UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Transcrição

1 I UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Thaís Bichara Alves da Silva Salvador (Bahia) Março, 2017

2 II FICHA CATALOGRÁFICA Silva, Thaís Bichara Alves da Nascimentos em um Centro de Parto Normal na cidade de Salvador, Bahia, Brasil / Thaís Bichara Alves da Silva. (Salvador, Bahia): TBA, Silva, f. Monografia, como exigência parcial e obrigatória para conclusão do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA) Professora orientadora: Rafaela Cordeiro Freire Palavras chaves: 1. Parto. 2. Parto normal. 3. Parto humanizado. I. Freire, Rafaela Cordeiro. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Nascimentos em um Centro de Parto Normal, na cidade de Salvador, Bahia, Brasil.

3 III UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Nascimentos em um Centro de Parto Normal na cidade de Salvador, Bahia, Brasil Thaís Bichara Alves da Silva Professora orientadora: Rafaela Cordeiro Freire Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60/2016.2, como prérequisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina. Salvador (Bahia) Março, 2017

4 Monografia: Nascimentos em um Centro de Parto Normal na cidade de Salvador, Bahia, Brasil, de Thaís Bichara Alves da Silva. Professora orientadora: Rafaela Cordeiro Freire IV COMISSÃO REVISORA: Rafaela Cordeiro Freire, professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Lílian Carneiro de Carvalho, professora do Departamento de Saúde da Família da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Maria de Fátima Diz Fernandez, professora do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no XII Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em 15 de março de 2017.

5 V Sonha e serás livre de espírito... luta e serás livre na vida. Che Guevara

6 VI A minha mãe, meu tio, minha vó (em memória) e meu vô (em memória).

7 EQUIPE Thaís Bichara Alves da Silva, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: Rafaela Cordeiro Freire, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. VII INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) FONTES DE FINANCIAMENTO 1. Recursos próprios.

8 VIII AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus. Sem Ele, nada seria possível. A minha família, em especial a minha mãe, Maria do Socorro Dantas Bichara, e meu tio e padrinho, José Eduardo Dantas Bichara, por todo amor e apoio imprescindíveis em um momento como este. A minha professora orientadora, Rafaela Cordeiro Freire, pelo apoio e presença constante. Às professoras Lílian Carneiro de Carvalho e Maria de Fátima Diz Fernandez, membros da Comissão Revisora desta Monografia, meus especiais agradecimentos pela disponibilidade e interesse. A toda equipe do CPN, em especial à coordenadora de enfermagem Maria Suzana Gomes Montenegro, sem a qual nada teria sido possível, à coordenadora médica Marilena Pereira Nunes de Souza, pela inspiração, e aos funcionários da parte administrativa Luís Rogério Andrade e Airson Emanuel Alves Bezerra, pela atenção e disponibilidade. Ao meu amigo e colega Igor Almeida do Anjos, pela parceria ao longo de toda jornada no CPN. Aos meus amigos e colegas, pelo carinho, apoio e compreensão, em especial a André Melo Bittencourt, Letícia dos Santos Conceição Jesus, Rodrigo Alves Rodrigues, Thatiane Andrade Reis, Uenderson Araujo Barbosa e Valdete Rodrigues Côrtes. Sem os amigos não somos nada. A Marcel Lena Mendes, pela ajuda na revisão do meu trabalho.

9 1 SUMÁRIO ÍNDICE DE TABELAS 2 I. RESUMO 3 II. OBJETIVOS 4 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5 III.1. Breve história do parto 5 III.2. Humanização do parto 7 III.3. Criação do Centro de Parto Normal 10 IV. METODOLOGIA 13 IV.1. Tipo de pesquisa 13 IV.2. Local do estudo 13 IV.3. Forma de obtenção dos dados 14 IV.4. População e amostra 14 IV.5. Variáveis analisadas 14 IV.6. Tratamento e análise dos dados 14 IV.7. Questões éticas 14 V. RESULTADOS 15 VI. DISCUSSÃO 17 VII. CONCLUSÕES 21 VIII. SUMMARY 22 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23 X. ANEXOS 25 XI. APÊNDICES 31

10 2 ÍNDICE DE TABELAS TABELAS TABELA 1. Características das parturientes atendidas em CPN. Salvador - BA, TABELA 2. Características relacionadas ao trabalho de parto em CPN. Salvador - BA, TABELA 3. Recursos utilizados durante o trabalho de parto em CPN. Salvador - BA, TABELA 4. Características relacionadas ao RN em CPN. Salvador - BA, TABELA 5. Características relacionadas ao trabalho de parto em CPN. Salvador - BA, TABELA 6. Taxa de transferência de parturientes em CPN. Salvador - BA, TABELA 7. Motivos de transferência de parturientes em CPN. Salvador - BA,

11 3 I. RESUMO Introdução e objetivo Embora a Organização Mundial da Saúde recomende um percentual de cesarianas de até 15%, o estudo Nascer no Brasil revela que este procedimento é realizado em 52% dos nascimentos, sendo que, no setor privado, este percentual é de 88%. Estratégias vêm sendo adotadas visando reverter a situação atual. Uma destas foi a criação dos Centros de Parto Normal (CPN). Portanto, o objetivo desse trabalho é descrever os resultados dos trabalhos de parto atendidos em um CPN em Salvador. Métodos Realizou-se uma coleta retrospectiva de dados em livros de registro e prontuários dos nascimentos ocorridos entre janeiro de 2012 e dezembro de 2013 (total de 890). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, respeitando as diretrizes e normas da Resolução CNS n.º466/12. Resultados e conclusões Sobre as gestantes, 51,7% eram primigestas. Em relação aos partos, 83,9% ocorreram sem indução, 68,9% na posição semi-sentada, 94,0% com utilização de pelo menos um recurso, como por exemplo, banho em 88,3%, cavalinho em 72,0% e deambulação em 64,4%; 3,6% necessitaram da episiotomia, 34,6% não tiveram laceração, 99,7% tiveram perda sanguínea fisiológica. Dos recém-nascidos, 93,7% estavam com Apgar maior ou igual a 07 no primeiro minuto e 99,2% no quinto minuto; em 88,0% dos nascimentos foi realizado o aleitamento materno na primeira hora. Em 95,2% dos partos a parturiente estava com pelo menos um acompanhante, e 51,1% ocorreu sob acompanhamento apenas da enfermeira. A taxa de transferência para a maternidade de referência foi de 5,5%, sendo que os dois principais motivos de transferência foram desproporção céfalo-pélvica e parada da descida. O modelo do CPN atende ao perfil do parto de baixo risco, a partir de um atendimento mais humanizado à gestante, sendo assim uma alternativa segura e menos intervencionista para o binômio mãe-bebê. Palavras chave: parto, parto normal, parto humanizado.

