Capacitação Interna Emergências ginecológicas e obstétricas

Transcrição

1 Capacitação Interna Emergências ginecológicas e obstétricas

2 Emergências ginecológicas e obstétricas Lucas Silveira do Nascimento

3 PCR na gestante Condição rara; 10% das causas de morte materna; Falha ao reanimar.

4 Modificações fisiológicas na gravidez Circulatórias: Aumento do DC; Aumento do consumo de O2; Diminuição da RVP; Hemodiluição.

5 Modificações fisiológicas na gravidez Demanda de circulação aumentada na PCR Rápida evolução para hipóxia Transferência de volume para a circulação periférica Volume plasmático > Glóbulos Vermelhos Anemia fisiológica da gravidez

6 Modificações fisiológicas na gravidez Respiratórias: Aumento da relação ventilação por minuto; Diminuição da Capacidade Residual Funcional (CRF). Alcalose Respiratória

7 Modificações fisiológicas na gravidez Mecânicas: Efeito compressivo. Diafragma Veia Cava Inferior

8 Modificações fisiológicas na gravidez Gastrointestinais: Redução da motilidade. Aspiração

9 Algoritmo Análise da IG (Semanas): Altura Uterina Distância do fundo do útero à sínfise púbica

10 Algoritmo ACLS < 24 semanas 24s < x < 32s >32 semanas Considerar como não grávida Avaliar condições materno-fetais Cesárea longitudinal Compressão Torácica sem pulso Cesárea longitudinal

11 Posicionamento durante a RCP Deslocamento do útero para a esquerda Decúbito dorsal sobre uma superfície rígida. Coxim sob o flanco direito Deslocamento manual

12 Sítio de compressão Região do esterno um pouco mais alta que a posição habitual: Ajuste do conteúdo torácico Elevação diafragmática Aumento do volume abdominal em virtude do útero gravídico

13 Intubação precoce Dessaturação mais rápida Bolsa-máscara 100% O2 Controle e proteção das vias aéreas; Permitir fornecimento de altas concentrações de O2; Via alternativa para administração de medicamentos. Estômago cheio Cânula menos calibrosa

14 Causas da PCR durante a gestação Sepse Embolia pulmonar Não obstétricas Dissecção de aorta IAM Trauma Hemorragia Cardiomiopatia periparto Obstétricas Embolia amniótica Pré-eclâmpsia EAP ICC AVC EC HELLP

15 Caso clínico Paciente de 31 anos, sexo feminino, referia que há dez horas havia iniciado quadro de náuseas, vômitos (três episódios) e fezes amolecidas. Há uma semana apresentava aumento da pressão arterial, estando desde então em uso de alfametildopa (750mg ao dia). Negava cefaléia, escotomas, epigastralgia, perdas vaginais e referia boa movimentação fetal.

16 Antecedentes obstétricos: G3P2A0 G1: parto normal, há 8 anos, sexo feminino, peso 2830g, hipertensão arterial leve; G2: parto fórceps Simpson-Brown, há 4 anos, sexo feminino, peso 2500g, negava hipertensão arterial e referia ter sido indução devido a amniorrexe; G3: idade gestacional atual: 33s e 4d(A) e 33s e 6d(E22). Antecedentes pessoais: negava hipertensão arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, pneumopatias e doenças sexualmente transmissíveis. Antecedentes familiares: pais portadores de cardiopatias.

17 Exame físico Bom estado geral, pressão arterial de 180/130mmHg (sentada) e 150/80mmHg (em decúbito lateral esquerdo); Aparelhos respiratório e cardiovascular sem alterações; Abdome: altura uterina 33cm, batimentos cardíacos fetais 120bpm, sem dinâmica uterina; Membros inferiores: edema ++/++++; Ao toque vaginal: colo pérvio 1,5cm, grosso, posterior, bolsa íntegra e apresentação cefálica. Cardiotocografia: feto ativo/reativo.

18 Exames laboratoriais: hemograma, leucograma, coagulograma, dosagens séricas de sódio, potássio, uréia e creatinina apresentaram-se normais; Plaquetas=91.000U/mm3 ( a ); AST (aspartato aminotransferase)=442ui/l; ALT (alanina aminotransferase)=244ui/l (10 a 37); LDH (desidrogenase láctica)=1943 UI/l (200 a 480); Ácido úrico=7,9mg%(1,5 a 6,0); Urina I = 500mg de proteínas (normal: ausente).

19 Pré-Eclâmpsia Hipertensão Critérios diagnósticos: Edema Proteinúria

20 Hipertensão PAS 140mmHg PAD 90mmHg Aumento de 30mmHg ou mais na PAS e de 15mmHg ou mais na PAD não é mais considerado como diagnóstico de hipertensão na gestação, passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de pré-eclampsia.

