CIUR MÁRIO DIAS CORRÊA JÚNIOR. Faculdade de Medicina da UFMG

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1 CIUR MÁRIO DIAS CORRÊA JÚNIOR Faculdade de Medicina da UFMG

2 Definição Feto que por motivos patológicos apresenta crescimento inferior ao normal (dentro do previsto pelo seu potencial genético), com repercussões variáveis na sua saúde

3 Definições Baixo peso: peso < 2500g Prematuro: < 37 semanas PIG: peso < P10 CIUR: peso inadequado para IG < percentil 10, 5 ou 3 < 2 desvios padrão

4 Epidemiologia 3 a 10% dos nascimentos nos EUA (40.000/ano) 6 a 30% em países em desenvolvimento 6,8% na UNIFESP (Bertini, 1992) 12% em Pelotas (Barros, 2008)

5 Importância

6 Importância Aporte diminuído para o feto de: Oxigênio Nutrientes Hipóxia Restrição de crescimento Síndrome do CIUR

7 Importância Privação de oxigênio Efeitos graves e imediatos Privação de nutrientes Efeitos brandos, a longo prazo

8 Resposta fetal à hipóxia Oxigenação Funcionamento placentário Funcionamento placentário 100% Feto recebendo 0 2 e nutrientes de maneira adequada Crescimento normal

9 Resposta fetal à hipóxia Oxigenação Funcionamento placentário Funcionamento placentário 90% Feto recebendo 0 2 e nutrientes de maneira adequada Crescimento normal

10 Resposta fetal à hipóxia Oxigenação Funcionamento placentário Hipoxemia: Redução da atividade; Desaceleração do crescimento

11 Resposta fetal à hipóxia Oxigenação Funcionamento placentário Hipóxia: Redistribuição do fluxo; Surgimento de hormônios do stress; Metabolismo anaeróbico nos tecidos periféricos.

12 Resposta fetal à hipóxia Oxigenação Funcionamento placentário Asfixia: Metabolismo anaeróbico nos órgãos centrais

13 Resposta fetal à hipóxia Oxigenação Funcionamento placentário Óbito intra-uterino

14 Conseqüências da restrição de O 2 e nutrientes Feto Recém-nascido 1 a 5 anos de vida Infância/adolescência Idade adulta (>50 anos) CIUR, oligodrâmnio, morte Hemorragia IV, SDR, Encefalopatia hipóxico isquêmica, morte Atraso no desenvolvimento, convulsões, paralisia cerebral Desordem de atenção, déficit escolar, epilepsia HAS, DM, AVC, IAM, óbito

15 Peso ao Nascimento X Pressão arterial Pressão sistólica média em 1228 homens e mulheres entre 60 e 71 anos, de acordo com o peso ao nascimento Law CM, et al. Br Med J 1993; 306: ,5 3,9

16 Nurses Study Relação entre o peso ao nascimento de profissionais de saúde americanas e doença coronariana não fatal. Curhan GC, et al. Circulation 1996; 94: <2,27 2,49 2,78 3,86 4,54 >4,54

17 Programação intra-uterina Genótipo Fenótipo Programação Meio ambiente

18 Mecanismos de CIUR 70% O 2 e Nutrientes Circulação Materna

19 Vascularização Placentária Normal Diástole zero na A. umbilical

20 Classificação Tipo I CIUR Simétrico (10-20%) 0 16 semanas Agressão na fase de hiperplasia celular Tipo II CIUR Assimétrico (70%) > 32 semanas Agressão na fase de hipertrofia celular Tipo III CIUR Misto (5-10%) semanas Agressão tanto na hiperplasia quanto hipertrofia

21 CIUR Simétrico CIUR Assimétrico P90 P10 Peso semanas P90 P10 Peso semanas

22 Abordagem do CIUR Prevenção Primária (população em geral) Secundária (população com fatores de risco) Predição Diagnóstico Condução

23 Prevenção Primária Intervalo entre gestações < 6 meses Aumento de 30% de PIG Aumento de 40% de Baixo Peso Intervalo ideal de meses Programas para parar de fumar Zhu B-P, et al. NEJM, 1999 Diminuição de 6% no tabagismo Diminuição de 19% no BP ao nascimento Lumley J et al. Cochrane, 2007 (48 RCT, n>20.000)

