Atuação de enfermagem no pronto socorro à pacientes com eclâmpsia 1. Norsing role in emergency room patients with eclâmpsia

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1 1 Atuação de enfermagem no pronto socorro à pacientes com eclâmpsia 1 Norsing role in emergency room patients with eclâmpsia Enfermería papel en los pacientes con eclâmpsia sala de emergencias Castro Karina Daiany 2, Macedo Maielly Aguiar 2, Brasileiro Marislei Espíndula 3. A Atuação de enfermagem no Pronto Socorro à pacientes com eclâmpsia. Revista Eletrônica de Enfermagem do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição [serial on-line] 2012 Ago-Dez 3(3) Available from: < Resumo Objetivo: descrever a atuação de enfermagem no pronto socorro à pacientes com eclâmpsia. Materiais e Método: estudo do tipo bibliográfico, exploratório e descritivo, da literatura disponível em bibliotecas convencionais e virtuais. Resultados: identificamos a necessidade de valorizar as queixas, observar as alterações apresentadas pela paciente, valorizando cada um dos cuidados a serem prestados a esta patologia. Concluímos que a equipe de saúde ao atender uma paciente com eclâmpsia deve seguir uma sequencia de atitudes ou passos de maneira automatizada, reconhecendo precocemente os sinais e sintomas da eclâmpsia no pronto socorro, controlando a pressão arterial e função renal, garantindo uma via aérea permeável. Inglês espanhol Descritores: Enfermeira, Eclâmpsia e urgência 1 Introdução O interesse pela atuação de enfermagem no pronto socorro à pacientes com eclâmpsia surgiu devido ao grande número de gestantes acometidas por esta patologia, minimizando as possíveis complicações durante e após a gestação através de intervenções no primeiro atendimento na emergência. 1 Artigo apresentado ao Curso de Pós-Graduação em Enfermagem em Emergência e Urgência 13, do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição/Pontifícia Universidade Católica de Goiás. 2 Enfermeiras, especialistas em emergência e urgência: kakarinacastro@hotmail.com e maielly_aguiar@hotmail.com 3 Doutora PUC-Go, Doutora em Ciências da Saúde UFG, Mestre em Enfermagem, docente do CEEN, marislei@cultura.trd.br

2 2 Segundo o Ministério da Saúde, eclâmpsia é definida pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas e/ou coma, com manifestação do envolvimento cerebral na préeclâmpsia grave, não relacionadas a qualquer outra condição patológica. É das formas hipertensivas, a principal causa de morte materna, com incidência de até 14% do total de casos 1. A eclâmpsia caracteriza-se por convulsão com uma ou mais das seguintes intercorrências 2 : Coagulopatia; Insuficiência respiratória; Insuficiência cardíaca; Icterícia; Insuficiência renal aguda; Pressão sistólica maior ou igual a 120mmHg; Temperatura corporal maior ou igual a 38ºC; Os mecanismos envolvidos na patologia eclâmptica incluem vasoespasmo, encefalopatia hipertensiva, edema cerebral, infarto e hemorragia 5. Existem várias causas para a eclâmpsia, como genéticas, endócrino/metabólicas (incluindo alteração na produção de prostaglandinas), isquemia uteroplacentar, imunológicas e fatores desconhecidos 2. Dentre os fatores de risco podemos citar a história prévia, índice de massa corporal > 32,3, raça negra, nuliparidade, idade maior que 35 anos (aumento de 2 a 3 vezes) ou menor que 18 anos, gestação múltipla, hidropsia fetal e mola hidatiforme 2. Vários sinais e sintomas podem ser detectados, como nível da pressão arterial maior ou igual a 180/110mmHg, hipertensão sem proteinúria ou edema (hipertensão induzida pela gravidez), hipertensão com proteinúria ou edema (pré-eclâmpsia)(pré-eclâmpsia grave: cefaleia, dor abdominal, ganho de peso, distúrbios visuais, trombocitopenia, oligúria, hemoconcentração, edema pulmonar), hipertensão, proteinúria, edema e convulsões (eclâmpsia) 2. São indicativos de urgência pressão diastólica > ou igual a 110 mmhg com ausência de sintomatologia clínica (não comprometimento de órgãos alvo em até 24 horas); já a emergência corresponde a pressão arterial diastólica > ou igual à 110 mmhg com presença de sintomatologia clínica (o controle pressórico deve ser rápido, em até uma ou duas horas, com comprometimento de órgãos alvo). A impossibilidade de previsão na evolução do quadro

