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Luiz Guilherme Azambuja Imperial
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3 PREVENÇÃO DE DISTÓCIA

4 DEFINIÇÃO Trabalho de parto disfuncional

5 DIAGNÓSTICO DE DISTÓCIAS 1º período do TP Fase de dilatação Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Parto precipitado (taquitócito) 2º período do TP Período expulsivo Período pélvico prolongado Parada secundária da descida

6 Trabalho de parto fisiológico Dilatação cervical Primípara = 1 cm/ h Multípara = 2 cm/ h Contrações uterinas Eficazes Intensidade / duração frequência Concordante com fase do TP Progressão do polo cefálico Descida na pelve materna 1 cm/ h Encaixamento do polo cefálico Primípara 5 a 7 cm Multípara pode ocorrer no período expulsivo

7 CAUSAS DE DISTÓCIA 5 P POWER Contrações PASSENGER Feto PASSAGEWAY Pelve PATIENT PROVIDER Psicogênica Iatrogênica Equipe assistencial

8 POWER Contrações Principal causa de parto disfuncional Intensidade, frequência e duração as contrações Deambulação Amniotomia Ocitocina as contrações Psicológicos/medos Analgesia de parto

9 PADRÃO CONTRÁTIL Esquema didático da evolução das contrações uterinas - avaliação clínica DILATAÇÃO FREQUÊNCIA DURAÇÃO 2 a 3 cm 2/ 10 min 25 a 30 seg 4 a 6 cm 3/ 10 min 30 a 40 seg 7 a 9 cm 4/ 10 min 40 a 50 seg 10 cm 5/ 10 min 60 seg (Cabral, Aguiar & Reis 2002; Cabral 2012)

10 CORREÇÃO DA ATIVIDADE CONTRÁTIL Amniotomia Ocitocina Tempo do TP em 60 a 120 min Pode associar a DIPs variáveis Contrações Meia vida 5 min Pode ser relacionada a taquissistolia Mudança de posição materna Analgesia de TP adequada

11 PASSENGER Feto Tamanho fetal Macrrossomias Malformações Posições anômalas Occipto-sacra (OS) Transversa persistente Assinclitismos Deflexões 3º grau

12 O que pode ser feito Mudança de posição Verticalização Rotação manual

sugerindo uma facilitação do TP e nascimento Diâmetros da

13 PASSAGEWAY Pelve A posição vertical no parto expande significativamente as dimensões ósseas pélvicas femininas sugerindo uma facilitação do TP e nascimento Diâmetros da pelve nas posições verticais Conjugata obstétrica na posição vertical (p=0,01)

14 DESPROPORÇÃO CÉFALO-PÉLVICA A CABEÇA FETAL É O MELHOR PELVÍMETRO

15 Prova de trabalho de parto na nulípara ENCAIXAMENTO DO POLO CEFÁLICO FISIOLÓGICO DILATAÇÃO 5-7 cm

16 Contrações eficazes > 3/ 30 / 10 Dilatação entre 5-7 cm Amniotomia Encaixamento do polo cefálico entre 1 e 2 horas Prova de TP não é perfeita nem infalível! Evita TP prolongados, com RN deprimidos, tentativas de fórceps ou cesarianas após longos períodos de TP

17 PATIENT Psicogênica Apoio emocional (RDC 36, junho 2008) Presença de doula e acompanhante PPP pré-parto, parto e puerpério Técnicas não farmacológicas para o alívio da dor Técnicas de respiração Massagem Banho Bola Música/ Mindfulness... (WHO, 2018)

PROVIDER Iatrogênica Equipe assistencial Analgesia epidural Direito da paciente Não deve ser baseada no grau de dilatação (Anesthesiology 2007;106:843 63) Taxa cesariana (5

18 PROVIDER Iatrogênica Equipe assistencial Analgesia epidural Direito da paciente Não deve ser baseada no grau de dilatação (Anesthesiology 2007;106:843 63) Taxa cesariana (5 trials, 578 women, RR 0.46, 95% CI ) Incidência de parto vaginal assistido Ausência de evidência no aumento do tempo de TP e necessidade de uso de ocitocina (WHO, 2018)

19 São medidas eficazes na condução do parto? Manobra de Kristeller? Episiotomia de rotina?

EPISIOTOMIA Lesão perineal de 3º e 4º graus (11 trials, 6177 women, RR 0.70, 95% CI 0.52 0.

