Emergências Obstétricas. Lianne Namie Hachiya Enfermeira Obstétrica

Transcrição

1 Emergências Obstétricas Lianne Namie Hachiya Enfermeira Obstétrica

2 CONCEITO: Urgência ocorrência de agravo à saúde com ou sem risco de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata; Emergência constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto; tratamento imediato.

3 Aborto Placenta prévia Descolamento prematuro da placenta Inserção velamentosa do cordão Prolapso do cordão Rotura uterina Atonia uterina/hemorragia pós-parto Lacerações perineal Toxemias gravídicas ou DHEG Apresentações anômalas Sofrimento fetal agudo Embolia amniótica

4 Aborto É a interrupção da gravidez com a eliminação de um embrião ou feto com menos de 500 gramas ou 20 semanas de gestação e seus anexos. Pode ser classificado em espontâneo e provocado.

5 Placenta prévia Consiste na implantação da placenta no segmento uterino inferior, até 2cm do orifício interno do colo, após a 28ª semana gestacional, podendo ou não estar abaixo da apresentação fetal. Incide em 0,5 a 1,5% das gestações.

6 Classificação Completa ou total: a placenta oclui completamente o orifício cervical interno(oci)

7 Parcial: a placenta oclui parcialmente o OCI

8 Marginal: a placenta atinge a borda do OCI, mas não o ultrapassa

9 Lateral: a placenta dista menos de 2cm do OCI, sem margeá-lo.

10 Fatores de risco Idade materna avançada Multiparidade Cesárea anterior Curetagens uterina Cirurgias uterinas Extração manual da placenta Gestação gemelar Tabagismo Patologias que deformam a cavidade uterina (malformação,miomatose)

11 Diagnóstico Clínico Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de início e cessar súbitos, caráter intermitente e progressivo. Não realizar toque vaginal. Exame especular: visualizar origem do sangramento. Exame abdominal: bcf presentes, útero indolor, tônus uterino normal.

12 Ultra-sonográfico Exame de escolha para diagnóstico Ideal avaliação por via transvaginal. Freqüente apresentações fetais anômalas. Sem a presença do sangramento, o diagnóstico ecográfico é feito com segurança após a 28ª semana gestacional.

13 Conduta Gestação < 37 semanas Internamento até o parto Repouso Estabilização hemodinâmica Tipagem sanguínea Correção dos índices hematimétricos : manter hemoglobina > 10g/dl Avaliação da vitalidade fetal : CTG 2x semana ou diária se houver sangramento vaginal ativo

14 Uso de corticóide: 1. Entre 24 e 34 semanas 2. Betametasona ou dexametasona 3. Dose : 24mg, fracionada 12mg IM 24 /24h ou 6mg IM 12/12h (2 dias) 4. Repetir corticóide na vigência da resolução (antes de 34 semanas) se dose anterior aplicada há mais de 3 a 4 semanas. Inibição do TPP : paciente hemodinamicamente estável, sangramento vaginal leve, feto muito prematuro.

15 Interrupção da gestação se: Comprometimento da vitalidade fetal Sangramento profuso Maturidade fetal presente: pesquisar a partir de 35 semanas (laboratorial) Trabalho de parto Parto preferencial: cesárea

16 Gestação > 37 semanas Interrupção da gestação: cesárea Sangramento abundante Comprometimento da vitalidade fetal Placenta prévia total ou parcial Placenta marginal ou lateral com colo desfavorável

17 Parto vaginal: Sangramento discreto Feto com boa vitalidade Placenta marginal ou lateral com colo favorável

18 Complicações Acretismo placentário Sangramento vaginal pós-parto Atonia uterina

19 Descolamento prematuro da placenta É definida como a separação intempestiva da placenta normalmente inserida de seu sítio de implantação, depois da 20ª semana gestacional e antes do nascimento do concepto. Incide em 0,5 a 3,0% das gestações.

20 Etiologia Sua causa primária é desconhecida. São fatores de risco: Distúrbios hipertensivos na gravidez DPP anterior Multiparidade Idade materna avançada Tabagismo

21 Uso de cocaína e/ou outras drogas Trauma externo Sobredistensão uterina (gestação múltipla, polidrâmnio) Placenta circunvalada

22 Diagnóstico Clínico: Dor: mais comumente repentina,intensa e constante. Hemorragia: sangramento vaginal de início súbito, vermelho escuro, sem episódios anteriores. Hipertonia uterina. Hipersensibilidade e dor à palpação uterina.