12 4 II. OBJETIVOS PRINCIPAL Descrever os resultados dos trabalhos de parto atendidos em um Centro de Parto Normal na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. SECUNDÁRIOS 1. Descrever os nascimentos do ponto de vista dos resultados das parturientes e dos neonatos. 2. Descrever os motivos de transferência das parturientes do CPN.

13 5 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA III.1. BREVE HISTÓRIA DO PARTO A palavra parto origina do latim partus, do mesmo étimo de parere, parire e parturire, designando o ato da mulher dar à luz uma criança. Ao longo da história da humanidade observou-se uma inversão desse acontecimento natural e fisiológico. Na última metade do século XX este fenômeno deixa o ambiente domiciliar, passando de evento familiar a um evento médico, restrito ao ambiente hospitalar, apartado da família. O estudo Nascer no Brasil, publicado pela Fiocruz em , revela que a cesariana atualmente é realizada em 52% dos nascimentos, sendo que, no setor privado, o valor é de 88%. A recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) é de que somente 15% dos partos sejam realizados por meio desse procedimento cirúrgico. O evento parir sempre foi um momento feminino, onde apenas mulheres da família, amigas e a parteira, que compreendiam esse evento como natural, acompanhavam e apoiavam a parturiente, que era o sujeito ativo da situação, já que a mulher tinha autonomia para, por exemplo, trocar de posição quando tivesse vontade, deambular ou até ingerir líquidos ou alimentos. No Brasil colônia as parteiras monopolizavam a atividade dos partos. Estas também cuidavam de outros problemas de saúde das mulheres, já que estas não tinham a quem recorrer. Os homens não participavam deste evento por diversos motivos, já que mostrar a genitália na época era considerado um tabu, além do que, a participação do cirurgião no parto era vista como algo degradante, e o ofício de parteiro, considerado desonroso e vil, porque lidava com secreções e odores femininos 2,3. Ao final do século XVI, o cirurgião inglês Peter Chamberlain desenvolveu e passou a utilizar o fórceps, fazendo com que o trabalho da parteira começasse a sofrer declínio e o do médico começasse a sofrer ascensão, substituindo o paradigma não-intervencionista da parteira 2,3. É relatado ainda que quando este instrumento foi divulgado, seu uso era permitido apenas aos homens, excluindo assim as parteiras, que tinham ampla experiência no assunto, de usar o instrumento acessório quando efetivamente indicado. Acredita-se inclusive que muitas complicações tenham surgido pelo uso desnecessário do fórceps porque os homens não tinham a mesma experiência que as parteiras no acompanhamento dos partos 4. Assim, o fórceps permitiu a inserção do homem no parto, e então algumas modificações não benéficas ao evento antes fisiológico e que passa a ser patológico. Com a chegada do século XIX, iniciou a defesa, por parte dos médicos, da institucionalização do parto, com a realização do mesmo em hospitais e a criação de maternidades. Das regras que fundamentam as relações institucionais, os conceitos básicos para compreensão da organização das instituições como núcleos de poder são três: a hierarquia marca da subordinação, a ordem que

14 garante a estrutura, e a disciplina que assegura as relações sociais 3. Uma consequência futura desse ato seria a retirada da parturiente do ambiente familiar de sua casa, onde esta podia ter autonomia sobre seus atos e vontades, e a inserção de regras, como utilização padronizada de roupas, posições, a proibição de deambular, ingerir líquidos ou alimentos. Sendo assim, o parto deixou de ser privado, íntimo e feminino, e passou a ser vivido de maneira pública, com a presença e interferência de outros atores sociais 3. No Brasil, até início do século XX as parteiras ainda eram reconhecidas pela sociedade, sendo referência por toda experiência no acompanhamento e realização de partos, além dos cuidados pósparto. Os médicos formados em universidades brasileiras não possuíam conhecimentos práticos, apenas teóricos, pois nos hospitais não havia gestantes internadas para parir. Apenas após a segunda Guerra Mundial houve uma progressiva institucionalização do parto no Brasil, com um crescimento gradativo do número de partos em hospitais 2. Com um maior aumento da realização de partos por médicos em diversas regiões do mundo, várias modificações foram sendo gradativamente instituídas. Um exemplo já citado foi a inserção do fórceps. Outras modificações viriam a surgir, como a mudança da posição escolhida de forma natural pela mulher. A alteração da posição vertical para a deitada e litotômica, foi sugerida em Londres e Paris, tendo como causa a comodidade do médico ou do pessoal responsável pelo atendimento ao parto, e também pelo repúdio por aquilo que consideravam a adoção por parte da mulher de posturas animalescas, que repugnam a humanidade. 5 Essa alteração passa a ser adotada pela maioria das escolas médicas, mesmo sendo evidente que tal adaptação prejudicaria o parto normal de baixo risco, que é a maioria dos casos 2. Ao longo da história as posições escolhidas pela mulher variaram. Por exemplo, as índias adotavam a postura da deusa Maia, apoiando-se, por exemplo, em ramos de árvores; a postura de joelhos era habitual na Antiguidade, foi adotada pelos Hebreus, à semelhança do que Homero nos relata do nascimento de Apolo; a mulher egípcia acocorava-se colocando os calcanhares sobre dois tijolos afastados para permitir o desprendimento da criança 5,6. Estudos randomizados revelam que as posturas verticais durante o parto apresentam vantagens tanto do ponto de vista gravitacional como no aumento dos diâmetros pélvicos maternos quando comparado à litotomia dorsal devendo, portanto, ser adotadas preferencialmente na assistência ao parto. Estudos também demonstram diminuição no uso de analgesia e medicações para aceleração do trabalho de parto em posições verticalizadas quando comparada à posição supina 5. Segundo a OMS, em , a liberdade de movimentação e de posição da parturiente durante o trabalho de parto é reconhecida como uma prática benéfica e que deve ser encorajada. 6