24 Repouso Prevenção Primária Gestação múltipla: BPN: RR:0,83 (95%, IC: 0,67-1,03) PPT: aumento de 84% Redução do peso Crowther, et al. Cochrane, 2007 (6 RCT, n=1.421) Sem evidências / poucos estudos Exercícios físicos Sem evidências / poucos estudos

25 Prevenção Primária Nutrição - sem evidências de benefício: Orientação nutricional Dieta com pouco sal Suplementação de: Cálcio Magnésio Acido fólico Ferro Zinco Vitamina D Omêga 3 (Kafatos AG, et al. Am J Clin Nutr., 1989) (Steegers. BJOG, 1997) (Hofmeyer, et al. Cochrane, 2006) (Makrides M, Crowther CA. Cochrane, 2007) (Mahomed K. Cochrane, 2007) (Smutts. OG, 2003)

26 Prevenção Primária Ultra-sonografia precoce: Melhor método para estimar a IG Diminuição do pós-datismo Ligeiro aumento no número de PPT Diminuição no número de PIGs Diminuição tanto de falso positivo quanto de falso negativo no diagnóstico do PIG Nelson JP, Cochrane 2006 (9 RCT, n > )

27 Doppler de Artérias Uterinas

28 Predição Doppler das artérias uterinas entre 23 e 24 semanas: RR de CIUR: 4 Sensibilidade: 20% Sensibilidade CIUR abaixo de 34 sem: 60% VPP: 8 54% VPN: 88 97% Revisão de 15 trabalhos: + de pacientes

29 Prevenção Secundária Hipertensas Hipertensão Grave (PA > 160 x 100mmHg) Hipertensão leve/moderada (PAS PAD:90-99) PAD x Mortalidade Perinatal n = Steer PJ, et al. BMJ, 2004

30 Prevenção Secundária Tratamento da Hipertensão leve/moderada com beta-bloqueador Aumento de 56% Abalos E, et al. Cochrane, 2001

31 Prevenção Secundária Qualquer anti-hipertensivo para hipertensão leve/moderada

32 Prevenção Secundária Aspirina em baixas doses (80 160mg/dia) População de alto risco Diminuição de PIG de 10% Iniciada antes de 20 semanas Diminuição de PIG de 18% Dose > 75mg Diminuição de PIG de 32% Diminuição da Mortalidade perinatal de 16% Knight M, et al. Cochrane, 2000

33 Prevenção Secundária Trombofilias: 33 mulheres com gestações anteriores complicadas (DHEG, CIUR, DPP)e trombofilia AAS (100mg/dia) e HBPM (40mg/dia) Sem TTO: Peso: 1175g ± 590 IG: 32 ± 5 Com TTO: Peso: 2719 ± 526 IG: 37 ± 2 Kupferminc MJ, et al.hypertens Pregnancy. 2001;20(1):35-44

34 Diagnóstico História Obstétrica Medida da altura uterina Ultra-sonografia

35 Ultra-sonografia Medida da Circunferência Abdominal: < percentil 10 melhor parâmetro para rastreamento < percentil 5 melhor parâmetro para diagnóstico

36 Ultra-sonografia Outros parâmetros: Oligodrâmnio ILA 5 Maior bolsão 2 Avaliação do peso Peso estimado < P 10 Proporções corpóreas CC/CA > P 95 Fêmur/CA > 23,5

37 Ultra-sonografia Curvas personalizadas (customizadas) Avaliam o crescimento do feto baseando em fatores individuais (raça, tamanho dos pais, etc)

38 Vênus de Milo , AC David Michelangelo 1504 Una familia Fernando Botero 1989

39 Curvas Customizadas Ultra-sonografia

40 Doppler Ajuda no diagnóstico diferencial entre o feto PIG e o feto com CIUR Fundamental na condução do CIUR assimétrico

41 Condução Idade Gestacional Presença de intercorrências maternas Exames: US Doppler

42 Gestações 34 semanas Complicações da prematuridade não são frequentes. Objetivos: Retirar um feto em boas condições Retirar o feto antes que a privação de nutrientes exerça sua programação

43 Mortalidade Neonatal por Idade Gestacional

44 Gestações 34 semanas CA e/ou Peso < p10 Doppler e PBF quinzenais Normal Interrupção 38 semanas Sinais de Agravamento Interrupção

