CRISE HIPERTENSIVA GESTACIONAL

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1 CRISE HIPERTENSIVA GESTACIONAL Laura Valduga Pozza Louisa Audi Delaney Lauren Burmann Letícia Germany Paula UNITERMOS HIPERTENSÃO INDUZIDA PELA GRAVIDEZ; PRÉ-ECLÂMPSIA; ECLÂMPSIA. KEYWORDS HYPERTENSION, PREGNANCY-INDUCED; PRE-ECLAMPSIA; ECLAMPSIA. SUMÁRIO Uma das principais causas de morbimortalidade materna é a doença hipertensiva gestacional. Como objetivo desse capítulo, vamos enfatizar o diagnóstico e tratamento na urgência em frente a essas situações para diminuir desfechos desfavoráveis materno-fetais. SUMMARY One of the major cause of maternal mobidity and mortality are hypertensive disorders. The aim of this chapter is focusing on urgency diagnoses and treatment of this situations to decrease unfavorable maternal and fetus outcomes. INTRODUÇÃO A crise hipertensiva gestacional é uma elevação aguda da pressão arterial associada ao risco de dano cerebral e cardiovascular que necessita ação imediata. A pré-eclâmpsia e eclâmpsia apresentam disfunção orgânica sistêmica com variação de sinais e sintomas que podem levar a desfechos desfavoráveis tanto maternos como fetais. DEFINIÇÕES As doenças hipertensivas da gestação permanecem sendo uma das principais causas de morbimortalidade para as gestantes e seus filhos. A préeclâmpsia apresenta uma prevalência mundial ao redor de 4,6%. Essas

2 gestantes apresentam um risco de vida aumentado por desenvolverem descolamento de placenta, insuficiência renal aguda, hemorragia cerebral, disfunção hepática, edema pulmonar, coagulação intravascular disseminada (CIVD) e progressão para eclâmpsia. Em torno de 10-15% dos desfechos de morte materna devido a complicações obstétricas da gestação estão relacionados a pré-eclâmpsia/eclâmpsia. As complicações e morte neonatais também aumentam pelo desenvolvimento crescimento intrauterino restrito (CIUR) e prematuridade. 1 Hipertensão Gestacional: é caracterizada como pressão sistólica maior ou igual a 140mmHg ou diastólica maior ou igual a 90mmHg diagnosticada após a 20a semana em no mínimo duas ocasiões, com ausência de proteinúria ou lesão de órgãos-alvo, com resolução espontânea em até 12 semanas pós-parto. Emergência hipertensiva é definida a partir de níveis pressóricos sistólicos iguais ou acima de mmHg ou diastólicos mmHg, sendo o tratamento agudo para controle da pressão indicado. Pré-Eclâmpsia: é a síndrome caracterizada pelo surgimento de hipertensão arterial e proteinúria patológica maior ou igual a 300mg/24horas ou índice proteinúria/creatinúria (P/C) em amostra maior ou igual a 0,3 e/ou lesão em órgão alvo após a 20a semana gestacional. Classifica-se a pré-eclâmpsia como grave na presença de um ou mais dos achados abaixo: Pressão arterial (PA) maior ou igual a 160/110mmHg, Sintomas de disfunção do sistema nervoso central: distúrbios visuais, hiperreflexia, cefaleia, alteração do estado mental Edema pulmonar Alterações hepáticas com concentração de transaminases séricas maior ou igual 2x do normal, dor epigástrica severa e persistente ou no quadrante superior direito Trombocitopenia (plaquetas < /mm3) Progressiva insuficiência renal: creatinina sérica >1,1mg/dl ou dobro da concentração de creatinina sérica sem outra doença renal associada Eclâmpsia: definida pelo aparecimento de de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em pacientes com pré-eclâmpsia, sem outras condições do sistema nervoso central que a justifiquem. DIAGNÓSTICO E INVESTIGAÇÃO Uma gestante em crise hipertensiva, deve ser manejada levando em consideração sua idade gestacional, apresentação clínica, bem-estar fetal e disfunção orgânica associada 2.

3 Para diagnóstico diferencial entre as emergências hipertensivas (principalmente entre hipertensão prévia, crise hipertensiva, pré-eclâmpsia, síndrome HELLP) no momento da admissão, devemos realizar uma avaliação inicial que inclui: P/C e reavaliação da PA. Caso persistência de aumento dos níveis tensionais, P/C positivo, sinais de comprometimento sistêmico ou malestar fetal, está indicado internação hospitalar seguido de exames laboratoriais complementares, como: hemograma e plaquetas, TGO, TGP, LDH, creatinina, ácido úrico e proteinúria de 24horas. Nem sempre o diagnóstico diferencial é claro e possível. Também no primeiro momento se impõe uma avaliação fetal inicial que inclua ecografia com doppler e determinação de idade gestacional. Nos casos mais complexos pode ser necessária a colaboração de médico internista (ex. nefrologista). TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA ANTI-HIPERTENSIVA: Iniciamos farmacoterapia anti-hipertensiva quando PA maior ou igual a 160x110mmHg ou quando evidencia de lesão de órgãos alvo, principalmente para prevenção de hemorragia cerebral. No Brasil não dispomos de Labetalol, sendo recomendado preferencialmente: 3 Hidralazina: 5mg IV. Repetir 5-10mg em 20-40min. Até no máximo 30mg, se falha novo agente deve ser usado. Nifedipina: 5-10mg VO. Repetir em 20-40min. Até no máximo 30mg. Nitroprussiato de sódio: para hipertensão refratária ao tratamento acima e se houver sinais de encefalopatia hipertensiva. Iniciar com 0,25mcg/kg/min até dose máxima de 5mcg/kg/min. Necessário atentar para o envenenamento fetal que pode ocorrer se uso prolongado por mais de 4 horas. Corticoterapia: está indicada em gestantes entre semanas com préeclâmpsia para aceleração da maturidade pulmonar nos casos em que a interrupção da gestação não seja imediata. Está indicado uso de 2 doses de Betametasona 12mg IM com intervalo de 24horas, antes do parto. Anticonvulsivante: deve ser iniciada durante o trabalho de parto ou na presença de sinais iminentes de eclâmpsia com objetivo de evitar as crises convulsivas. A droga utilizada é o Sulfato de magnésio (MgSO4) administrado em: 4 Dose de ataque: aplicar 4-6g de MgSO4 IV lento, em 15-20min, 4g (diluir 8ml de MgSO4 a 50% em 12ml de água destilada) ou 6g (diluir 12ml de MgSO4 a 50% em 8ml de água destilada) Dose de manutenção: 1-2g/hora em infusão contínua em bomba de infusão, diluindo 20ml de MgSO4 a 50% em 480ml de soro fisiológico 0,9% infundido a 50ml/h (1g/h) ou 100ml/h (2g/h).