15 Outra mudança que ocorre a partir da institucionalização do parto foi a cessação da utilização de técnicas não farmacológicas e não invasivas para alívio da dor e conforto da parturiente, como massagens, técnicas de respiração, ingestão adequada de líquidos e alimentos, banhos, aromaterapia, musicoterapia, além da já citada liberdade de posições. Todas essas estratégias são indicadas para a humanização do parto e nascimento 5. A partir da década de 20, o parto começa a ser feito nos EUA sob uso de anestesias e com a realização de episiotomias, e a placenta começa a ser retirada por manobras médicas 4.O encontro da mãe com o bebe é retardado pelo efeito das drogas, consequentemente o início da amamentação também é retardado. Frente a todas as modificações ocorridas ao longo da história, a parturiente foi separada da família e submetida a normas institucionais e práticas intervencionistas sem o devido esclarecimento e consentimento, sendo oferecido para mulher e seu bebê uma assistência com aparente segurança. Sendo assim, a mulher perdeu sua privacidade e autonomia e o parto passou a ser vivenciado como um momento de intenso sofrimento físico e moral. O medo, a tensão e a dor das parturientes nesse modelo de assistência acaba impedindo o processo fisiológico do parto normal, o que pode culminar com práticas intervencionistas que, na maioria das vezes, poderiam ser evitadas 5. III.2. HUMANIZAÇÃO DO PARTO Diante dos acontecimentos ao longo da história do parto e suas consequências, diversos grupos começam a se mobilizar no mundo para tentar reverter essa situação, trazendo de volta a prática de partos mais humanizados e que respeitem a autonomia da mulher. Sendo assim, em 1979, os países ligados ao Escritório Regional da Europa da OMS aprovaram uma resolução para que a OMS avaliasse os serviços perinatais e sugerisse melhorias. Durante cinco anos um grupo composto por especialistas representantes de vários países trabalhou realizando pesquisas e revisão da literatura disponível. Esse grupo identificou duas abordagens distintas na assistência ao parto: uma abordagem médica, observada nos serviços oficiais; e uma abordagem social, encontrada em diversos serviços fora do sistema oficial e chamados de serviços alternativos. A OMS então promoveu a realização de três conferências de consenso sobre uso apropriado de tecnologia: a primeira na assistência pré-natal, realizada em Washington/EUA, em 1984; a segunda na assistência ao nascimento, no Ceará/Brasil, em 1985; e a terceira na assistência após o nascimento, em Triestre/Itália, em A conferência sobre tecnologia apropriada para o nascimento realizada na cidade de Fortaleza (CE, Brasil) em 1985, promovida pela Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) e pelos escritórios regionais da Europa e das Américas da OMS reuniu profissionais de todo o mundo, que discutiram 7

16 sobre o assunto e então elaboraram um documento contendo recomendações gerais e específicas, conhecido como Carta de Fortaleza. Os autores ainda ressaltam que para entender como proporcionar cuidados perinatais adequados, é fundamental considerar os fatores sociais, emocionais e psicológicos envolvidos nesse processo 4. Dentre as recomendações gerais estão: a necessidade de estabelecimento, pelos Ministérios de Saúde, de políticas específicas sobre tecnologias apropriadas ao nascimento; a realização de pesquisas para avaliação dessas tecnologias envolvendo todos os profissionais que as utilizam e as mulheres nas quais elas são utilizadas; e a divulgação dos diversos procedimentos utilizados na assistência prénatal e no parto nos diversos serviços, permitindo a escolha, pela mulher, do tipo de assistência preferido. Ainda é ressaltada a importância de encorajar a formação de obstetrizes e parteiras profissionais, a coexistência de serviços informais de assistência perinatal (incluindo parteiras tradicionais) com o sistema oficial, a importância do treinamento da equipe profissional incluir os novos conhecimentos sobre aspectos sociais, culturais, antropológicos e éticos do nascimento. 4 As recomendações específicas seriam: estabelecer o direito da mulher a ter o livre acesso de um acompanhante de sua escolha durante o parto e o puerpério; o respeito às suas práticas culturalmente significativas; o estímulo à deambulação durante o trabalho de parto e à liberdade de escolha da posição a ser adotada durante o parto; o abandono de práticas como uso de enema e raspagem de pelos pubianos; limites para intervenções obstétricas como parto cesáreo, indução do parto, ruptura artificial da bolsa amniótica (amniotomia), uso de monitorização eletrônica e de administração rotineira de analgesia e anestesia durante o parto; e ainda estímulo a algumas condutas como partos vaginais após uma cesárea anterior, proteção do períneo evitando o uso sistemático de episiotomia, monitorização dos batimentos cardíacos fetais através de ausculta, permanência do bebê junto à mãe sempre que possível, e início do aleitamento materno imediatamente após o nascimento, ainda na sala de parto. 4 Apesar dessas recomendações e da ênfase crescente no uso da medicina baseada em evidências, muitas práticas consideradas desnecessárias continuaram sendo utilizadas, sem uma real avaliação de suas implicações para as mulheres e recém-natos. Assim, a partir de um amplo levantamento bibliográfico, as mais variadas práticas obstétricas adotadas em todo mundo na assistência ao trabalho de parto de baixo risco foram avaliadas, com revisão das evidências a favor e contra algumas das mais utilizadas. O resultado deste estudo foi a publicação pela OMS do documento Care in normal birth: a practical guide, em Após a realização desse estudo, as práticas obstétricas foram classificadas em quatro categorias: A - práticas que são reconhecidamente positivas e devem ser encorajadas: respeito à escolha da mãe sobre o local do parto, respeito ao direito da 8

17 mulher à privacidade no local do parto, respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e parto, oferta de líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto, métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor (massagem, técnicas de relaxamento), liberdade de posição e movimento durante o trabalho de parto, estímulo a posições não supinas durante o trabalho de parto, contato cutâneo direto precoce entre mãe e filho e apoio ao início da amamentação na primeira hora após o parto (segundo as diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno), dentre outros; B - práticas que são claramente prejudiciais ou ineficazes e devem ser abandonadas: uso rotineiro de enema e de tricotomia, infusão intravenosa de rotina no trabalho de parto, uso rotineiro de posição supina durante o trabalho de parto, administração de ocitócitos em qualquer momento antes do parto de um modo que não permite controlar seus efeitos, uso de rotina da posição de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto, dentre outros; C - práticas para as quais ainda não existe conhecimento científico suficiente para que o seu uso possa ser recomendado com segurança e que devem ser usadas com cautela: amniotomia precoce de rotina no primeiro estágio do trabalho de parto, uso rotineiro de ocitocina de rotina, tração controlada do cordão, ou sua combinação durante o 3º estágio do trabalho de parto, clampeamento precoce do cordão umbilical, dentre outros; D - práticas que são utilizadas frequentemente de maneira inapropriada: restrição hídrica e alimentar durante o trabalho de parto, controle da dor por agentes sistêmicos ou por analgesia peridural, uso de máscaras e aventais estéreis durante a assistência ao trabalho de parto, exames vaginais repetidos ou frequentes, especialmente por mais de um prestador de serviço, correção da dinâmica com utilização de ocitocina, estímulo para o puxo quando se diagnostica dilatação cervical completa ou quase completa, antes que a mulher sinta o puxo involuntário, parto operatório, uso liberal e rotineiro de episiotomia, dentre outros. 7 Nesse documento o parto normal é definido como aquele de início espontâneo, de baixo risco no início do trabalho de parto e que assim permanece durante todo o trabalho de parto e parto, em que o bebê nasce espontaneamente, em apresentação cefálica, com 37 a 42 semanas completas de gestação, e em que após o nascimento mãe e bebê se encontram em boas condições. Em geral, considera-se que 70 a 80% de todas as gestantes sejam de baixo risco no início do trabalho de parto. O principal objetivo da assistência é obter criança e mãe saudáveis, com menor nível possível de intervenção que seja compatível com segurança e essa abordagem implica que no parto normal deve haver uma razão válida para interferir com o processo natural. 7 Em 1993, em Campinas SP é organizado um encontro de pessoas, grupos e instituições de saúde que trabalham com gestação, parto e nascimento, com o objetivo de discutir a situação do nascer. Neste encontro é elaborado um documento, a Carta de Campinas, que leva a criação da Rede Nacional pela Humanização do Nascimento (ReHuNa). O ReHuNa tem como objetivos: mostrar os 9

