Gestação Prolongada. Ranuce Ribeiro Aziz Ydy

Transcrição

1 Gestação Prolongada Ranuce Ribeiro Aziz Ydy

2 # GESTAÇÃO PROLONGADA Ou Pós-Termo (Serotina, Protraída, Retardada, Pós-maturidade): aquela que alcança ou ultrapassa 42 semanas (294 dias) de gestação (Organização Mundial da Saúde OMS 2006) # PÓS-DATISMO: Gestações entre 40 semanas e 41 semanas e 6 dias. A placenta, como qualquer estrutura viva, tem duração fisiológica e a da mulher parece oscilar em torno de 280 a 300 dias. Ao se aproximar do termo gestacional, a placenta sofre alterações que lhe caracterizam a senescência. Daí por diante vão-se acentuado os fenômenos de envelhecimento, com repercussões ominosas nas trocas transplacentárias (insuficiência placentária).

3 # Gravidez Prolongada Fisiológica: ultrapassando o termo cronológico, não há disfunção placentária, ou seja, não há termo biológico. # Gravidez Prolongada Patológica (Pós-Maturidade): quando apesar do complexo endócrino-metabólico gravídico e o desenvolvimento do concepto terem alcançado o termo, o parto não se dá, surgindo a disfunção placentária, com repercussões graves para o produto. Incidência: varia entre 3 a 14% (gestações > 42 semanas) - Fatores que Infuenciam: - Ciclos Menstruais Irregulares; - Uso de ACHO (ovulações ocorrem em data não conhecida); - USG tardia

4 # ETIOLOGIA: não é conhecida, hipóteses apontam para falha na deflagração do trabalho de parto. - Fatores Maternos: - Idade: idade mais avançada - Paridade: Primigestas - Raça: Gregas e Italianas - Antecedente de Gravidez Prolongada (risco de recorrência de 50%) - Fatores Feto-Anexiais: - Anencefalia: (na ausência de polidrâmnio), devido à insuficiência adreno-hipofisária - Deficiência da Sulfatase Placentária (anormalidade ligada ao cromossomo X)

5 - Excessiva Atividade Endócrina Placentária: situação hipotética de excesso de produção de progesterona (miorrelaxante) - Fatores Intrínsecos do Miométrio: doenças específicas do miométrio podem promover enexcitabilidade das fibras miometriais (adenomiose) - Fator Cervical: possibilidade de ausência ou deficiência da refratariedade da resposta contrátil do colo uterino. - Fatores Iatrogênicos: a utilização de substâncias de ação tocolítica (inibidores de prostaglandinas, betaadrenérgicos, sulfato de magnésio) podem retardar ou mesmo inibir o trabalho de parto

6 # SÍNDROME DA PÓS-MATURIDADE OU DISMATURIDADE FETAL CIR - Disfunção Placentária - Oligodramania - Mal Formações Fetais

7 # RISCO FETAL GESTAÇÃO PROLONGADA - Aumento na Mortalidade Perinatal: aumenta duas vezes em gestação após 42 semanas, quando comparadas a gestação de 40 semanas - Insuficiência Placentária: - diminuição da espessura placentária, - aumento da quantidade de infartos, - aumento do depósito de fibrina e calcificações, - redução do espaço interviloso. Nas vilosidades coriônicas: ausência de processos regenerativos, edema do estroma, aumento dos nós sinciciais, tromboses arteriais. Ocorre então uma disfunção de oxigênio e a transferência de nutrientes para o feto ficam prejudicadas. - Oligodramnia: Resultante de fenômenos hemodinâmicos fetais em resposta à hipoxemia, a oligodramnia ocasiona

8 Vulnerabilidade do cordão umbilical às compressões durante as contrações uterinas e os movimentos corpóreos fetais vigorosos. Esses eventos compressivos funiculares desencadeiam, no feto, resposta parassimpática intensa culminando com a eliminação de mecônio. - Mecônio Ante e Intraparto (Aspiração):A persistência do estado hipoxêmico é capaz de causar complicações graves ao feto, como a aspiração intra-uterina de mecônio. Isso acontece tanto no período anteparto quanto no intraparto. - Macrossomia Fetal (Tocotraumatismo): pode levar a trabalho de parto prolongado, desproporção cefalopelvica, distócia de ombros (risco de lesão ortopédica e neurológica.