20 EPISIOTOMIA Lesão perineal de 3º e 4º graus (11 trials, 6177 women, RR 0.70, 95% CI ) Ausência de benefício comprovado na diminuição da morbidade materno/ fetal Não deve ser indicada de forma rotineira ou liberal para todas as mulheres (WHO, 2018)

MANOBRA DE KRISTELLER Pouca ou nenhuma diminuição na duração do 2º período (1 trial, 110 women, RR 0.96, 95% CI 0.71 1.

21 MANOBRA DE KRISTELLER Pouca ou nenhuma diminuição na duração do 2º período (1 trial, 110 women, RR 0.96, 95% CI ) Sem efeito na redução de cesariana ou parto operatório Não deve ser indicada para facilitar a expulsão fetal ou abreviar o período expulsivo (WHO, 2018)

22 PERÍODO EXPULSIVO 79% Via de parto em nulíparas de acordo com a duração do segundo período do parto (n=15.759) (AJOG, 2004)

23 Morbidade NEONATAL de acordo com a duração do segundo período do parto: - UTI neonatal o - Apgar < 7 (p < 0,05) - Mecônio - Base excess artéria umbilical o - ph da artéria umbilical < 7,0

24 Morbidade MATERNA de acordo com a duração do segundo período do parto: - Laceração de 3º e 4º graus (p < 0,05) - Hemorragia pós-parto (p < 0,05) - Corioamnionite (p < 0,05) o - Endomiometrite

25 A IMPORTÂNCIA DA POSIÇÃO MATERNA DURANTE A ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO

26 POSIÇÃO VERTICAL NO TRABALHO DE PARTO Contrações menos dolorosas, de maior intensidade, mais eficientes e rítmicas Caldeyro-Barcia, R; Noriega-Guerra, L et al. Effect of position changes on the intensity and frequency of uterine contractions during labour. Am J Obstet Gynecol 1960,

POSIÇÃO VERTICAL NO TRABALHO DE PARTO 1º PERÍODO FASE ATIVA Menor duração Dores menos intensas Menor taxa de padrões anormais do BCF à CTG Não altera a taxa cesárea e resultados neonatais 2º PERÍODO

27 POSIÇÃO VERTICAL NO TRABALHO DE PARTO 1º PERÍODO FASE ATIVA Menor duração Dores menos intensas Menor taxa de padrões anormais do BCF à CTG Não altera a taxa cesárea e resultados neonatais 2º PERÍODO PERÍODO EXPULSIVO Menor duração (média = 5,4 min) Dores menos intensas (OR = 0,59) taxa de partos operatórios taxa de padrões anormais do BCF Puxos mais eficientes laceração 2º grau (OR = 1,30) risco de sangramento > 500ml (OR = 1,76)

28 Gaskin ou posição inglesa Facilita a rotação espontânea em OS Importante na distócia de ombro Benefícios gravitacionais Ina May Gaskin, Parteira.Iwoa/EUA

29 Cócoras Retifica o eixo longitudinal do canal parto 30% no plano de saída da pelve Desconfortável para as mulheres ocidentais Paciente precisa estar ou ser preparada

30 Posição semi-sentada Preferível à tradicional litotomia Menor compressão cava

31 Posição francesa de Sims Evita a síndrome da hipotensão supina Benefício para mulheres com cardiopatias/ ICC

32 Posição de litotomia Compressão da Veia Cava Hipóxia fetal Hipotensão Materna Redução contração uterina Baixa oxigenação Uterina

33 QUAL POSIÇÃO ESCOLHER? Posição ideal Confortável para a paciente Deve permitir manobras obstétricas

34 CADA VIDA CONTA Reconhecido pela: Parceria oficial: Realização:

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