18 riscos para a saúde das mães e bebês das práticas obstétricas inadequadamente intervencionistas; resgatar o momento do nascimento como evento existencial e socio-cultural crítico com profundas e extensas consequências pessoais; revalorizar as posturas e condutas face ao nascimento de uma nova vida, humanizando o significado do parto e do nascimento; incentivar as mulheres a se reapropriar de suas vidas, aumentando sua autonomia e poder de decisão sobre seus corpos e seus partos; aliadas ao conhecimento técnico e científico sistematizado e comprovado, resgatar práticas humanizadas tradicionais de assistência ao parto e nascimento. III.3. CRIAÇÃO DO CENTRO DE PARTO NORMAL No mundo, a criação de espaços destinados ao nascimento natural, como casas e centros de parto, inicia em diversos países ao longo do século XX, como uma forma de resgate aos antigos costumes sobre a forma de nascer. Nos EUA, em 1940 é criada a La Casita do Medical Mission Sisters em Santa Fé, Estado do Novo México, que era dirigido por enfermeiras obstétricas. Em 1970 surge a Raymondsville, no Texas, como centro de parto vinculado à atenção primária. Já em 1975 o primeiro centro de parto independente ou isolado do hospital na cidade de Nova York, que foi fundado por uma equipe de enfermeiras obstétricas e médicos é criado com sucesso, fazendo com que começassem a surgir outros centros de parto isolados no país. Entretanto algumas dúvidas foram surgindo sobre esse novo modelo, então diversas pesquisas foram realizadas no país, evidenciando bons resultados acerca da segurança assistencial em um centro de parto credenciado. Toda essa trajetória positiva fez com que, em 2009, 195 centros de partos estavam em funcionamento nos EUA 8. Em 1990 foram instituídos os centros de parto na Austrália e, após apenas 7 anos (1997), 24 centros já estavam em funcionamento 9. Na Holanda sempre houve uma tradição de parto domiciliar. As parteiras licenciadas atendem cerca de 70% dos nascimentos no país. Dentre os nascimentos atendidos por estas profissionais, quase 60% foram resultantes de partos domiciliares e os demais ocorreram em instituições, nos hospitais e em pequenas unidades de saúde comunitárias, que são os centros de parto. Estes centros foram criados em 1979 e são instituições de curta permanência e têm ambiente semelhante ao doméstico. Os casos com complicações maternas ou perinatais são referenciados para o nível secundário, que dispõe de médicos especialistas 10. No Reino Unido, a partir de 2000, inicia o movimento de retorno aos centros de parto 11. No Brasil, um novo paradigma na atenção à saúde da mulher foi concebido pelo movimento de mulheres em associação com profissionais de saúde e traduzido nas bases programáticas do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), instituído pelo Ministério da Saúde (MS) em , 13. A partir da 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, e da promulgação da 10

19 Constituição, em 1988, o direito à saúde estaria garantido por lei e um sistema único de saúde deveria ser implantado de forma descentralizada e com instâncias de controle social 13. Movimentos como o ReHuNa, documentos publicados pela OMS e programas instituídos pelo MS, culminam com a divulgação da portaria nº 985 em 05 de agosto de 1999 pelo MS criando o Centro de Parto Normal (CPN), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), para atendimento humanizado e de qualidade à mulher no período gravídicopuerperal, no caso de parto normal sem distócias. Em 2000 é lançado o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) e Programa de Humanização de Hospitais. 11 A principal estratégia do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento é assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. O Programa fundamenta-se no direito à humanização da assistência obstétrica e neonatal como condição primeira para o adequado acompanhamento do parto e do puerpério. A humanização compreende, entre outros, dois aspectos fundamentais. O primeiro diz respeito à convicção de que é dever das unidades de saúde receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recém-nascido. Isto requer atitude ética e solidária por parte dos profissionais de saúde, organização da instituição de modo a criar um ambiente acolhedor e adotar condutas hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto à mulher. O segundo refere-se à adoção de medidas e procedimentos sabidamente benéficos para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando práticas intervencionistas desnecessárias que, embora tradicionalmente realizadas, não beneficiam a mulher nem o recém-nascido e que, com frequência, acarretam maiores riscos para ambos. (PHPN, 2000) Em 2011 o MS, considerando a necessidade de adotar medidas destinadas a assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e da assistência à criança, cria a Rede Cegonha no âmbito do SUS, que consiste numa rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis. A Rede Cegonha tem como objetivos principais fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses; organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; e reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal 14. Após a criação da Rede Cegonha, em 2015 é lançada uma nova portaria sobre o CPN em conformidade com o componente parto e nascimento da Rede Cegonha. Nessa portaria o CPN é

