SANGRAMENTOS DO PRIMEIRO E SEGUNDO TRIMESTRES DA GESTAÇÃO OBSTETRÍCIA

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Ana Laura Alencastre Canedo
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3 SANGRAMENTOS DO PRIMEIRO TRIMESTRE ABORTAMENTO PRENHEZ ECTÓPICA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (outra aula) ABORDAGEM 1. Confirmar a gestação e a idade gestacional Diagnóstico laboratorial Beta-HCG > (limite discriminatório) USG mostra SG no útero, caso não tenha, é ectópica

4 LIMITE DISCRIMINATÓRIO β HCG > Tem que ter SG no útero, se não tem, é ectópica β HCG < 1000 é probabilidade ULTRASSONOGRÁFICO - mais preciso entre 6 e 12 semanas (medida do CCN) SEMANAS USGTV β HCG LIMITE DISCRIMINATÓRIO β HCG > SG VV BCF; > 25 mm SG 25 mm Tem que ter embrião A concentração de β HCG duplica a cada 2-3 dias e o pico ocorre entre 8 e 12 semanas β HCG tem meia-vida de 24 horas

5 SEMANAS 4 5 6

6 ABORTAMENTO: interrupção da gestação antes de atingida a viabilidade do concepto, isto é: Feto < 500 g IG < sem 1ª metade da gestação: cólica e sangramento = abortamento Causas: anomalias cromossômicas (trissomias) anomalias uterinas (bicorno, didelfo, incompetência istmo-cervical) doenças endócrinas (DM, tireoide)trombofilias (SAAF) hiperprolactinemia

7 Classificação: Idade gestacional: precoce até 12 semanas tardio - > 12 semanas Periodicidade: esporádico (trissomia do 16) habitual - > 3 episódios (IIC, SAAF, insuf. corpo lúteo) Clínica: ameaça inevitável incompleto completo infectado retido

8 ABORDAGEM 1. Confirmar a gestação e a idade gestacional Diagnóstico laboratorial Beta-HCG > (limite discriminatório) USG mostra SG no útero, caso não tenha, é ectópica 2. exame: especular colo aberto x colo fechado colo fechado ameaça completo retido colo aberto inevitável incompleto infectado USG Esvaziamento

9 colo fechado ameaça USG

10 colo fechado ameaça CLÍNICA: cólica, sangramento, útero compatível com IG USG: BCE + CONDUTA: expectante -antiespasmódico, repouso e abstinência sexual colo fechado completo CLÍNICA: cólica sem sangramento, útero < IG USG: BCE - CONDUTA: acompanhamento colo fechado retido CLÍNICA: assintomática, útero < IG (ou =) USG: Embrão morto, irregularidades do SG, BCE - CONDUTA: depende da idade gestacional 12 semanas AMIU > 12 semanas misoprostol +/- curetagem

11 colo aberto Não precisa USG inevitável Esvaziamento CONDUTA: CLÍNICA: cólica e sangramento, útero compatível com IG Se fizer USG: BCE ou + colo aberto Não precisa USG incompleto Esvaziamento CLÍNICA: cólica e sangramento, útero < IG Se fizer USG: Restos ovulares (hiperecogênicos) depende da idade gestacional 12 semanas AMIU >12 semanas COM FETO: misoprostol +/- curetagem SEM FETO: curetagem Se infectado: Clinda e Genta parenteral colo aberto Não precisa USG infectado Antibióticos + Esvaziamento CLÍNICA: Febre, colo com saída de pus, odor fétido útero < IG Se fizer USG: Restos ovulares (hiperecogênicos)

12 incompleto Se fizer USG: Restos ovulares (hiperecogênicos)

ABORTAMENTO HABITUAL INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL Causas: conização, amputações, cauterizações, lacerações Diagnóstico: Fora da gavidez: histeroscopia Durante a gravidez: Dilatação do colo e

13 ABORTAMENTO HABITUAL INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL Causas: conização, amputações, cauterizações, lacerações Diagnóstico: Fora da gavidez: histeroscopia Durante a gravidez: Dilatação do colo e herniação de membrana ovular com formação da bolsa das águas Clínica: abortamento indolor, tardio perda cada vez mais precoce Tratamento: CIRCLAGEM entre 12 e 16 semanas. TÉCNICA DE MC DONALD Retira com 36 semanas e aguarda o trabalho de parto

14 Colo normal

15 USG da incompetência istmocervical Colo < 25 mm = aumento de risco para parto prematuro.

16 ABORTAMENTO HABITUAL SAAF Trombofilia autoimune Lupus Trombose Anticorpos Diagnóstico: 1 critério clinico + 1 critério laboratorial Critérios clínicos: tromboses / mortes fetais inexplicadas após 10 semanas / eclampsia, pré-eclampsia ou insuf. placentária Critérios laboratoriais: Ac anticardiolipina / Ac anticoagulante lúpico / Ac anti β-2 glicoproteína Tratamento: AAS / heparina Pensar em SAAF se: perda fetal recorrente / perda fetal tardia inexplicável / Lupus / pré-eclampsia precoce e grave / tromboses / CIUR inexplicável

17 GESTAÇÃO ECTÓPICA O QUE É? Implantação do ovo fora da cavidade endometrial. > 95% na tuba Fatores de Risco: Doença inflamatória pélvica Manipulação tubária BK Endometriose DIU ( Risco relativo) Reprodução assistida Tabagismo DIAGNÓSTICO: CLÍNICA: atraso menstrual; dor; sangramento variável Se rompe: defesa abdominal grito de Douglas (sinal de Proust) Sinais: Laffon Cullen DB +

18 β-hcg e USG Limite discriminatório: 1500 Se β-hcg 1500, deve haver um SG tópico na USG; se não encontrar, é ectópica Se encontrar β-hcg < 1500 nas primeiras semanas, repetir a dosagem em 48 horas (paciente estável) USG

19 Anel tubário

20 Anel tubário com Doppler

21 Gestação heterotópica (rara)

22 Pseudossaco gestaconal

23 CONDUTA Condicionada às seguintes variáveis: Estabilidade hemodinâmica Integridade da tuba Desejo reprodutivo Características do saco gestacional PACIENTE INSTÁVEL = LAPAROTOMIA + SALPINGECTOMIA Expectante Tratamento medicamentoso Tratamento cirúrgico: conservador radical

24 Conduta Expectante (exceção): estável, tuba íntegra, <3,5 cm e β-hcg declinante Tratamento medicamentoso: METOTREXATE ***Ectópica íntegra e paciente estável Condições ideais: sem BCF, < 3,5 cm, β-hcg < 5000 (critérios prognósticos) Formas: injeção local dose única IM dias alternados dose única IM Seguimento: β-hcg deve cair 15% entre o 4º e o 7º dias Se o β-hcg 15%, repetir semanalmente até negativar (<5) Se o β-hcg não caiu, pode repetir o MTX até 3x

25 Tratamento cirúrgico: Se não responde ao tratamento clínico e há desejo de gravidez futura Conservador: Salpingostomia videolaparoscópica (ectópica íntegra) Radical: Se há ruptura ou não deseja engravidar: Salpingectomia Salpingectomia Estável - videolaparoscopia Instável - laparotomia

26 foca na residência!

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