23 Ultra-sonográfico: Baixa sensibilidade, podendo não demonstrar o hematoma em até 30% dos casos. Tem importância fundamental no diagnóstico da vitalidade fetal, influenciando na conduta. É útil para excluir a hipótese de placenta prévia.

24 Conduta Hospitalização imediata Medidas gerais: Oxigenação Punção venosa de grosso calibre Reposição volêmica: infusão de RL ou SF 0,9% 1000ml Posição adequada: Trendelemburg e DLE

25 Sondagem vesical de demora (controle da diurese) Cateter para PVC, se necessário. Amniotomia: diminui a pressão intra-uterina e melhora a oxigenação fetal Hemotransfusão: nos casos de instabilidade hemodinâmica

26 Propedêutica laboratorial: Tipagem sanguínea e provas cruzadas Hematimetria Coagulograma Dosagem de fibrinogênio Provas de função renal (uréia, creatinina, ácido úrico)

27 Conduta A- Cesárea Feto vivo viável Feto morto com comprometimento materno progressivo B- Parto vaginal Feto morto ou inviável Feto vivo com boa vitalidade e possibilidade de parto rápido, com quadro materno estável.

28 Complicações Choque hemorrágico CIVD Insuficiência renal Insuficiência cárdio-respiratória Morte materna

29 Rotura de vasa prévia Causa rara de hemorragia grave no terceiro trimestre da gestação, de origem fetal, concomitante a perda de líquido amniótico, levando freqüentemente ao óbito. Sangramento indolor se ausência de trabalho de parto. O parto imediato é essencial se feto vivo.

30 Gravidez ectópica corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina.

31 Diagnóstico Clínico anamnese - história de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sanguínea uterina, dores no baixo-ventre; exame físico - avaliação das condições gerais, sinais de irritação peritonial, etc; exame especular - pode mostrar a presença do sangramento toque vaginal - verifica-se o amolecimento do colo, o aumento uterino e a palpação das zonas anexiais, que, além de provocar dor, pode demonstrar presença de tumor.

32 Ultra-sonografia Verifica-se a presença de tumor anexial (às vezes, com batimentos cardíacos) e de líquido livre no fundo do saco posterior. Na ausência do recurso ultra-sonográfico, podese usar a punção do fundo de saco vaginal posterior, à procura de sangue na cavidade abdominal.

33 Conduta A conduta geralmente é cirúrgica: laparotomia ou laparoscopia. Para a gravidez tubária rota, indica-se a salpingectomia. Para a íntegra, a conduta dependerá da mulher ter ou não prole constituída ou desejar nova gestação.

34 Se não houver desejo de nova gravidez, praticase a salpingectomia. Caso contrário, está indicada a cirurgia conservadora (salpingostomia ou a ressecção segmentar).

35 Rotura uterina A rotura uterina é uma complicação obstétrica séria. A incidência é bastante variável. A incidência global é de 1:1.500 partos.

36 Fatores predisponentes Multiparidade Cicatriz de cesárea anterior Rotura uterina prévia Cirurgias uterinas prévias Anomalias congênitas uterinas Desproporção céfalo-pélvica Macrossomia fetal Apresentações anômalas Sobredistensão uterina

37 Diagnóstico Clínico Dor de localização suprapúbica, abrupta e intensa Desaparecimento das contrações uterinas Sensibilidade extrema à palpação uterina Hemorragia sangramento vaginal moderado Desaparecimento dos batimentos cardíaco fetal Sinal de Freund - sangramento vaginal aumenta com a mobilização da apresentação Sinal de Clark -crepitação subcutânea

38 Ultra-sonografia - feto na cavidade abdominal Curagem uterina - pós parto para exploração do segmento uterino inferior

39 Tratamento Estabilização hemodinâmica Tipagem sanguínea e reserva de sangue Tratamento cirúrgico: Sutura uterina: Pacientes jovens que desejam mais filhos Rotura de pequena extensão Rotura recente e não complicada

40 Histerectomia: Roturas extensas ou hemorragias rebeldes Rotura tardia, associada a infecção peritoneal Choque séptico

41 Prognóstico O prognóstico depende de vários fatores, como localização e extensão da rotura, rapidez no diagnóstico e na conduta. A mortalidade materna varia de 2 a 30 % geralmente devido ao choque hipovolêmico. A mortalidade fetal é alta, variando de 30 a 85 %, a maioria devida ao descolamento da placenta.