20 classificado em CPN Intra-hospitalar (CPNi) Tipo I, CPN Intra-hospitalar (CPNi) Tipo II e CPN Peri-hospitalar (CPNp). Ainda nessa portaria, algumas definições são realizadas, como: 12 Atenção humanizada ao parto e nascimento: respeito ao parto como experiência pessoal, cultural, sexual e familiar, fundamentada no protagonismo e autonomia da mulher, que participa ativamente com a equipe das decisões referentes ao seu parto; Gestação de baixo risco: gestação na qual os fatores de risco indicam que a morbimortalidade materna e perinatal são iguais ou menores do que as da população em geral, sem necessidade de se utilizar alta densidade tecnológica; Parto de baixo risco: parturiente com gestação atual considerada de baixo risco e história reprodutiva sem fatores de risco materno e fetal, com avaliação obstétrica no momento da admissão que evidencie um trabalho de parto eutócico; Parto normal: trabalho de parto de início espontâneo, sem indução, sem aceleração, sem utilização de intervenções como fórceps ou cesariana e sem uso de anestesia geral, raquiana ou peridural durante o trabalho de parto e parto. (PORTARIA Nº 1.459, DE 24 DE JUNHO DE 2011, Art. 2º - II-IV) 14 Segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), DATASUS (em julho de 2015), atualmente existem 12 Centros de Parto Normal isolados no Brasil, sendo 03 na Bahia (Hospital Materno Infantil de Juazeiro, Centro de Parto Normal Lourival Emanuel dos Anjos em Paulo Afonso e Hospital Municipal Geral Mônica Silvany Gomes Ramos dos Santos em Chorrochó); 42 unidades que realizam assistência ao parto sem distocia por enfermeiro(a) obstetra, na Bahia sendo apenas a Maternidade Tsylla Balbino em Salvador; 01 unidade de Centro de Parto Normal Intra-hospitalar 3PPP no Ceará (Hospital Dr. Alberto Feitosa Lima); 02 unidades de Centro de Parto Normal Intra-hospitalar 5PPP, sendo estas o Hospital Materno Infantil de Juazeiro e o Hospital Sofia Feldman em Belo Horizonte; 02 unidades de Centro de Parto Normal peri-hospitalar, sendo estas o Hospital Sofia Feldman em Belo Horizonte e a unidade mista Dr. José Carneiro de Campos em Salvador. Esta última é formada pela Policlínica José Carneiro de Campos, pelo Laboratório de José Bezerra de Menezes e pelo Centro de Parto Normal Marieta de Souza Pereira.

21 13 IV. METODOLOGIA IV.1. Tipo de pesquisa Estudo descritivo, com coleta retrospectiva de dados em livros de registro de nascimentos ( Livro de Parto ) e prontuários. IV.2. Local do estudo O CPN Marieta de Souza Pereira foi criado pelo espírita Divaldo Pereira Franco e inaugurado no dia 26 de agosto de 2011, localizado dentro do projeto Mansão do Caminho, no bairro de Pau da Lima, na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Foi o primeiro a ser inaugurado por meio do programa Rede Cegonha, e tem o objetivo de humanizar o momento do nascimento da criança, oferecendo as gestantes um ambiente com maior privacidade. A unidade proporcionará que as mães sejam, efetivamente, as protagonistas do próprio parto. O atendimento é realizado de forma totalmente gratuita. A unidade conta com seis leitos PPP (pré-parto, parto e pós-parto), e cada um destes é composto por cama de parto PPP, varanda para área verde, escada de ling, cavalinho, bola de bobath, banquinho especial, banheiro com chuveiros de água quente (sendo que um quarto possui banheira), poltrona para acompanhante, berço de acrílico, biombo e mesa de cabeceira. Tem capacidade para realizar 120 / 150 partos humanizados por mês, quando em plena capacidade. O centro também conta com ambulância no caso de intercorrências durante o trabalho de parto com o objetivo de remover a parturiente, ou o recém-nascido, para a unidade hospitalar de referência da rede pública. A equipe do CPN é composta por médico(a) obstetra em regime de plantão 24h; duas enfermeiras obstétricas em regime de plantão 24h por dia; neonatologista diarista; doulas voluntárias; pessoal de nível médio e administrativo; motorista de ambulância; diretor médico (médico obstetra) e coordenadora (enfermeira obstetra). Os critérios para internação são: gestante com idade gestacional maior ou igual que 37 semanas ou menor ou igual a 41 semanas e 04 dias; pacientes que tenham realizado no mínimo 04 consultas de pré-natal (em qualquer clínica ou unidade de saúde, não sendo então necessário realizar o pré-natal na Mansão do Caminho); gestação de risco habitual (baixo risco); a parturiente deve estar em fase ativa do trabalho de parto, com 03 contrações eficazes em 10 minutos, 04 cm de dilatação; ausência de intercorrências clínicas pregressas ou atuais.

22 14 IV.3. Forma de obtenção dos dados Revisão do Livro de Parto e dos prontuários das pacientes do CPN Marieta de Souza Pereira, com identificação das variáveis a serem analisadas. IV.4. População e amostra Todas as pacientes admitidas em trabalho de parto no CPN Marieta de Souza Pereira entre o período de janeiro de 2012 a dezembro de IV.5. Variáveis analisadas Idade da parturiente (em anos), paridade da parturiente [primigestas (G1), secundigestas (G2) ou multípara], indução do parto (não ou sim), posição do parto (gaskin, semi-sentada, banheira, banco de parto, litotômica, cócoras, em pé, etc), apresentação do bebê (cefálica, pélvica ou outra), corte do cordão (realizado por quem), recursos utilizados durante o trabalho de parto (massagem, banho, deambulação, cavalinho, bola, aromoterapia, musicoterapia, etc), realização de episiotomia (não ou sim), ocorrência de laceração (não ou sim, e se sim, o grau), perda sanguínea (fisiológica ou hemorrágica), condições do RN (vida se nativivo ou natimorto, maturidade fetal se pré-termo, termo ou pós-termo, sexo do recém-nascido, escore de Apgar no 1º e 5º minutos, se houve contato pele a pele, se houve aleitamento na primeira hora, peso do recém-nascido), presença de doula (não ou sim), presença de acompanhante (não ou sim), parto assistido [por médico(a), enfermeiro(a) ou médico(a) e enfermeiro(a)]. Instrumento de coleta em anexo. IV.6. Tratamento e análise dos dados Os dados coletados foram lançados em uma planilha eletrônica de registros e calculadas as frequências absolutas e relativas. IV.7. Questões éticas O levantamento de dados teve início após apreciação e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Foram seguidas as diretrizes e normas da Resolução CNS n.º466/12, que regula a pesquisa envolvendo seres humanos. Se tratando de pesquisa com coleta de dados de prontuários, foi solicitado dispensa de confecção e aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os dados foram tratados de forma agregada preservando a identidade das gestantes, nascidos vivos e profissionais envolvidos na assistência e não foram coletados dados de identificação dos sujeitos da pesquisa, preservando a confidencialidade.