9 - Síndrome da Pós-Maturidade (20%): Crescimento Intrauterino Restrito (CIR), que resulta do processo de insuficiência placentária - Complicações Neonatais a curto prazo: - hipoglicemia, - convulsão e insuficiência respiratória - Risco aumentado de Óbito: no primeiro ano de vida - Síndrome de Aspiração Meconial (SAM): taquipnéia, cianose e complacência pulmonar reduzida em neonatos expostos ao mecônio in utero, e é mais comum nos pós maduro. (mecônio está espesso associado à oligodramnia)

10 # RISCO MATERNO GESTAÇÃO PROLONGADA - Aumento das Distócias: aumento de 9 a 12%, aumento na lesão perineal grave, relacionada à macrossomia (3,3%), o que duplica a taxa de cesariana (maior risco de endometrite, hemorragia, doença tromboembólica) - Causa Real: de ansiedade e angústia materna que pode conturbar esse período final da gestação

11 # AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA PRÉ-NATAL - Faz-se mister conhecer com precisão a idade gestacional # ANAMNESE - Cálculo da Idade Gestacional, baseado no 1º dia do último período menstrual (data é conhecida, ciclo for regular) - Percepção dos Movimentos Fetais: - nulípara (18-20 semanas), - multípara (16-18 semanas) # EXAME FÍSICO: - útero deixa a cavidade pélvica com 10 a 12 semanas; atinge a cicatriz umbilical por volta de 20 semanas - Ausculta do BCF: semanas (sonar-doppler) e semanas com estetoscópio de Pinard

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13 # ULTRASSONOGRAFIA - É o mais valioso recurso para calcular ou para confirmar a idade gestacional. - CCN (comprimento cabeça-nádega) no primeiro trimestre (erro máximo de 5 dias)

14 - Segundo Trimestre: decresce a precisão do CCN, a idade gestacional pode ser estimada pela mensuração do diâmetro biparietal (DBP) e dos ossos longos do feto, em especial do comprimento do fêmur (CF) - Erro de estimativa aumenta com a idade gestacional: - com semanas - 7 dias - até semanas - termo - RN de mães fumantes tendência a baixo peso USG: no acompanhamento da gravidez prolongada: - considerar diagnóstico de oligodramnia

15 # AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL: criteriosa avaliação das condições intra-uterinas do concepto, avaliando funções que revelem a integridade do sistema nervoso centra, sua oxigenação e as reservas da unidade fetoplacentária. - CTG: baixo custo, fácil interpretação, não invasiva - Perfil Biofísico Fetal: exame de eleição para o acompanhamento de feto na gestação prolongada - CTG; - Índice de Líquido Amniótico (ILA): oligodramnia (mecanismo de centralização fetal) - Tônus Fetal, - Movimento Respiratório, - Movimentos Fetais

16 # ACOMPANHAMENTO E CONDUTA - Gestantes Alto Risco: Diabetes, hipertensão ou idade materna avançada (> 35 anos) interrupção da gestação entre semanas - Gestação Gemelar: esforço para parto com 40 semanas (que deve ser considerada pós-madura para gemelares) - Todas as evidências atuais sugerem que a indução de rotina do parto com 41 semanas na gravidez de baixorisco apresenta ganho significante, sem alterar as taxas de cesariana nem os riscos maternos. - Risco de Natimortalidade Anteparto: - 37 semanas - 1:2.000; - 42 semanas - 1:500; com 43 semanas - 1:200

17 PROFILAXIA: Com 40 semanas descolamento de bolsa em gestante com colo aberto - Após 41 semanas: - CTG, - USG (ILA), - Exame Pélvico - Avaliação fetal normal e Índice de Bishop > 6: indução com ocitocina - Propedêutica fetal normal e Índice de Bishop < 6: descolamento das membranas e o uso de misoprostol para amadurecimento do colo

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20 # AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA PÓS-NATAL Escala de Clifford: definido como síndrome de insuficiência placentária, disfunção placentária ou dismaturidade (que são achados em gestações que ultrapassam 42 semanas mal assistida, pois há um consenso na literatura de interromper entre 41 e 42 semanas) - Grau I: Pele seca, apergaminhada, com descamação; dobras cutâneas excessivas, principalmente nas nádegas e coxas, que confere ao RN aspecto de perda de peso recente. - Unhas longas, cabelo abundante, escassez ou ausência de lanugo, ossos cranianos mais duros, aspecto de vivacidade maior.

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22 - Grau II: todos os sinais acima, e líquido amniótico, pele, verniz caseoso, cordão umbilical e membranas amniocoriais corados de mecônio. - Grau III: alterações do grau II e III e apresentam a pele e as unha intensamente coradas de amarelo e o cordão umbilical amarelo-esverdeado.

23 Gestação Prolongada (> 42 semanas) Evolução Normal (50-60%) Evolução com Macrossomia (20-25%) Evolução com Insuficiência Placentária (20-25%) Distócia de Ombros no Parto Oligodramnia, compressão de cordão, eliminação de Mecônio Síndrome de Aspiração Meconial e Pós-Maduro

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25 LITERATURA RECOMENDADA 1. Rezende Obstetrícia, Montenegro Rezende Filho, 12ª edição, Zubaig Obstetrícia, 1ª edição, Neme Obstetrícia Básica, 3ª edição, 2006