3 impõe, como medida ideal, o encaminhamento e a internação da paciente para acompanhamento hospitalar 3. 3 As complicações hipertensivas na gravidez são a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal; ocorrem em cerca de 10% de todas as gestações; são mais comuns em mulheres nulíparas, em gestação múltipla, mulheres com hipertensão há mais de 4 anos, história de hipertensão em gravidez prévia e de doença renal, ou mulheres com história familiar de pré-eclâmpsia 3. A base do tratamento consiste na manutenção da função cardiorrespiratória; o controle das convulsões e a prevenção de sua ocorrência; a correção da hipoxemia e da acidose materna; o controle da pressão arterial grave e o desencadeamento da parturição 5. A eclâmpsia é um agravo importante, pois cinco por cento de todos os nascimentos, casos/ano, resultando em 150 mortes maternas (18%) e mortes fetais/ano 2. Diante do exposto surge o questionamento: Como é a atuação de enfermagem nos Prontos Socorros à pacientes com eclâmpsia? Que dizem as literaturas? Estudos evidenciam que medidas emergenciais de enfermagem e tratamento medicamentoso surtem efeitos positivos e evitam a mortalidade. Uma paciente com eclâmpsia, ao adentrar em uma unidade de emergência, o enfermeiro deve valorizar as queixas, observar as alterações apresentadas pela paciente, mantendo o repouso no leito, controle da pressão sanguínea, promover a diurese, controlar o bem estar fetal mantendo a monitorização dos batimentos cardiofetais (BCF), induzir o parto utilizando ocitocina e em caso de pré- eclâmpsia pode-se evoluir para parto normal, em caso de eclâmpsia deve-se optar pela Cesária. O tratamento mais indicado é o parto, caso não seja possível, os esforços devem ser voltados para o controle dos sinais vitais e para melhoria das condições materno-fetais, até que o parto possa ser realizado 4. Em casos onde ocorram convulsões devemos seguir alguns passos 5 : Aspirar às secreções e inserir uma cânula de Gedel; Administrar O 2 a 5 L/min; Instalar solução de glicose a 5% em veia periférica; Manter a paciente em decúbito lateral; Administrar sulfato de magnésio; Administrar nifedipina (V.O.) ou hidralazina (E.V.) se PA maior ou igual a 160/110 mmhg; Inserir cateter vesical de demora;