42 Prolapso de cordão complicação rara que ocorre em aproximadamente 1:1.000 partos, na qual o cordão umbilical precede o concepto na sua passagem através do canal do nascimento. Quando o concepto emerge através do estreito inferior do canal do parto, o cordão prolapsado é comprimido e o suprimento sangüíneo ao concepto é interrompido.

43 Esta complicação pode ser evidente ou não (oculta). Em geral, o prolapso evidente ocorre quando o concepto apresenta-se pélvico, mas ele pode ocorrer na apresentação cefálica, sobretudo quando houver uma ruptura prematura das membranas ou quando o feto não desceu para o interior da pelve materna.

44 Quando o feto não progrediu e as membranas amnióticas estiverem íntegras, ao toque vaginal, ocorre a sensibilidade da pulsação do cordão umbilical, pois o mesmo encontra-se anterior ao pólo de apresentação, ocorrendo então a procedência do cordão; quando rotas as membranas, o fluxo de líquido pode arrastar o cordão umbilical antes do feto.

45 Não se deve romper as membranas amnióticas precocemente, exceto quando a cabeça do feto já se encontra no interior da pelve e também; independente da integridade das membranas, o cordão pode localizar-se lateralmente ao pólo de apresentação, ocorrendo a laterocedência de cordão que geralmente é oculta e observada pela bradicardia fetal.

46 Quando ocorre um prolapso do cordão umbilical, a realização imediata do parto (geralmente uma cesariana) é necessária para se evitar a morteo fetal em decorrência da interrupção do suprimento sangüíneo. Durante a cirurgia até que seja alcançado o pólo de apresentação, deve-se manter o concepto afastado do cordão para que o fluxo sangüíneo através do cordão prolapsado não seja interrompido.

47 Distócia de ombros É quando no parto vaginal ou mesmo na cesárea, ocorre o desprendimento da cabeça fetal e uma impactação do ombro anterior na sínfise púbica. A bacia materna é suficiente para a passagem da cabeça fetal, porém pequena para os ombros, sendo necessário utilizar-se de técnicas e profissionais capacitados

48 Parto com Fórceps É um instrumento utilizado para extrair a cabeça do feto quando o parto normal torna-se difícil. É indicado quando: Parada de progressão da cabeça: isto pode ser devido às contrações uterinas ineficazes; falhas na rotação da cabeça; exaustão da mãe devido trabalho de parto prolongado; uso de anestesia peridural, que a parturiente solicita para ser um parto sem dor.

49 Abreviar o trabalho de parto: quando é evidenciado sinais de sofrimento fetal (diminuição do BCF, líquido amniótico meconial) ocasionado por uma hipóxia fetal.

50 Circular de cordão Circular de cordão é a volta que o cordão umbilical faz em torno do pescoço do feto, podendo chegar até 3 voltas. Isto é evidenciado no período expulsivo durante o desprendimento da cabeça. Em alguns casos o cordão deverá ser cortado antes do desprendimento do corpo.

51 Desproporção céfalo-pélvica A relação do tamanho do feto com a pelve materna é de grande importância, quando o polo céfálico não se encaixa na bacia óssea, ocorre a parada da progressão e da dilatação, sendo às vezes necessário a resolução por parto cesárea.

52 Embolia amniótica A embolia de líquido amniótico é a obstrução de uma artéria pulmonar da mãe pelo líquido amniótico. Muito raramente, um êmbolo (uma massa de material estranho na corrente sangüínea) formado por líquido amniótico penetra na corrente sangüínea da mãe, geralmente durante um trabalho de parto particularmente traumático com ruptura das membranas.

53 O êmbolo desloca- se até os pulmões da mãe e obstrui uma artéria. Essa obstrução é denominada embolia pulmonar. Ela pode produzir um aumento da freqüência cardíaca, arritmias cardíacas, colapso, choque ou inclusive parada cardíaca e morte. Quando a mãe sobrevive, a coagulação intravascular disseminada é uma complicação comum e exige tratamento de emergência.