21 Proteinúria > 300 mg/l/24h, ou Labstix (+) em pelo menos duas aferições, ou 2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada.

22 Apresentação clínica Pré-Eclâmpsia leve: Pré-Eclâmpsia grave: 1.PA Definida 160 x 110mmHg pela presença (persistindo de hipertensão após e repouso de proteinúria, ausentes 30 min em sinais DLE); e/ou sintomas 2.Proteinúria característicos > 2g/l/24h de Pré-Eclâmpsia ou 3 a 4(+) grave. no labstix; 3.Oligúria (diurese <400ml/24h); 4.Creatinina sérica 1,3mg%; 5.Manifestações cerebrais e visuais: cefaléia, torpor, obnubilação, turvação visual, escotomas, diplopia, amaurose; 6.Edema agudo de pulmão ou cianose; 7.Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito; 8.Achados de Síndrome HELLP.

23 Pré-Eclâmpsia leve Avaliação materna e fetal 37 semanas < 37 semanas Estável Instável (Alteração da vitalidade fetal) 1.Hipertensão persistente; 2.Laboratório alterado; 3.Crescimento fetal alterado Paciente não-cooperativa. Aguardar até 40 semanas Resolução da gestação Sim Não Internamento Internamento 1.Acompanhamento ambulatorial; 2.Medir PA domiciliar; 3.Avaliação materna/fetal semanal

24 Avaliação materna: Monitorização semanal da PA; Propedêutica laboratorial semanal: hemograma completo, uréia, creatinina, bilirrubinas, LDH, transaminases. Avaliação fetal: Ultrassonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico; Mobilograma; CTG semanal; Dopplerfluxometria quinzenal das artérias umbilicais e cerebral média. Indicações para interrupção da gestação: Evolução para Pré-Eclâmpsia grave; Maturidade pulmonar presente; Crescimento intra-uterino restrito (CIUR)/oligohidramnia; Síndrome HELLP; Sofrimento fetal. Via de Parto: Indicação obstétrica.

25 Pré-Eclâmpsia grave Avaliação materno-fetal <35 semanas 35 semanas Assintomática; Laboratório normal; Vitalidade fetal preservada. Conduta conservadora Sintomática; Laboratório anormal; Resolução da gestação Vitalidade fetal comprometida; Outros sinais de gravidade. Hidratação; Sulfato de Magnésio; Terapia antihipertensiva. Vitalidade fetal preservada Vitalidade fetal comprometida Parto vaginal Parto cesáreo

26 Propedêutica complementar Hemograma com contagem de plaquetas; Função hepática (TGO, TGP, Bilirrubinas, LDH); Função renal (Uréia e Creatinina); Observar critérios da Síndrome HELLP ou de gravidade.

27 Vitalidade fetal: CTG basal; Perfil Biofísico Fetal (PBF); Dopplerfluxometria. Hidratação: Não exceder 150ml/h. Profilaxia anticonvulsivante: Sulfato de Magnésio: 50% - amp 10ml Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml EV, diluido em 100ml de SG 5%, em 30 min. Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada SG 5%, 28gts/min ou 84 ml/h. Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão; Pesquisar reflexos patelares/diurese/frequência respiratória; Suspender se dos reflexos patelares ou diurese 30ml/h ou FR 16ipm); No caso de intoxicação utilizar gluconato de cálcio 10ml EV lento.

28 Terapia antihipertensiva (aguda) Hidralazina Amp 20mg 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 30min; ManterPAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg; Fazer no máximo 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos, discutir possibilidade de resolução da gestação. Nifedipina Comprimido de 10mg ou 20mg; Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos discutir possibilidade de resolução da gestação.

29 Conduta conservadora Pré-Eclâmpsia grave Conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução. Avaliação Laboratorial Hemograma com contagem de plaquetas; Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH); Função renal (uréia, creatinina, proteinúria 24h); Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Sd. HELLP. Vitalidade fetal CTG basal diária; PBF; Dopplerfluxometria. Obs.: Ver protocolo de vitalidade.

30 Conduta conservadora Pré-Eclâmpsia grave Terapia antihipertensiva de manutenção: Iniciar após 24 horas de observação na presença de picos hipertensivos. 1a. Escolha Alfametildopa Iniciar com 250mg de 12 em 12 horas, até no máximo de 2g/dia; Nifedipina 30 a 120mg/dia; Pindolol 10 a 30mg/dia; Hidralazina 200mg/dia VO não fazer isoladamente, somente associada a β- bloqueador ou alfametildopa. Resolução da gestação conforme protocolo inicial. Não há contra-indicação para indução do parto com Misoprostol.

