RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: ATUALIZAÇÃO E MANEJO

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1 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: ATUALIZAÇÃO E MANEJO UNITERMOS ÂMNIO; ÂMNIO/patologia; RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Aline Valduga Nadiessa Dorneles Almeida Juliana Battistello Letícia Germany Paula KEYWORDS AMNION; AMNION/pathology; PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES SUMÁRIO A ruptura prematura de membranas (RUPREMA) é a ruptura das membranas amnióticas antes do início do trabalho de parto, podendo ocorrer a termo ( 37 semanas de gestação) ou pré-termo (< 37 semanas de gestação). O diagnóstico é principalmente clínico e a história natural é o parto. O manejo da RUPREMA depende de diversos fatores, os mais importantes são a idade gestacional e as condições clínicas materno-fetais. SUMMARY Premature rupture of membranes (PROM) refers to the rupture of membranes before the onset of labor. It may occur at term ( 37 weeks of gestation) or preterm (< 37 weeks of gestation). The diagnosis is primarily clinical and the natural course is delivery. The management of PROM depends upon several factors, most importantly the gestational age and the maternalfetal clinical condition. DEFINIÇÃO A ruptura prematura de membranas (RUPREMA) se refere à ruptura espontânea das membranas amnióticas após 20 semanas de gestação e antes do início do trabalho de parto. Podendo ocorrer em gestações a termo ( 37 semanas de gestação) ou pré-termo (< 37 semanas de gestação), a última é nomeada como ruptura prematura pré-termo de membranas (RPPM). A rotura das membranas amnióticas antes da 20ª semana de gestação caracteriza o quadro de abortamento inevitável. 1

2 INCIDÊNCIA A RUPREMA ocorre em aproximadamente 8% das gestações a termo, enquanto que a RPPM ocorre em 3% das gestações e é responsável por cerca de um terço dos nascimentos de prematuros. 1,6 ETIOLOGIA Em casos de RUPREMA, mais de um processo patofisiológico pode ser evidente, sendo, portanto, de natureza multifatorial. Os principais processos associados são a diminuição progressiva de colágeno do córion e a diminuição das concentrações de fosfatidilinositol, o qual possui papel lubrificante na interface entre o córion e o âmnio e sua diminuição cursa com menor distensibilidade das membranas, o que favorece a sua rotura. 4 Na RPPM a patogênese não é bem compreendida, porém diversos fatores de risco associam-se com tal desfecho, sendo os processos infecciosos responsáveis por grande parte dos casos. 6 FATORES DE RISCO Os principais fatores de risco estão citados abaixo: 6 Infecção ou inflamação coriodecidual Baixo nível socioeconômico Tabagismo Doenças sexualmente transmissíveis Vaginose bacteriana Conização cervical prévia Parto prematuro ou RUPREMA prévios Trabalho de parto prematuro prévio na gestação atual Útero distendido (gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia) Incompetência cervical Procedimentos invasivos (amniocentese, cordocentes, biópsia de vilo corial) Sangramento vaginal durante a gestação DIAGNÓSTICO Em 90% dos casos o diagnóstico é clínico, sendo realizado através de anamnese e exame físico. 6 Anamnese A paciente relata perda de grande quantidade de líquido pela vagina. 1

3 Exame físico O exame especular poderá evidenciar o acúmulo de líquido na cúpula vaginal posterior. Permite, ainda, observar a saída de líquido pelo orifício externo do colo confirmando o diagnóstico de RUPREMA, além de avaliar o apagamento e dilatação do mesmo. Deve-se determinar a posição do feto através da realização das manobras de Leopold ou de exame ultrassonográfico em caso de dúvida. Os sinais vitais da paciente devem ser avaliados, assim como se há contrações uterinas regulares ou sinais de infecção. O toque vaginal está associado com o aumento nos índices de infecção, devendo ser evitado, exceto se a paciente encontra-se em trabalho de parto. 1,2,6 Métodos laboratoriais Cristalização do muco cervical? Líquido amniótico O líquido amniótico após secar sobre uma lâmina de vidro apresenta aspecto arboriforme, podendo ser avaliado através da microscopia. 7 Determinação do ph vaginal O ph vaginal normal é ácido, oscilando entre 5,2 e 6,0; já o ph do líquido amniótico varia de 7,0 a 7,7. Assim, o ph entre 6,0 a 8,1 detectado através de uma fita de papel nitrazina sugere a presença de líquido amniótico na vagina. 7 Ultrassonografia Deverá ser realizada em caso de dúvida diagnóstica. Auxilia na confirmação da idade gestacional, estima o peso fetal e estima o volume de líquido amniótico. A presença de oligodrâmnio associado à história de perda de líquido é indicativa de RUPREMA. Se a quantidade de líquido amniótico encontrada for normal, ainda assim, não se pode afastar o diagnóstico de amniorrexe. 2,7 MANEJO Coriamnionite complicando a RUPREMA em qualquer idade gestacional: Quando a corioamnionite é diagnosticada em qualquer idade gestacional, antibióticos de amplo espectro, com cobertura para aeróbios e anaeróbios, devem ser iniciados via endovenosa. Neste caso, não há espaço para o manejo expectante e, portanto, a indução do parto é indicada. 2,4 RUPREMA próxima ou a termo

