduziram número total de partos 5,0% pararam de exercer obstetrícia 77,3% com pelo menos um processo (média de 2,64) 42% com processos relacionados ao período de residência médica Principais demandas judiciais Dano neurológico infantil (28,8%) Natimorto/morte neonatal (14,4%) Demora/erro no diagnóstico (11,1%)

4 VIA DE PARTO EXIGÊNCIAS TAXA DE SUCESSO RELATIVAMENTE ALTA RISCO DE COMPLICAÇÕES EFETIVAMENTE BAIXO Uma experiência negativa num parto pode afetar a saúde da mulher e sua saúde reprodutiva

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6 CESÁREA E O REFERENCIAL DE 15% DA OMS Proposta feita há quase 30 anos! Mudança nas indicações de cesárea: Vigilância constante da vitalidade fetal Maior diagnóstico e intervenção em doenças materno-fetais Iteratividade Parto pélvico Infecções de transmissão vertical pelo canal de parto Fetos malformados Gestação múltipla Primiparidade tardia

7 NIH STATE-OF-THE-SCIENCE CONFERENCE: CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA (Março, 27-29, 2006) Alguns autores propõem uma taxa ideal de cesárea (~15%). Não há consistência nessa taxa ideal e declarações artificiais desta taxa ideal não devem ser feitas. Objetivos para atingir uma taxa ótima de cesárea devem ser baseados na maximização dos melhores resultados possíveis maternos e fetais, levando em conta os recursos médicos e de saúde disponíveis, além das preferências maternas. Portanto, taxas ótimas de cesárea devem variar com o tempo e entre diferentes populações, segundo circunstâncias sociais e individuais.

8 % TAXAS DE CESÁREA (%) EM DIFERENTES PAÍSES (MÉDIA 2010 = 26,1%) Acesso: 28/08/12

9 PROPORÇÃO DE CESÁREAS NO SETOR SUPLEMENTAR, SUS E MÉDIA BRASILEIRA Suplementar SUS Brasil ,2 77,5 64, ,8 43, ,8 27,5 28,

10 CESÁREA DESNECESSÁRIA Conceito: aquela que não contém indicações médicas que a justifiquem e que tenha sido agendada com anterioridade à data do nascimento da criança Edital MCT/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/DECIT Nº 057/2009

11 CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA NÃO PODE SER UMA INDICAÇÃO MÉDICA? Violência pessoal Parto traumático Morte de um filho Ansiedade Depressão Controle do processo do parto Medo do trabalho de parto Temor de risco para o RN Preocupação com disfunção sexual e urinária Gravidez após reprodução assistida Primiparidade tardia

12 O QUE INDICAM OS ESTUDOS SOBRE CESÁREA A PEDIDO?

13 GESTANTE CESÁREA ANTEPARTO TENTATIVA DE PARTO VAGINAL CESÁREA PARTO VAGINAL CESÁREA PARTO OPERATÓRIO

14 CESÁREA POR RAZÕES NÃO MÉDICAS NO TERMO Nenhum estudo foi selecionado. Conclusões dos autores: não há evidência de ECA para fundamentar qualquer recomendação prática referente a cesáreas programadas por razões não médicas. Na falta de ensaios clínicos, há necessidade urgente de revisão sistemática de estudos observacionais e uma síntese de dados qualitativos para melhor avaliar efeitos a curto e longo prazo da cesárea e do parto vaginal. Lavender Tina, Hofmeyr G Justus, Neilson James P, Kingdon Carol, Gyte Gillian ML. Caesarean section for nonmedical reasons at term. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 12, 2012

15 BENEFÍCIOS E RISCOS DA CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO VAGINAL Cesárea eletiva: semanas Tentativa de parto vaginal: parto espontâneo, assistido, cesárea por indicação Efeitos a curto prazo (até 1 ano) e a longo prazo [cesárea eletiva x tentativa vaginal] NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request March 27-29, 2006

16 BENEFÍCIOS E RISCOS MATERNOS DA CESÁREA POR SOLICITAÇÃO EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO VAGINAL Evidência moderada: hemorragia pós-parto permanência hospitalar (muitas variáveis confundidoras) NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request March 27-29, 2006

17 BENEFÍCIOS E RISCOS MATERNOS DA CESÁREA POR SOLICITAÇÃO EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO VAGINAL Evidência fraca infecção complicações anestésicas (resultados controversos uso de an. geral em muitos casos) placenta prévia IUE: duração do efeito pouco clara. Efeito pode ser reduzido pelo envelhecimento e obesidade complicações cirúrgicas e traumáticas imediatas prejuízo da função ano-retal (lesão esfíncter) NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request. March 27-29, 2006

18 RELAÇÃO ENTRE CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA E COMPLICAÇÕES MATERNAS Evidência insuficiente: Função sexual: cesárea eletiva protege nos primeiros 6 meses Prolapso de órgãos pélvicos: risco aumenta com a paridade Fístula Depressão pós-parto Mortalidade materna***

19 MORTALIDADE INFANTIL E NEONATAL Infantil Neonatal Pré-termo tardio Termo precoce Nancy Chescheir, M. Kathryn Menard. Scheduled Deliveries: Avoiding Iatrogenic Prematurity. Amer J Perinatol 2012; 29(01): 27-34

20 BENEFÍCIOS E RISCOS NEONATAIS DA CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO VAGINAL Evidência de baixa qualidade: prematuridade iatrogênica, com morbidade neonatal permanência hospitalar do RN mortalidade fetal (redução de pós-termo) hemorragia intracraniana, asfixia neonatal e encefalopatia tocotraumatismo fetal (lesão de plexo braquial, lacerações) infecção neonatal NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on Maternal Request. March 27-29, 2006

21 NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STATE-of-the-SCIENCE CONFERENCE STATEMENT Cesarean Delivery on Maternal Request (27-29/03/2006) Conclusões: Há evidência insuficiente para avaliar completamente os riscos e benefícios deste procedimento, comparado com a tentativa do parto vaginal; Qualquer decisão sobre fazer a CSM deve ser cuidadosamente individualizada e consistente com princípios éticos Obstet Gynecol 2006; 107:

22 CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA ACOG Committee Opinion, 394, 2007 Benefício: risco de hemorragia materna (primeira cesárea x parto vaginal) Riscos: maior permanência hospitalar, problemas respiratórios no RN, complicações em futuras gestações (ruptura uterina, anormalidades de implantação placentária) Recomendações: Só deve ser realizada a partir de 39 semanas Não deve ser feita por indisponibilidade de analgesia Não deve ser feita quando a mulher deseja muitos filhos

23 A DISCUSSÃO SOBRE CESÁREA A PEDIDO Não estamos lidando com um raciocínio cartesiano Radicalismos de opinião podem nos cegar Exageros podem prejudicar nossa atuação Lidar com cada paciente como ser único que é Compreender opiniões diferentes, entendendo que todos temos virtudes, receios e limites