31 Conduta conservadora Pré-Eclâmpsia grave Orientações gerais Dieta normosódica com até 2g/dia; Repouso em DLE; PA 4/4h; Balanço hídrico rigoroso; Peso diário em jejum. Conduta pós-parto Sulfato de Magnésio 24h pós-parto ou após a última convulsão. Manter sulfato se paciente se mantiver sintomática.

32 Conduta conservadora Pré-Eclâmpsia grave Iniciar hipotensor de manutenção se PAS 160 ou PAD 110 após 48H de pós- parto para evitar complicações maternas; Hipertensa crônica manter medicação que utilizava previamente a gestação. Pré-Eclâmpsia < 35 anos propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não obtendo resposta após 48horas da dose máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h podendo atingir 120mg. > 35 anos nifedipina 20mg 12/12h avaliando a cada 48h até no máximo 120mg.

33 Conduta conservadora Pré-Eclâmpsia grave Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas. Evitar antiinflamatórios. Evitar uso de bromoergocriptina (DA); Não contra-indicar amamentação; Planejamento familiar.

34 Eclâmpsia Crise convulsiva do tipo tônico-clônica, generalizada, em pacientes com diagnóstico de Pré-Eclâmpsia.

35 Estabilização da paciente & medidas de suporte Utilizar cânula de guedel, para evitar queda da língua com obstrução; Oxigenação O2 5l/min através de catéter nasal. Dificuldade na oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam drogas para abolir as convulsões. Evitar trauma materno; Minimizar risco de aspiração; Corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante; Não levar ao CC antes de 2h do último episódio convulsivo; Sonda vesical de demora.

36 Terapia anticonvulsivante Sulfato de Magnésio (MgSO4) 50% - (ampola de 10ml 5g) Ataque 4 a 6g; Ataque Diluir 8 a 12ml em 100ml de SG 5%, fazer EV em 30 min. Ter sempre a mão 01 amp. de gluconato de cálcio, para o caso de reação grave ao MgSO4; Manutenção 1 a 2g hora Fazer 12 a 24 ml em cada 500ml de SG 5%, com velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84ml/h. Não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica; Episódio convulsivo após MgSO4 - Repetir dose de ataque e aumentar dose de manutenção.

37 Terapia anticonvulsivante Se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores, inicia-se Fenitoína conforme esquema: 50-70kg 1g (04 amp.) 750mg (3 amp.) em 100ml SF 0,9%, em 30 min. 250mg em SF, nas próximas 2h. < 50kg 750mg (03 amp.) 500mg (02 amp) em 100ml de SF 0,9%, EV, em 30 min. 250mg (01 amp.) em SF, nas próximas 2h. > 70kg 1,5g 1g (04 amp.) em 100ml SF 0,9%, EV, em 30 min. e 500mg (02 amp.)em SF, nas próximas 2h. A Fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita; Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto.

38 Controle da PA Tratar pico hipertensivo se PA 160 x 110mmHg Hidralazina Amp 20mg 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 20 a 30min; ManterPAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg; Fazer no máximo 4 doses. Nifedipina Comprimido de 10mg ou 20mg; Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses.

39 Conduta obstétrica

40 Via de parto Parto vaginal TP ativo; Bishop > 7; Sem contra-indicação para parto vaginal; Parto abdominal Contra-indicação para parto vaginal. Anestesia Bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação; Anestesia geral coagulopatia presente ou suspeita. Pós-Parto

41 Continuação do caso Conclusões Gestação tópica de 33s4d(A), síndrome hipertensiva da gestação, gastroenterocolite aguda. Conduta Solicitada a propedêutica para pré-eclampsia e para síndrome HELLP. Aumentada a dose da alfametildopa para 1g ao dia, introduzido hidralazina 75mg ao dia e diazepam 10mg ao dia.

42 Evolução clínica após 24 horas: a paciente referia ter apresentado tontura; PA controlada e vitalidade fetal preservada. Foram repetidas as dosagens dos principais exames alterados, encontrando os seguintes resultados: plaquetas=62.000u/mm3, AST/ALT=282/226UI/l, LDH=1.709UI/l e solicitados também bilirrubinas totais, direta e indireta= 1.1, 0.3, 0.8.

43 Diagnóstico? Pré-Eclâmpsia complicada por Síndrome HELLP.

44 Síndrome HELLP Pode desenvolver-se pré-parto ou pós-parto, geralmente variando de algumas horas até 7 dias de pósparto (média de 48 horas).