45 Sinais de Agravamento do CIUR Centralização de Fluxo (IUC 1) Peso ou circunferência abdominal percentil 3 Oligodrâmnio (ILA 5 ou MB < 2) Perfil biofísco fetal 6/10 Diástole zero na artéria umbilical

46 Gestações entre 30 e 34 semanas A prematuridade é um problema importante: Problemas respiratórios são as complicações mais frequentes Objetivos: Retirar o feto em boas condições Reduzir a morbidade respiratória

47 Morbidade Neonatal por IG

48 Corticóides para prevenir SDR Redução de 47% Crowley, P. Cochrane, 1996.

49 Gestações entre 30 e 34 semanas CA e/ou Peso < p10 Doppler e PBF quinzenais Normal Interrupção 38 semanas Sinais de Agravamento Corticóide Interrupção

50 Seqüência de alteração dos exames de vitalidade fetal Diminuição do crescimento (CA < percentil 10) Aumento da resistência na Art. Umbilical Diminuição da resistência na ACM Oligodrâmnio Diminuição dos Mov. Respiratórios Diminuição dos Mov e Tônus Fluxo reverso no DV Desacelerações na CTG Semanas Dias Óbito

51

52

53 Gestações < 30 semanas Prematuridade é problema grave Sequelas neurológicas são comuns Objetivos: Ganhar o máximo de tempo possível para reduzir a mortalidade e o risco de sequelas

54 Mortalidade Neonatal por Idade Gestacional

55 Sequelas Neurológicas % Idade Gestacional em semanas N =

56 Gestações < 30 semanas CA e/ou Peso < p10 Gestação 26 semanas Considerar cariótipo e pesquisa de infecções fetais Gestação > 26 semanas Anormalidades Aguardar desfecho espontâneo Sinais de Agravamento Internação, Corticoterapia, Avaliação fetal diária Sem alterações Doppler e PBF quinzenais Normal Acompanhamento

57 Gestações < 30 semanas Doppler e PBF quinzenais Sinais de Agravamento Internação, Corticoterapia, Avaliação fetal diária Normal Acompanhamento Sinais de Descompensação Não Interrupção após 30 semanas Sim Interrupção MgSO4 para neuroproteção

58 Sinais de Descompensação Diástole reversa na artéria umbilical Fluxo reverso no ducto venoso Perfil biofísico fetal 4/10 Desacelerações na cardiotocografia

59 MgSO4 para neuroproteção Redução de 31%

60 Terapêutica Suplementação nutricional: Proteínas (NS) Glicose (NS) Hormônios: Mineralocorticóides (NS) Estrogênios (NS) Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cochrane, 2002 Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cochrane, 2002

61 Terapêutica Bloqueadores dos canais de cálcio IP da artéria umbilical (retorno em 90 min) Sem diminuição da mortalidade Betamiméticos Rizzo, G, et al. Gynecol Obstet Invest. 1987;24(3): Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cochrane 2001

62 Terapêutica Repouso no leito Expansão de volume Não significativo Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cochrane, 1994 Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cochrane, 1996

63 Terapêutica Oxigênio terapia 8 l/min a 40% 24h/dia 6 a 17 dias Say L, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cochrane, 2002

64 Terapêutica Óxido Nítrico 108 fetos com peso < P10 78 L-Arginina peso: 2823g 29% PIG 30 sem tratamento peso: 2495 (p = 0,027) 73% PIG (p < 0,01) Sieroszewski P, et al. J Matern Fetal Neonatal Med Jun;15(6):363-6.

65 Conclusões Prevenção: Intervalo entre partos > 6 meses Parar de fumar AAS 100mg/dia Heparina nas mulheres com trombofilias

66 Conclusões Diagnóstico: US precoce para datação CA é o melhor parâmetro de rastreamento Associação do Doppler (umbilical e uterinas), avaliação do líquido amniótico e índices corporais ajudam no diagnóstico. Curvas personalizadas podem ajudar

67 Conclusões Condução: Interrupção é a única alternativa confiável Baseada na idade gestacional Utilizar Doppler e PBF Corticóides para amadurecimento pulmonar Considerar MgSO4 para neuroproteção Medidas terapêuticas sob estudo

68 OBRIGADO!

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