23 15 V. RESULTADOS Entre janeiro de 2012 e dezembro de 2013 foram coletados dados de 890 partos. Sobre a idade das gestantes 156 (17,5%) tinham 19 anos ou menos, 682 (76,6%) tinham entre 20 e 35 anos e 52 (5,8%) tinham mais que 35 anos. Em relação ao histórico obstétrico, 460 (51,7%) eram primigestas, 236 (26,5%) estavam em sua segunda gestação e 194 (21,8%) eram multíparas (Tabela 1). Em relação ao uso de ocitócitos, 747 (83,9%) não necessitaram de nenhuma droga indutora durante o trabalho de parto. Dentre as posições do parto, 613 (68,9%) ocorreram com a mulher em posição semi-sentada, seguida por 121 (13,6%) em banco de parto, 53 (6,0%) no cavalinho e 46 (5,2%) em cócoras, 57 tiveram em diversas outras posições, sendo que destas apenas 14 (1,6%) tiveram na posição litotômica (Tabela 2). Em relação à episiotomia, 855 (96,1%) mulheres não necessitaram e 308 (34,6%) não tiveram laceração. Entre as 582 (65,4%) que tiveram, 332 (57,0%) foram lacerações de primeiro grau. Em relação à apresentação, 889 (99,9%) foram cefálicas. A perda sanguínea foi fisiológica em 887 (99,7%) partos (Tabela 2). Sobre recursos alternativos utilizados, 837 (94,0%) mulheres utilizaram pelo menos um durante o trabalho de parto, sendo que dentre estes destacam-se o banho (88,3%), o cavalinho (72,0%) e a deambulação (64,4%). 52 parturientes não utilizaram nenhum recurso, sendo que destas 37 (71,1%) foi por opção pessoal, 14 (26,9%) por já chegarem ao CPN em período expulsivo e uma por ter tido o parto no caminho para o CPN (Tabela 3). Em relação ao recém nascido, dos 890 partos, apenas um apresentou-se natimorto. Quando avaliada a idade gestacional, 880 (98,9%) nascimentos forma a termo. Sobre o sexo, 458 (51,5%) eram do sexo feminino e 432 (48,5%) eram masculino. O peso dos recém nascidos estavam entre 2500 g e 3999 g em 841 (94,5%). O escore de Apgar dos recém nascidos era maior ou igual a 7 em 834 (93,7%) no primeiro minuto e em 883 (99,2%) no segundo minuto. Houve contato pele a pele no pós-parto imediato em 815 (91,6%) e aleitamento na primeira hora em 783 (88,0%) dos partos (Tabela 4). Em relação a presença de acompanhantes, 93 (10,4%) das parturientes contaram com uma doula durante todo trabalho de parto e 847 (95,2%) estavam com pelo menos um acompanhante (familiar ou amigo). O profissional que assistiu ao parto foi o enfermeiro(a) em 455 (51,1%) dos nascimentos, seguido de 246 (27,6%) por médico(a) e 189 (21,2%) por médico(a) e enfermeiro(a). O corte do cordão umbilical foi realizado por um acompanhante da parturiente 575 (64,6%) partos e em 27 (3,0%) as parturientes cortaram o cordão umbilical (Tabela 5).

24 Foram transferidas 52 parturientes no período avaliado, totalizando uma taxa de transferência de 5,5% (Tabela 6). As duas principais causas de transferência foram desproporção céfalo-pélvica e parada da descida do RN pelo canal de parto (Tabela 7). 16

25 17 VI. DISCUSSÃO O CPN de Salvador foi inaugurado em agosto de 2011, e os dados da pesquisa equivalem aos anos de 2012 e 2013, período em que ocorreram 890 partos registrados no livro de parto. A maioria das parturientes que foi admitida no CPN tinha entre 20 e 35 anos e estava em sua primeira gestação, dados que coincidem com outros estudos 15, 16, 17. Sobre o trabalho de parto e o parto, foi observado que 84,3% não necessitou de indução, ocorrendo naturalmente. Segundo a OMS, a correção da dinâmica com a utilização de ocitocina é uma prática que deve ser avaliada de forma individual e cuidadosa durante o trabalho de parto 7. A ocitocina somente deve ser usada se as contrações forem inadequadas no início do segundo período, com falha de progresso do trabalho de parto ou bem estar fetal comprometido, não devendo ser usado de forma rotineira 18. O CPN estudado deixa a parturiente livre para escolher a posição mais confortável para a mesma, sendo observado que mais de 90% escolheram posições não horizontalizadas, como a posição semisentada, o banco de parto, o cavalinho e de cócoras. Segundo a Diretriz Nacional de Assistência ao Parto publicada pelo Ministério da Saúde em 2016, a mulher deve ser desencorajada a ficar em posição supina, decúbito dorsal horizontal, ou posição semi-supina no segundo período do trabalho de parto. Sendo assim, a mulher deve ser incentivada a adotar qualquer outra posição que ela achar mais confortável incluindo as posições de cócoras, lateral ou quatro apoios 18. O trauma perineal é causado por laceração ou episiotomia, e pode ser classificado em graus de acordo com a profundidade (acometimento da pele, músculo, esfíncter anal e epitélio anal). No estudo, apenas 3,6% das parturientes necessitaram da realização da episiotomia, procedimento invasivo indicado em restritos casos. Segundo a OMS não existem evidências benéficas suficientes para o uso liberal e rotineiro da episiotomia, entretanto há evidências claras que este ato pode causar danos, como infecção materna por exemplo, sendo assim é recomendado que sua taxa não ultrapasse os 10% 7. Corroborando com esta ideia, a Diretriz Nacional de Assistência ao Parto (2016) também recomenda que a realização da episiotomia não seja realizada de rotina durante o parto vaginal espontâneo 18. Em relação a ocorrência ou não de lacerações, 34,61% das mulheres mantiveram seu períneo íntegro e 37,3% tiveram laceração de primeiro grau. A ocorrência de lacerações é comum, principalmente em primíparas 7. As lacerações de primeiro grau, que são as mais prevalentes, normalmente não necessitam de sutura. Em estudo realizado em outros CPN, Lobo (2009), observou que 42,2% das mulheres mantiveram seu períneo íntegro e 22,4% tiveram laceração de 1º grau 17.