4 4 Optando por sulfato de magnésio (MgSO4), a enfermagem deve tomar algumas precauções, como assistência continua de enfermagem, cateterismo venoso pérvio, sonda de Foley para drenagem e controle hídrico da função renal, estar alerta a alterações no estado clinico da gestante, manter material de urgência à mão, controlar frequentemente os sinais vitais, pesar a paciente diariamente, auscultar e registrar o BCF e prestar assistência aos familiares da gestante 4. Embora essas medidas sejam importantes, nem sempre o enfermeiro emergencista está atendo aos sinais, sintomas e muitas vezes desvalorizam a sequencia de cuidados a serem prestados, por isso esperamos que este estudo possa dar uma visão mais ampla e consciente da importância da assistência continua de enfermagem, possibilitando o reconhecimento e tratamento dos sinais da eclâmpsia por parte dos profissionais da saúde antes de provocar maiores agravos. 2 Objetivos Descrever a atuação de enfermagem no pronto socorro às gestantes com eclâmpsia, segundo as literaturas. 3 Materiais e Método Trata-se de um estudo do tipo bibliográfico, exploratório e descritivo, com análise integrativa da literatura disponível em bibliotecas convencionais e virtuais. O estudo bibliográfico se baseia em registros e levantamentos bibliográficos de outros autores que pesquisaram o mesmo tema, os mesmos parâmetros utilizados, as controvérsias existentes, enfim, contextualiza a pesquisa em relação aos avanços teóricos e metodológicos na área de conhecimento. Dessa forma, a revisão de literatura pode oferecer informações importantes sobre o tema pesquisado, destacando aspectos não estudados ou que demandam novas pesquisas 6. A análise integrativa é um método que proporciona a síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática 7. Após a definição do tema foi realizada uma busca em bases de dados virtuais em saúde, especificamente na Biblioteca Virtual de Saúde - Bireme. Foram utilizados os descritores: Enfermeira, Eclâmpsia e urgência. O passo seguinte foi uma leitura exploratória das publicações apresentadas pelo Mistério da Saúde e livros de bibliotecas convencionais, no período de 2000 a agosto de 2012, caracterizando assim o estudo retrospectivo, buscando os resultados comuns.

5 5 Realizada a leitura exploratória e seleção do material, principiou a leitura analítica, por meio da leitura das obras selecionadas, que possibilitou a organização das idéias por ordem de importância e a sintetização destas que visou à fixação das idéias essenciais para a solução do problema da pesquisa 8. Após a leitura analítica, iniciou-se a leitura interpretativa que tratou do comentário feito pela ligação dos dados obtidos nas fontes ao problema da pesquisa e conhecimentos prévios. Na leitura interpretativa houve uma busca mais ampla de resultados, pois ajustaram o problema da pesquisa a possíveis soluções. Feita a leitura interpretativa se iniciou a tomada de apontamentos que se referiram a anotações que consideravam o problema da pesquisa, ressalvando as idéias principais e dados mais importantes 8. A partir das anotações da tomada de apontamentos, foram confeccionados fichamentos, em fichas estruturadas em um documento do Microsoft Word, que objetivaram a identificação das obras consultadas, o registro do conteúdo das obras, o registro dos comentários acerca das obras e ordenação dos registros. Os fichamentos propiciaram a construção lógica do trabalho, que consistiram na coordenação das idéias que acataram os objetivos da pesquisa. Todo o processo de leitura e análise possibilitou a criação de quatro categorias. Os resultados foram submetidos à leituras por professores da Universidade PUC-Goiás que concordaram com o ponto de vista dos pesquisadores. A seguir, os dados apresentados foram submetidos à análise de conteúdo. Posteriormente, os resultados foram discutidos com o suporte de outros estudos provenientes de revistas científicas e livros, para a construção do relatório final e publicação do trabalho no formato Vancouver. 4 Resultados e Discussão Ao realizar buscas nas Bases de Dados Virtuais em Saúde nos últimos dez anos, por meio da biblioteca Virtual de Saúde Bireme, utilizando as palavras-chave: Enfermeira, Eclâmpsia e urgência, encontramos 15 artigos de fontes virtuais publicados entre 2002 e 2012 e 5 publicações de livros entre 2002 a Foram excluídos os 15 artigos de fontes virtuais, por não responderem os objetivos sendo, portanto, incluídos neste estudo as cinco publicações de livros. Após a leitura exploratória dos mesmos, foi possível identificar a visão de diversos autores a respeito da Atuação de enfermagem nos Prontos Socorros à pacientes com eclâmpsia. da eclâmpsia. 4.1 No pronto socorro o enfermeiro deve reconhecer precocemente os sinais e sintomas