45 Hemolytic Anemia Hemólise: Esfregaço periférico anormal (esquistocitose, anisocitose, equinocitose). BT > 1,2 mg% LDH > 600 U/l

46 Elevated Liver Enzymes Elevação das enzimas hepáticas: TGO > 70 U/l LDH > 600 U/l

47 Low Platelet Count Plaquetopenia: Plaquetas < /mm3.

48 Síndrome HELLP Martin e cols. em 1990 propuseram uma classificação da síndrome HELLP baseados nos níveis de plaquetas: Tipo III: /mm3; Tipo II: /mm3; Tipo I: < /mm3. Essa subdivisão foi criada para prever velocidade de recuperação materna pósparto, evolução materna perinatal e necessidade de plasmaférese. Sendo que, quanto menor o número de plaquetas maior a morbimortalidade maternas e fetais.

49 Quadro clínico Variável: sintomas inespecíficos semelhantes a uma síndrome viral ou mal-estar até sintomas mais específicos, relacionados com a fisiopatologia da síndrome: Dor epigátrica/quadrante superior direito (90% das pacientes) Náuseas/vômitos (50%) Hematúria/hemorragia gastrointestinal Edema/ganho ponderal Importante lembrar que hipertensão e proteinúria podem estar ausentes ou serem apenas ligeiramente anormais. Algumas pacientes podem apresentar vários sinais e sintomas, nenhum dos quais é diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Portanto, recomenda-se avaliação laboratorial para todas as gestantes com alguns destes sintomas, independente dos níveis pressóricos.

50 Diagnóstico Diferencial Esteatose hepática aguda; Hepatite viral; Púrpura trombocitopênica trombótica; Síndrome hemolítico-urêmica; LES.

51 Conduta anteparto Síndrome HELLP completa: Estabilização do quadro clínico; Tratamento dos picos hipertensivos semelhante a préeclampsia grave ; Profilaxia anticonvulsivante semelhante a pré-eclampsia grave ; Resolução da gestação.

52 Conduta resolutiva Conduta individualizada para casos de Síndrome HELLP incompleta Indicação Obstétrica; Dar preferência a via vaginal. Não havendo contra-indicação para indução do parto. O misoprostol pode ser utilizado, conforme protocolo de indução; Anestesia bloqueio peridural ou raquideana se plaquetas >

53 Pós-Parto: Estabilização do quadro clínico; Tratamento de suporte da coagulopatia; Tratamento da síndrome hipertensiva; Corticóide os estudos mais recentes não encontraram diferença nos resultados maternos quando as plaquetas encontravam-se acima de Deve ser reservada para quadros com plaquetas < Amamentação Não há contra-indicação. Anticoncepção Observar orientação semelhante a pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

54 Conduta e evolução no caso clínico Conduta: Avaliação da maturidade fetal pulmonar com amniocentese e realização do teste de Clements resultando em maturidade pulmonar fetal; Com estes resultados, indicada a interrupção da gestação após a liberação de plaquetas, inicialmente indisponíveis no serviço. Contagem de plaquetas: UI/mm3.

55 Conduta e evolução no caso clínico No terceiro dia, a paciente passou a apresentar cefaléia frontal, epigastralgia, reflexos exaltados e aumento da área reflexógena, sendo introduzido sulfato de magnésio a 10% (4g -dose de ataque e 1g a 2g por hora-dose de manutenção); Paciente evoluiu com oligúria e gengivorragia. Nova dosagem de plaquetas: /mm3. Realizada cesárea segmentar transperitoneal com incisão mediana longitudinal infra-umbilical, sendo o recémnascido (RN) do sexo masculino, Apgar 4 e 8, peso 1685g, 41cm e Capurro 34s1d. Administrados à paciente 1UI de plasma fresco congelado e 7UIs de plaquetas.

56 Conduta e evolução no caso clínico O pós-operatório imediato a paciente evoluiu bem, sendo suspenso o uso do sulfato de magnésio e a hidralazina; a PA manteve-se controlada. O RN foi considerado pré-termo, pequeno para a idade gestacional e baixo peso; apresentou estresse respiratório adaptativo e alcalose metabólica, mas evoluiu bem, recebendo alta da UTI neonatal com 4 dias.

57 É no ventre da futura mãe que nasce uma nova esperança.

58 Referências bibliográficas HELLP Syndrome: The Importance of Laboratory Investigation in Preeclampsia. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 11(1): 61-65, jan./abr., 2002; Manual de Emergências Cardiorrespiratórias - Programa de Educação em Reanimação Cardiorrespiratória; Diretrizes assistenciais à Pré-Eclâmpsia - Maternidade Escola Assis Chateaubriand.