26 Apenas um parto ocorreu com o recém-nascido em posição não cefálica, e a perda sanguínea foi fisiológica em 99,7% dos partos, dado que é reforçado por Lobo (2009), onde 94,7% das mulheres tiveram sangramento fisiológico, demonstrando o baixo risco de intercorrência por hemorragias não fisiológicas em partos que ocorrem em CPN 17. Sobre medidas de alívio da dor durante o trabalho de parto, 94,0% mulheres utilizaram pelo menos um recurso, sendo que dentre estes destacam-se o banho, o cavalinho e a deambulação. Estudos realizados em outros CPN pelo Brasil também demonstrou o uso prevalente da deambulação, do banho de chuveiro, da massagem, do banho de imersão, da bola suíça e do banquinho de parto 15, 17. Segundo a OMS, os métodos não invasivos e não farmacológicos para alívio da dor, como massagem e técnicas de relaxamento, durante o trabalho de parto são práticas demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas 7. Cluett (2004) demonstrou redução significativa da dor para as mulheres que tiveram o trabalho de parto na água, além de diminuir as intervenções obstétricas, sendo que na Diretriz Nacional de Assistência ao Parto (2016), foi concluído que o banho de imersão demonstrou efeitos positivos no controle da dor sem evidências de efeitos adversos maternos, com resultados neonatais equivalentes, sem risco aumentado de infecção 18,19. Os ensaios randomizados controlados avaliados pela Diretriz Nacional de Assistência ao Parto (2016), quanto ao recebimento de massagem pelas parturientes, demonstraram uma significativa redução da dor do trabalho de parto percebida tanto pelas enfermeiras como observada pelas mulheres, sem nenhuma menção à necessidade de analgesia, assim como redução significativa no estresse e na ansiedade intraparto, bem como melhoria no humor materno tanto intraparto como pósnatal 18. Em relação a musicoterapia, houve uma significativa redução da sensação e do sofrimento da dor, porém nenhum outro desfecho foi avaliado no estudo randomizado controlado citado pela Diretriz Nacional de Assistência ao Parto (2016) 18. Sobre as condições dos recém-nascidos, dos 890 partos, apenas um apresentou-se natimorto, 98,9% eram a termo, 51,5% eram do sexo feminino e 48,5% eram do sexo masculino. O peso dos recém nascidos estava entre 2500 g e 3999 g em 94,5%. O Apgar dos recém nascidos era maior ou igual a 7 em 93,7% no primeiro minuto e em 99,2% no segundo minuto. Esses dados revelam resultados positivos quanto a morbimortalidade dos recém-nascidos imediatamente após o parto. Segundo a Diretriz Nacional de Assistência ao Parto (2016) 18, as evidências analisadas demonstram que o contato pele a pele com início precoce da amamentação na primeira hora após o parto favorece 18

27 uma maior relação mãe e filho e maior duração da amamentação materna, devendo ser estimulada. A amamentação, como é sabido, estimula a liberação de ocitocina endógena, que favorece a contração uterina pós-parto. Os resultados do CPN avaliado demonstram que houve uma taxa elevada de contato pele a pele no pós-parto imediato e de aleitamento materno na primeira hora, em 91,6% e 88,0% dos partos, respectivamente. Sobre a presença da doula, 10,4% das parturientes foram acompanhadas por uma durante o parto, número ainda baixo, por outro lado, 95,2% estavam com pelo menos um acompanhante (familiar ou amigo). Vale ressaltar que a doula pode ser da escolha da mulher e ser trazida para o trabalho de parto ou oferecida pelo CPN, neste caso a presença da doula em algum momento do trabalho de parto não pode ser verificada por esta variável, tornando-se uma limitação do dado. Sendo assim ele não expressa a presença real de doulas no CPN. O trabalho de Silva (2012), conclui que existe uma escassez de estudos no que diz respeito às comparações dos achados que visualizem a relação profissional, gestante e doula 20. Contudo, como já foi demonstrado por diversos estudos, como o de Domingues (2002), a presença de um acompanhante, seja membro da família, estranho, amigo, ou mesmo um profissional que acompanhe a mulher no pré-parto e no parto, diminui significativamente o sofrimento da parturiente, as dores e o uso de procedimentos desnecessários, gerando resultados positivos quanto a satisfação sobre o trabalho de parto e do parto pela parturiente 4. Segundo a OMS, a presença do acompanhante de livre escolha da parturiente está incluída como uma das práticas que são demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas 7. A presença de acompanhante é lei desde A lei nº /2005 é resultado do reconhecimento da presença de um acompanhante da escolha da mulher como a melhor tecnologia disponível para um parto bem-sucedido, conforme evidências científicas: mulheres que tiveram suporte emocional contínuo durante o trabalho de parto e, no parto, tiveram menor probabilidade de receber analgesia, de ter parto operatório, e relataram maior satisfação com a 21, 22 experiência do parto. Os partos foram acompanhados em sua maioria por enfermeiro(a) em 51,1% dos partos, seguido de 27,6% por médico(a) e 21,2% por médico(a) e enfermeiro(a). É recomendado que os gestores de saúde proporcionem condições para a implementação do modelo de assistência que inclua a enfermeira obstétrica e a obstetriz na assistência ao parto de baixo risco, por apresentar vantagens em relação à redução de intervenções e maior satisfação das mulheres. 18 O corte do cordão umbilical em 64,6% dos partos foi realizado por um acompanhante da parturiente e 3,0% das parturientes cortaram o cordão umbilical. Esse ato simbólico revela a liberdade das mulheres em poder escolher e participar deste momento de forma ativa. 19

28 Sobre as transferências das parturientes, foram transferidas 52 gestantes em trabalho de parto para a maternidade de transferência, totalizando uma taxa de transferência de 5,5%. As duas principais causas de transferência foram desproporção do RN para a pelve materna e parada da descida do RN pelo canal de parto. 20

29 21 VII. CONCLUSÕES As parturientes atendidas pelo CPN estudado são mulheres em sua maioria jovens, primíparas, que contaram com a presença de pelo menos um acompanhante e tiveram uma assistência humanizada, com respeito a sua autonomia durante todo o trabalho de parto, parto e nascimento de seus filhos, representado pela ocorrência de recusa de recursos para alívio da dor e da ocorrência de nascimentos em posição litotômica, quando de escolha da mulher. O modelo do CPN apresenta resultados esperados para mulheres de baixo risco obstétrico, sendo uma alternativa segura e menos intervencionista, que pode dar significativas contribuições às ações de qualificação e humanização da assistência obstétrica no Sistema de Saúde brasileiro. A presença de recursos para manejo da dor foi utilizada com grande frequência demonstrando a utilidade de disponibilizá-los no momento do parto. A presença de períneos íntegros, o pequeno número de lacerações e o pequeno grau destas é uma realidade no CPN. Estudos que correlacionem as características da mãe, como paridade, idade, posição no momento do parto podem acrescentar novas informações sobre os fatores que interferem nos resultados de um parto conduzido de forma menos intervencionista e humanizada. Novos estudos sobre os anos, ou biênios seguintes ao estudado, podem contribuir para a compreender a evolução e maturidade da experiência do serviço e sua importância para a difusão de práticas humanizadas do parto e nascimento.