6 6 Dos cinco livros analisados neste estudo, todas as publicações estão em consenso quanto ao fato da importância de um reconhecimento precoce dos sinais e sintomas da patologia, elevando assim chances de êxito no tratamento, aumentando a sobrevida das pacientes e reduzindo as chances de sequelas, como bem destaca os autores abaixo: Em geral, a eclâmpsia é precedida por cefaleia, alterações visuais, agitação psicomotoras e hiper-reflexia 1. Além dessas alterações existem sinais e sintomas característicos de outras patologias tais como: hipertensão, proteinúria, edema e convulsões 2. O manual técnico de Pré-natal e puerpério do ministério da saúde caracteriza a toxemia quando pressão arterial diastólica for maior ou igual a 110 mmhg 3. Ao deparar-se com uma paciente com eclâmpsia devemos transferi-la o mais rápido possível para o hospital de referência 4. Em comum acordo com essas ideias o manejo dos sintomas pode ser usado para colocar a mãe e o feto em condições ideais para o nascimento 5. Percebe-se, nos estudos acima que o enfermeiro tem um papel importante no reconhecimento precoce dos sinais e sintomas da patologia, pois é ele o primeiro profissional da equipe a ter contato com a paciente, elevando assim as chances de êxito no tratamento, aumentando a sobrevida das pacientes e reduzindo as sequelas provocadas. Conclui-se que o enfermeiro, por meio de uma anamnese e um exame físico preciso, é um profissional essencial na constatação da eclâmpsia, pois é ele que tem o primeiro contato para colher a história e avaliar os sinais e sintomas da paciente sejam eles isolados ou em conjunto. 4.2 Após o acolhimento o enfermeiro deve controlar a pressão arterial Dos cinco livros analisados neste estudo, duas das publicações estão em consenso quanto ao fato da importância de que após o acolhimento, a prioridade passa a ser o controle dos sinais vitais, conforme demonstra, abaixo, os autores: Em geral, o controle pressórico deve ser rápido, em até uma ou duas horas, para evitar comprometimento de órgãos alvo 3. De acordo com essa idéia, o tratamento mais indicado é o parto, caso não seja possível, os esforços devem ser voltados para o controle dos sinais vitais e melhoria das condições materno-fetais, até que o parto possa ser realizado 4.

7 7 Observamos que o enfermeiro deve valorizar as queixas, observar as alterações apresentadas pela paciente, mantendo o repouso no leito, controle da pressão sanguínea, entre outros cuidados. Concluímos que o controle da pressão arterial deve ser rápido, para evitar o comprometimento dos órgãos alvo e da própria gestação. 4.3 O enfermeiro deve atentar-se ao controle da função renal Dos cinco livros analisados neste estudo, todas as publicações estão em consenso quanto ao fato da importância de controle da função renal, conforme é possível verificar nas falas dos autores abaixo: Outra medida adotada pelo Ministério da Saúde no manual de Urgências e Emergências Maternas é o controle de diurese menor ou igual a 30 ml/hora 1 Para isso em geral é imprescindível o uso da Sonda de foley para drenagem e controle da função renal 2. Uma das medidas gerais adotadas pelo Ministério da Saúde no manual de Pré-natal e Puerpério é a sondagem vesical de demora para controle da diurese 3. Uma das características clinicas da eclâmpsia é a proteinúria e a oligúria provavelmente em função de uma outra característica que é a Insuficiência renal aguda 4-5. Nesta intervenção de enfermagem, deve-se priorizar a sondagem vesical de demora com coletor de urina conectado para medir e anotar a diurese por hora, tendo também o cuidado diário de pesar a paciente e avaliar edemas para detectar uma possível retenção de liquido. Podemos concluir que a sondagem vesical de demora é indispensável para o monitoramento da diurese, para controle da pressão arterial e reduzir os edemas. 4.4 Em caso de convulsão o enfermeiro deve manter as vias aéreas pérvias Dos cinco livros analisados neste estudo, todas as publicações estão em consenso quanto à preservação e manutenção das vias aéreas, conforme é possível verificar nas falas dos autores abaixo: O manual de Urgências e Emergências Maternas do Ministério da Saúde cita a manutenção das vias aéreas pérvias para reduzir o risco de aspiração 1.