4 Estudos comprovaram que o manejo expectante pode resultar em taxas de infecções maternas maiores do que nas pacientes que foram submetidas a indução do parto. Desde 2007, o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda que na presença de RUPREMA a termo, o parto deve ser induzindo no momento do diagnóstico para que seja reduzido o risco de complicações maternas e neonatais. 4 Está recomendada a internação hospitalar da paciente e o início da indução do parto com ocitocina. Nos casos em que a paciente apresentar contraindicações para o trabalho de parto ou parto via vaginal, o parto cesáreo está indicado. Metanálises que avaliaram a pré-indução de amadurecimento cervical com o uso de prostaglandinas não encontraram claros benefícios em mulheres com RUPREMA, incluindo aquelas com cérvices desfavoráveis. Porém, é possível que se indique o uso de prostaglandinas em pacientes com cérvices desfavoráveis nas quais a avaliação individualizada de risco-benefício favorecer o uso de um agente que induza o amadurecimento cervical. 1 O misoprostol, administrado via vaginal, pode ser utilizado apresentando eficácia equivalente à ocitocina para a indução de parto em pacientes com RUPREMA. 1 Antibiótico terapia profilática Neste grupo de pacientes os estudos disponíveis demonstram que quando comparado ao placebo o uso de antibioticoprofilaxia resulta em diminuição das taxas de endometrite, porém não reduz de maneira significativa os casos de corioamnionite ou de morbidade e mortalidade neonatal. Deste modo, há controvérsias sobre a recomendação de usar ou não a profilaxia antibiótica. 1 A profilaxia para estreptococo do grupo B (EGB) deve ser realizada nas pacientes com cultura positiva (entre 35 e 37 semanas) ou naquelas sem cultura para EGB com ruptura de membranas há mais de 18 horas. 1,4 Ruptura Prematura Pré-Termo De Membranas Aproximadamente um terço das pacientes com RPPM desenvolve infecções potencialmente graves, como infecção intra-amniótica, endometrite ou septicemia. A ocorrência de RPPM associa-se também com um risco aumentado de descolamento prematuro de placenta e de prolapso do cordão umbilical. 2 Após a confirmação de RPPM a paciente deverá ser hospitalizada. O parto está indicado, independentemente da idade gestacional, nos casos de infecção intrauterina, descolamento prematuro de placenta, desacelerações da frequência cardíaca fetal repetitivas ou se um alto risco de prolapso de cordão está presente ou suspeito. Nestes casos, a conduta expectante pode cursar com prejuízo do bem estar fetal e o parto é a intervenção terapêutica indicada. 2,4,6