30 22 VIII. SUMMARY Introduction and objective The World Health Organization recommends a percentage up to 15% of cesarean sections, while "Birth in Brazil" study shows 52% of total births by caesarean section, with 88% only at private sector. Strategies have been adopted to change this situation. One of these was the creation of Normal Birth Centers (NBC). Therefore, the objective of this study is to describe the results of birth labors at a NBC in Salvador city. Methods A retrospective collection of data was carried out in registry books and medical records of births between January 2012 and December 2013 (totalizes 890 births). The study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Bahia Medicine School, complying brazilian rules for human research (466/12 CNS resolution). Results and conclusions About pregnant women, 51.7% were primiparous. In relation to deliveries, 83.9% occurred without induction, 68.9% in semi-sitting position, 94.0% using at least one resource, such as bath in 88.3%, horse chair in 72.0% and walking in 64, 4%; 3.6% required episiotomy, 34.6% had no laceration, 99.7% had physiological blood loss. Newborns had Apgar score higher than 07 for the first minute em 93.7% cases and 99.2% in the fifth minute; 88.0% of births were conducted breastfeeding in the first hour. In 95.2% of births the mother had at least one companion, and 51.1% occurred under nurse monitoring. The transfer rate for the reference maternity unit was 5.5%, with the two main reasons for transfer being disproportion cephalus pelvic and stopping the descent. The NBC model responds to the profile of low-risk birth, from a more humanized care to the pregnant woman, thus being a less interventionist and safe alternative for the mother-baby binomial. Key words: parturition, natural childbirth, humanizing delivery

31 23 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Fiocruz. Nascer no Brasil: pesquisa revela número excessivo de cesarianas Disponível em: < Acessado em 27 de maio de Crizóstomo CD, Nery IS, Luz MHB. A vivência de mulheres no parto domiciliar e hospitalar. Esc Anna Nery R Enferm 2007 mar;11 (1): Nagahama EEI, Santiago SM. A institucionalização médica do parto no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva 2005;10(3): Domingues RMSM, Dos Santos EM. Acompanhantes familiares na assistência ao parto normal: a experiência da maternidade Leila Diniz. Rio de Janeiro. Dissertação [Mestrado em Saúde Pública] - Fundação Oswaldo Cruz; Motta ECS. Resgate histórico de atenção ao parto: por um parto respeitoso [monografia]. Ipatinga (MG): Universidade Presidente Antônio Carlos; Barbault J. O nascimento através dos tempos e dos povos. Lisboa: Terramar; Organização Mundial de Saúde (OMS). Maternidade segura: assistência ao parto normal um guia prático. Genebra(SW);1996. p Phillippi JC, Alliman J, Bauer K. The American Association of Birth Centers: History, membership, and current initiatives. J Midwifery Womens Health Sep/Oct; 54(5): Coyle KL, Hauck Y, Percival P, Kristjanson LJ. Normality and collaboration: mothers perceptions of birth centre versus hospital care. Midwifery Sep; 17(3): Borquez HA, Wiegers TA. A comparison of labour and birth experiences of women delivering in a birthing centre and at home in the Netherlands. Midwifery Dec; 22(4): Devane D, Murphy-Lawless J, Begley CM. Childbirth policies and practices in Ireland and the journey towards midwifery-led care. Midwifery Mar; 23(1): Osis MJD. PAISM: um marco na abordagem da saúde reprodutiva no Brasil. Cad Saúde Pública 1998; 14 Suppl: Serruya SJ, Cecatti JG, Lago TG. O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento do Ministério da Saúde no Brasil: resultados iniciais. Cad. Saúde Pública 2004 set-out;20(5):

32 Ministério da Saúde (Brasil). Portaria nº 1.459, de 24 de junho de Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial da União 26 jun 2011;Seção Mamede FV. O efeito da deambulação na fase ativa do trabalho de parto. Tese de doutorado. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, São Paulo Schneck AS, Riesco MLG. Intervenções no parto de mulheres atendidas em um Centro de Parto Normal intra-hospitalar. REME Rev. Min. Enf.; 10(3): , jul./set., Lobo SF. Caracterização da assistência ao parto e nascimento em um Centro de Parto Normal do município de São Paulo. Dissertação de mestrado. Escola de Enfermagem de São Paulo. São Paulo, Ministério da Saúde (Brasil). Diretriz Nacional de Assitência ao Parto Normal. Janeiro, Cluett ER, Pickering RM, Getliffe K, et al. Randomised controlled trial of labouring in water compared with standard of augmentation for management of dystocia in first stage of labour. British Medical Journal. 2004;328(7435): Silva RM, Barros NF, Jorge HMF, Melo LPT, Ferreira Junior ARF. Evidências qualitativas sobre o acompanhamento por doulas no trabalho de parto e no parto. Ciência & Saúde Coletiva, 17(10): , Hodnett ED et al. Continuous support for women during childbirth. In: HODNETT, E. D. (Ed.).. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, Rattner D. Humanização na atenção a nascimentos e partos: breve referencial teórico. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, v. 13, p , 2009.

33 X. ANEXOS 25

34 ANEXO 1 26

35 27

36 28

37 29

38 30

39 XI. APÊNDICES 31

40 32 APÊNDICE 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808 Nascimentos em um Centro de Parto Normal na cidade de Salvador, Bahia, Brasil INSTRUMENTO DE COLETA DE PESQUISA 1. Nome da parturiente: 2. Idade (em anos): 3. Registro: 4. Data da internação: 5. Hora da internação: 6. Paridade: ( ) P1 ( ) P2 ( ) Multípara 7. Idade gestacional (em semanas e dias): 8. Indução: ( ) Sim ( ) Não 9. Posição do parto: ( ) Gaskin ( ) Semi-sentada ( ) Banheira ( ) Banco de parto ( ) Litotomica ( ) Cócoras ( ) Em pé ( ) Outra 10. Apresentação: ( ) Cefálica ( ) Pélvica ( ) Outra 11. Corte do cordão (realizado por quem): 12. Recursos utilizados: ( ) Massagem ( ) Banho ( ) Deambulação ( ) Cavalinho ( ) Bola ( ) Aromoterapia ( ) Musicoterapia 13. Episiotomia: ( ) Sim ( ) Não 14. Laceração: ( ) 1º grau ( ) 2º grau ( ) 3º grau 15. Perda sanguínea: ( ) Fisiológica ( ) Hemorrágica 16. Condição do RN Vida: ( ) Nativivo ( ) Natimorto 17. Condição do RN Tempo: ( ) Pré-termo ( ) Termo ( ) Pós-termo 18. Condição do RN Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Indetermidado 19. Condição do RN Apgar 1º minuto: 20. Condição do RN Apgar 5º minuto: 21. Condição do RN Contato pele a apele: ( ) Sim ( ) Não 22. Condição do RN Aleitamento na 1ª hora: ( ) Sim ( ) Não 23. Condição do RN Peso do RN (em gramas): 24. Presença de doulas: ( ) Sim ( ) Não 25. Presença de acompanhante: ( ) Sim ( ) Não 26. Parto assistido por: ( ) Médico(a) ( ) Enfermeiro(a) ( ) Médico(a) e enfermeiro(a)