4 A dose de manutenção deve ser prescrita nos casos em que não haja sinais de intoxicação pelo magnésio, tais como de forma crescente: perda de reflexos patelares, diplopia, sonolência ou fala arrastada, paralisia muscular, insuficiência respiratória ou até mesmo parada cardíaca. Na presença de quaisquer dos sinais citados, administrar 1g de solução a 10% de gluconato de cálcio IV. No caso de recorrência das convulsões, utiliza-se mais 2g IV e aumenta-se a velocidade de infusão do sulfato de magnésio; porém se persistência ou crises subentrantes pode optar-se por: Diazepam: 5 to 10 mg IV a cada 5 a 10min na velocidade 5 mg/min e no máximo de 30mg. Com bom controle da crise em até 80% das paciente em 5 minutos. Midazolam: 1 to 2 mg em bolus IV na velocidade de 2 mg/min. Pode ser administrado bolus adicional a cada 5 minutos até o término da crise não excedendo 2mg/kg. INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO O momento da interrupção da gestação é um assunto de inúmeras controvérsias e deve ser baseado segundo a idade gestacional, condições maternas e/ou fetais. Diante de gestação a termo, maior ou igual 37 semanas, após estabilização materna, está indicada a interrupção da gestação conforme indicação obstétrica. 5 Em casos de pré-eclâmpsia grave é necessário internação hospitalar com realização de acompanhamento clínico-laboratorial materno, monitorização dos níveis tensionais e avaliação do bem-estar fetal (movimentação fetal diária, cardiotocografia, resposta auditiva provocada, ultrassonografia e dopplerfluxometria). Está indicada antecipação do parto nos seguintes casos: - Indicações maternas: hipertensão arterial mal controlada, plaquetopenia, agravamento da disfunção hepática e renal, sinais premonitórios graves e persistentes, descolamento prematuro de placenta, saturação <90% ou edema pulmonar irresponssivo a diurético e evolução para eclâmpsia. Níveis alterados de ácido úrico ou proteinúria não são indicações de interrupção da gestação. - Indicações fetais: fluxo diastólico-final reverso na artéria umbilical à doppler fluxometria, monitorização fetal não tranquilizadora ou natimorto. Diante de um quadro de eclâmpsia, a interrupção da gestação deve ser realizada assim que a estabilização materna seja alcançada, independente da idade gestacional, pelos riscos associados serem maiores que o benefício intraútero. É necessário obter controle do estado geral, prevenir traumatismo e hipóxia maternos, manter o equilíbrio hidroeletrolítico, controlar níveis pressóricos e crises convulsivas e monitorizar o feto. 6

5 A via de parto deve respeitar as indicações obstétricas, porém em grande parte dos casos a cesariana acaba sendo a via de escolha pela presença de colo desfavorável ou sofrimento fetal. CONCLUSÃO Embora o único tratamento definitivo para as hipertensas gestacionais, pré-eclâmpticas ou eclâmpticas seja a interrupção da gestação, é necessário atentar-se para o diagnóstico precoce e manejo correto dessas pacientes, visto que as mesmas podem progredir para desfechos dramáticos materno-fetais se atraso ou falha no tratamento. REFERÊNCIAS 1. Phyllis August, MD,MPH. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. [Database on internet].2016 Jan 16 [updated 2016 Jun, cited Jul 2016]. In: UpTodate. Available: 2. Letícia G. Paula, Carlos E. P. Figueiredo, Bastira E. P. da Costa. Emergência hipertensiva: Crise hipertensiva. In: Breno José Acauan Filho [et al.]. Obstetrícia de Plantão. 1a.ed. Porto Alegre: EDIPUCRS; p Phyllis August, MD, MPH. Management of hypertension in pregnant and pospartum women. [Database on internet] May 26. [ updated 2016 Jun; cited Jul 2016]. In: UpToDate. Available: 4. Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA. Eclampsia. [Database on internet] Jun 28 [updated 2016 Jul; cited 2016 Jul ]. In: UpTodate. Available: dtitle=1~ Al.Tranquilli, G. Dekker, L. Magee, et al. The classification and management of the hypertensive disorders of pregnancy: a revised statement from ISSHP. Pregnancy hypertension: An. Internacional journal of women's cardiovascular health. [Internet] February 15, Elseiver(4): Available: 6. Letícia G. Paula, Edson V. C. Filho. Emergência hipertensiva: Eclâmpsia. In: Breno José Acauan Filho [et al.]. Obstetrícia de Plantão. 1a.ed. Porto Alegre: EDIPUCRS; p.73-9