54 Hemorragia uterina A hemorragia uterina é uma consequência importante após o parto. Comumente, a mãe perde aproximadamente 500 ml de sangue durante o parto. Os vasos sangüíneos permanecem abertos quando ocorre a dequitação e se fecham com o miotamponamento que ocorrem no 4º período ou Período de Greenberg e mantêm-se fechados até a cicatrização durante o puerpério.

55 Portanto, a perda sangüínea pode ser maior quando o útero não contrai ou quando um fragmento de placenta permanece no interior do mesmo após a dequitação e impede que ele contraia-se totalmente. Uma laceração da vagina ou do colo do útero também pode causar hemorragia.

56 Sofrimento fetal Sofrimento fetal ou hipóxia neonatal ocorre quando o feto é submetido a períodos de hipóxia (privação de oxigênio). Pode ser agudo ou crônico. Sofrimento fetal agudo - quadro de asfixia grave que ocorre, geralmente, durante o trabalho de parto e que se caracteriza por redução brusca e intensa das trocas materno-fetais.

57 O processo pode se instalar em fetos saudáveis ou naqueles previamente doentes, com reservas de oxigênio cronicamente comprometidas (sofrimento fetal crônico), sendo habitualmente diagnosticado por alterações da frequência cardíaca fetal que nos informam sobre a integridade dos centros cerebrais reguladores das funções cardiocirculatórias do concepto. Esses centros superiores de controle e regulação dependem da correta oxigenação para o seu adequado funcionamento.

58 Sofrimento fetal crônico - aquele típico da gravidez de alto risco, quando o feto é crônica e lentamente acometido por carência de oxigênio e de nutrientes. É causado pela insuficiência da placenta em nutrir e oxigenar adequadamente o feto (insuficiência placentária).

59 Gravidez gemelar Definimos gravidez gemelar aquela que apresenta dois ou mais fetos, simultaneamente. A gravidez gemelar dupla é mais comum com freqüência de 1/80, chegando a 1/ no caso de gravidez quádrupla.

60 Essa incidência aumenta com a idade, dos 35 a 40 anos e diminui após os 40. Além da idade materna, temos influência da paridade (ou número de filhos de uma mulher) maior paridade, maior a probabilidade de ter gêmeos.

61 Apresentações anômalas É quando o feto apresenta se na bacia óssea materna: cefálico defletido de 2º e 3º grau

62 Pélvico

63 A resolução mais indicada é o parto cesárea, porém se necessário o nascimento por parto vaginal, deve-se utilizar da Manobra de Mauriceau

64 Tranverso

65 E outras posições

66 Toxemia gravídica Doença de causa desconhecida, caracterizada pelo aumento da pressão arterial durante a gravidez, proteinúria e aumento de peso acima de 500 g por semana (caracterizado por edema), causando riscos para a mãe e para o concepto.

67 Classificação: pré-eclâmpsia - forma não convulsiva marcado pelo início da hipertensão aguda após a 20ª semana de gestação, eclâmpsia - distúrbio hipertensivo gestacional que se caracteriza por episódios convulsivos conseqüentes a efeitos cerebrais profundos da pré-eclâmpsia.

68 Síndrome de HELLP é uma grave complicação da gestação caracterizada por: (H) hemólise, (EL) enzimas hepáticas elevadas e (LP) baixa contagem de plaquetas. Aproximadamente 2% das mulheres com a Síndrome de HELLP e 8% dos bebês morrem em decorrência da doença. Pacientes com pré-eclâmpsia devem ter um prénatal de alta qualidade. É necessário repouso e monitoramento constante. Já no caso da eclâmpsia a internação é obrigatória.

69 Laceração perineal Lesão no períneo que pode ocorrer durante o nascimento, de forma espontânea e/ou iatrogênica, para tal, devemos ressaltar a importância da proteção perineal.

70 Classificação de rotura perineal Rotura espontânea resulta de má assistência e negligência ao parto Rotura traumática resulta de partos operatórios vaginal mal indicados ou mal executados.

71 Episiotomia ainda é uma técnica de grande valia quando necessária.

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