8 lateralizada 2. Outra medida utilizada é manter decúbito elevado em torno de 30º com a cabeça 8 O manual de Pré-natal e Puerpério do Ministério da Saúde cita A instalação de cateter nasal ou mascara de oxigênio úmido a 5 litros/minuto para melhorar a oxigenação 3. Além destes cuidados devemos nos atentar em colocar a paciente em leito que possua grades para evitar acidentes 4. Em comum acordo com estas ideias devemos realizar a aspiração de secreções da boca e da orofaringe com a colocação de uma cânula de Gedel e administração de O 2 5. A enfermagem deve manter as vias aéreas livres reduzindo assim o risco de aspiração, observando também a elevação da cabeceira da maca com lateralização da cabeça, o que facilita a remoção de secreções nasofaríngeas. Já o uso da cânula de Gedel, tem como objetivo evitar trauma na língua. Concluímos que a manutenção das vias aéreas pérvias previne possíveis aspirações de secreções, evitar trauma na língua e comprometimento pulmonar. 5 Considerações finais O objetivo deste estudo foi descrever a atuação de enfermagem no pronto socorro às gestantes com hipertensão. Após a análise dos estudos foi possível concluir que a equipe de saúde ao atender uma paciente com eclâmpsia deve seguir uma sequência de atitudes ou passos de maneira automatizada, reconhecendo precocemente os sinais e sintomas da eclâmpsia no pronto socorro, controlando a pressão arterial e função renal, garantindo uma via aérea permeável. A ausência de um ou mais cuidados acima citados pode comprometer todo o tratamento reduzindo a sobrevida para mãe e o concepto. Dados e cuidados que, muitas vezes, passam despercebidos, pelos profissionais da equipe de saúde de uma unidade de emergência, levam ao retardamento do diagnóstico, reduzindo assim as chances de sobrevida materna e fetal. Este estudo proporcionou uma nova visão sobre a importância de atentarmos aos mínimos detalhes ao examinar e tratar um paciente. Percebe-se, portanto, a necessidade de valorizar as queixas, observar as alterações apresentadas pela paciente, valorizando cada um dos cuidados a serem prestados a esta

9 patologia. Pois, o diagnóstico precoce e o manejo adequado dos casos de eclâmpsia podem evitar a ocorrência da grande maioria das sequelas e mortes maternas e fetais. 9 6 Referências 1. Brasil. Ministério da saúde. Secretarias de politicas de saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Urgências e Emergências Maternas: Guia para diagnostico e conduta em situações de risco de morte materna. / Ministério da saúde, Secretarias de politicas de saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher Ed., 1ª reimpressão. - Brasília: Ministério da Saúde, Smith RP. Ginecologia e obstetrícia de Netter. Porto Alegre: editora Artmed, Brasil. Ministério da saúde. Secretaria de atenção à saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégias. Área técnica da Saúde da Mulher. Pré-Natal e Puerpério: Atenção qualificada e humanizada-manual técnico/ Ministério da saúde, Secretaria de atenção à saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégias-Brasília: Ministério da saúde Figueiredo NMA, Viana DL, Machado WCA. Tratado prático de enfermagem, volume 1. 2ª ed.- São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, Freitas F, Costa SH M, Ramos JGL e Magalhães JA. Rotinas em obstetrícia- 5ª ed. - São Paulo, SP: Artmed editora S.A., Pádua EMM, Metodologia da pesquisa: Abordagem teórico prática- 10º ed. Rev. e atual. Campinas (SP): Papirus, Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. 8. Cervo, Amado Luiz; BERVIAN, Pedro Alcino. Metodologia científica. 5. ed. São Paulo: Prentice Hall, p.