5 Em gestações com idade gestacional 34 semanas e maturidade pulmonar fetal documentada, a indução do parto cursa com melhores desfechos maternos e fetais em relação ao manejo expectante. Na ausência de maturidade pulmonar fetal documentada sugere-se o parto com 36 semanas de gestação. 1,6 Quando a idade gestacional é inferior a 34 semanas, na ausência de complicações, opta-se pelo manejo expectante. Geralmente a conduta expectante é mantida até 34 semanas, quando então o parto é induzido. 2 Neste grupo de pacientes estão indicadas as seguintes condutas: Idade gestacional < 32 semanas: está indicada corticoterapia com betametasona (12 mg, intramuscular, 2 doses com intervalo de 24 horas) ou dexametasona (6 mg, intramuscular, a cada 12 horas, 4 doses). O uso de corticóides durante a conduta conservadora para RPPM reduz a mortalidade neonatal, o risco de síndrome da angústia respiratória, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante. Em casos de coriamniote concomitante seu uso não está indicado. 2,4 Idade gestacional entre 32 e 34 semanas: sugere-se a administração de corticóide quando está documentada a imaturidade fetal e não há evidencia de corioamnionite. 2,4 Antibioticoprofilaxia: o objetivo durante o manejo expectante é reduzir a frequência de infecções maternas e fetais e retardar o início do trabalho de parto prematuro. Um dos esquemas preconizados inclui: azitromicina 1g via oral em dose única, associada à ampicilina 2g via endovenosa a cada 6 horas durante 48 horas seguida de amoxicilina 500mg via oral, três vezes ao dia durante um período de cinco dias. Outros esquemas de antibióticos são propostos, não havendo dados suficientes para demonstrar inequivocamente a superioridade de um regime sobre outro. 2,5 Antibioticoprofilaxia para EGB: está indicada na presença de cultura positiva para EGB ou quando desconhecida e o parto é iminente. O tratamento recomendado intraparto é: penicilina G cristalina de unidades via endovenosa seguida por 2,5 milhões de unidades a cada 4 horas até o parto. 2,3,5 Tocolíticos: sua principal indicação é retardar o parto em 48 horas para que seja realizada a corticoterapia. Os tocolíticos não devem ser administrados por um período superior a 48 horas. A presença de trabalho de parto avançado (> 4 cm de dilatação) ou de achados compatíveis ou sugestivos de corioamnionite contra indicam seu uso. 2,4 Quando a RPPM ocorre em idade gestacional < 25 semanas o manejo é controverso. A conduta deverá ser discutida com a família da paciente, uma vez

6 que o manejo expectante está associado a risco elevado de infecção materna, hipoplasia pulmonar, morte neonatal e lesão neurológica grave. 4 Nestes casos, não há indicação do uso de tocolíticos uma vez que é pouco provável que seu uso possa prolongar a gestação além de poder mascarar evidências precoces de infecção. Da mesma forma, o uso de corticoterapia não está indicado, visto que não possui efeitos benéficos nesta idade gestacional e pode aumentar o risco de infecções intrauterinas, devendo ser reservado para idades gestacionais em que seu benefício é reconhecido. 4 O uso de antibióticos por 7 dias pode prolongar a gestação e diminuir as complicações, assim como nas gestações com RPPM de 25 a 32 semanas. Após um período de hospitalização, em pacientes selecionadas e sem complicações, o manejo domiciliar pode ser considerado, desde que as mesmas estejam adequadamente informadas sobre os riscos. 4 COMENTÁRIOS FINAIS A ruptura prematura de membranas é uma entidade que está associada a risco significativo de complicações para a mãe e seu concepto. Em cada período gestacional os riscos versus benefícios da conduta conservadora e intervencionista devem ser cuidadosamente avaliados. As pacientes devem ser adequadamente monitorizadas, além de esclarecidas sobre as possíveis opções de tratamento e seus desfechos. REFERÊNCIAS 1. Scorza WE. Management of premature rupture of the fetal membranes at term. UpToDate. Online. [Database on Internet] 21.4; feb [update 2012 nov.]. [5 p.] [Acesso 2013 abr. 1]. Disponível em: management+of+premature+rupture+of+the+fetal+membranes+at+term&search=management+of +premature+rupture+of+the+fetal+membranes+at+term&selectedtitle=1%7e150&provider=google 2. Duff P. Preterm premature rupture of membranes. UpToDate. Online. [Database on Internet] 21.4; apr [uptodate 2013 fev.]. [25p.] [Acesso 2013 abr.1]. Disponível em: e+of+membranes&search=preterm+premature+rupture+of+membranes&selectedtitle=1%7e71&pr ovider=noprovider 3. Baker CJ. Chemoprophylaxis for the prevention of neonatal group B streptococcal disease. In: UpToDate. Online. [Database on Internet] 21.4; apr [uptodate 2013 mar.]. [12 p.] [Acesso 2013 maio. 24]. Disponível em: 4. Gibbs RS. Premature rupture of the membranes. In: Gibbs RS. editor. Danforth s obstetrics and gynecology. 10 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; p Passos F, Cardoso K, Coelho AM, et al. Antibiotic prophylaxis in premature rupture of membranes at term: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;120(5): Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. In: Queenan JT. High-risk pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists; p

7 7. Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Projeto Diretrizes: Rotura Prematura das Membranas. Brasília (DF): CFM; [acesso em mai]. Disponível em: