APNEIA DO SONO E PATOLOGIA CARDÍACA

Transcrição

1 APNEIA DO SONO E PATOLOGIA CARDÍACA Gustavo Reis S. Pneumologia HDS Pneumologia CUF

2 Apneia do sono e patologia cardíaca Prevalência e Definição Efeitos hemodinâmicos gerais SAOS e consequências Cardiovasculares HTA Insuficiência Cardíaca Aterosclerose e Inflamação Arritmia Hipertensão Pulmonar Abordagem Terapêutica da SAOS

3 Apneia do Sono Elevada prevalência na população portuguesa Colapso repetido da faringe que conduz a apneias durante o sono Hipoxia intermitente Pressões negativas intratorácicas exageradas Aumento de actividade do sistema nervoso simpático Aumento da pressão arterial Fragmentação do sono

4 Interrelação SAOS - Patologia Metabólica

5 Consequências Multi-sistémicas

6 Eventos Respiratórios

7 Via Aérea Superior

8 Critérios de Diagnóstico

9 Definição Apneia Redução >90% do volume corrente > 10 segundos Hipopneia Reduction do volume corrente 50-90%, > 10 segundos com dessaturação > 3% ou despertar IAH Índice de apneia-hipopneia = número destes eventos por hora Ligeria 5-14 Moderada Grave >30 Kasai et al. JACC 2011

10 Eventos Respiratórios

11 Polissonografia Clássica Vs. Estudo CardioRespiratório do Sono

12 Registo Poligráfico

13 Estrutura do Sono

14 A SAOS é um Continuum

15 Repercussões Sistémicas da SAOS

16 SAOS e Doença Cardiovascular Hipertensão Resistente Fibrilhação Auricular Hipertensão Insuficiência Cardíaca Spaak J et al. Hypertension 2005 Doença Coronária

17 SAOS e Doença Cardiovascular SAOS correlaciona-se de forma independente com múltiplos outcomes cardiovasculares HTA AVC Isquémia do miocárdio Arritmias Eventos cardiovasculares fatais e não fatais Mortalidade por qualquer causa Tratamento da SAOS pode representar um novo alvo terapêutico para redução do risco cardiovascular Selim et al. Clim Chest Med 2010

18 SAOS e Doença Cardiovascular Métodos 2717 doentes anos SAOS moderada / grave Coronariopatia / Doença Cerebro-vascular Aleatorizados para CPAP / CPAP Falso

19 SAOS e Doença Cardiovascular Objectivo Primário: Morte por causa CV EAM AVC Hospitalização por angina instavel, IC ou AIT Objectivo Secundário: Outros outcomes CVs HRQL Sonolência diurna Roncopatia Resultados Adesão média ao CPAP 3.5/h IAH médio horas/noite Seguimento médio 3.7 anos Objectivo primário: Eventos Grupo CPAP 17% vs CPAP Falso 15% (HR 1.10) Objectivo secundário: sem efeito nos endpoints CVs; da qualidade de vida, da sonolência diúrna e roncopatia

20 SAOS e Doença Cardiovascular Selim et al. Clim Chest Med 2010

21 SAOS e Aterosclerose Savransky et al. Am J Respir Crit Care Med 2007

22 SAOS e Doença Arterial Coronária Disfunção endotelial Aterogenese Cardiopatia Isquémica Enfarte Agudo do Miocárdio Evidência suporta Associação SAOS e aumento de incidência de D.A.C. e eventos relacionados. Gravidade da SAOS correlaciona-se com grau de disfunção endotelial Tratamento da SAOS reverte a disfunção endotelial CPAP pode reduzir a incidência de eventos fatais e não fatais Selim et al. Clim Chest Med 2010

23 Espessura Média da Intima Carotídea Repercussão Endotelial Stress Oxidativo Espécies Reactivas de Oxigénio Inflamação Minoguchi et al. Am J Respir Crit Care Med 2005

24 CPAP e Inflamação Yokoe et al. Circulation 2003

25 SAOS e Acidente Vascular Cerebral SAOS associada a risco aumentado de AVC Correlação entre a gravidade da SAOS e risco de AVC (HR 2.86) SAOS HTA AVC Efeito do tratamento da SAOS no risco de AVC não mostrou benefícios Estudo mal dimensionado Complience sub-optima ao CPAP Efeito do CPAP em doentes com AVC prévio Diminuição da mortalidade aos 5 anos Diminuição de eventos CV não fatais aos 7 anos Selim et al. Clim Chest Med 2010

26 SAOS e Hipertensão

27 SAOS e Hipertensão Prevalência de HTA na SAOS 42% doentes com SAOS apresentava HTA clínica 58% apresentavam HTA diurna (MAPA) 76% apresentavam HTA nocturna 30% dos hipertensos têm SAOS frequentemente não diagnosticada prevalências de SAOS de 83% na HTA resistente SAOS é um fator de risco major para HTA resistente. Baguet JP, Narkiewicz K, Mallion JM. Update on hyperten- sion management: obstructive sleep apnea and hypertension. J Hypertens. 2006;24:205 8.

28 SAOS e Hipertensão Dippers vs Não Dippers P.A. deve baixar 10-20% durante o sono Ausência deste fenómeno relaciona-se com Ausência de sono profundo Indice de fragmentação do sono Factor de risco para lesão de órgão alvo e eventos cardiovasculares Logan et al. J Hypertension 2001

29 SAOS e Hipertensão HTA Resistente / Refratária Ausência de controlo com 3 classes de fármacos SAOS causa importante de HTA resistente > gravidade SAOS < probabilidade de controlo da HTA SAOS extermamente comum entre doente com HTA resistente Logan et al. J Hypertension 2001

30 SAOS e Hipertensão HTA Mascarada Normotenso no consultório / hipertenso em ambulatório Inclui: HTA de stress, HTA matinal, HTA nocturna Diagnosticada através de MAPA Muito prevalente e subdiagnosticada em doentes com SAOS

31 SAOS e Hipertensão Peppard PE et al. NEJM 2000

32 CPAP e HTA Conclusão: tratamento com CPAP associou-se a uma diminuição significativa da PAS e PAD, independentemente de alterações no peso ou consumo de alcool, sugerindo que a SAOS é um factor independente na elevação da PA nocturna e diurna. Conclusão: CPAP pode reduzir a PA em doentes com SAOS, particularmente naqueles com dessaturação nocturna, mas esta redução é pequena. Reduções mais significativas nos doentes com uso de CPAP>3.5h e ODI>20/h.

33 CPAP e HTA CPAP nos doentes com SAOS mod/grave leva a uma redução subtância da PA nocturna e diurna. O Tratamento de 50% da apneias não conduziu a redução da PA, enfatizando a necessidade de um tratamento altamente eficaz A redução de 10mmHg da PAM significou uma redução de 37% dor risco de doença coronária e 56% do risco de AVC. Nos doentes com SAOS mais grave, CPAP reduz a PA, com beneficio significativo no risco vascular e melhoria da sonolência diurna e qualidade de vida.

34 CPAP e HTA Em doentes hipertensos sem hipersonolência, não houve diminuição significativa na PA 24h média com CPAP, em contraste com o observado em doentes hipernolentos. 4 semanas de CPAP não reduziram a PA em doentes com SAOS e hipertensão tratados com medicação anti-hipertensora, comparado com o grupo placebo.

35 SAOS e Hipertensão Tratamento com CPAP - Benefício variável do tratamento da SAOS no controlo tensional - Benefícios parecem ser maiores em doentes com HTA refratária aos fármacos Uma metanálise de 12 estudos revelou que uma maior redução da TA ocorreu em doentes mais jovens, com SAOS mais grave, mais despertares e maior adesão ao tratamento Zhang W, Si L. Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) and hypertension: pathogenic mechanisms and Possible tehrapeutic aproaches. Ups J Med Sci. 2012; 117(4):

36 SAOS e Hipertensão Mensagens Chave - A SAOS é um fator de risco major para HTA resistente. - Os doentes com SAOS grave tendem a ter uma HTA não dipper, bem como HTA matinal. - Fundamental - Realização de MAPAs - Diagnóstico e correção da SAOS

37 Hipertensão Pulmonar 16% - 42% dos doentes com SAOS têm H.T.P. H.T.P. na SAOS associa-se a: Obesidade Má função pulmonar Profundidade de duração da hipoxémia Hipercápnia Independente da idade, género e gravidade da SAOS Pressão média na artéria pulmonar apenas ligeiramente aumentada - importante excluir doença pulmonar ou cardíaca subjacente Chaouat A et al. Chest 1996 Selim et al. Clin Chest Med 2010

38 Hipertensão Pulmonar Hipoxémia Vasoconstrição pulmonar Remoldeling Vascular Pressões intra-torácicas negativas geradas durante os episódios de apneia levam a: Aumento da pressão transmural do VE, com maior consumo de O2 Aumento da rigidez da parede dos vasos e maior impedância Spaak J et al. Hypertension 2005

39 Hipertensão Pulmonar Arias et al. Eur Heart Journal 2006

40 Hipertensão Pulmonar Arias M A et al. Eur Heart J 2006;27:

41 Hipertensão Pulmonar Arias M A et al. Eur Heart J 2006;27:

42 SAOS e Arritmia Relação bem estabelecida Fibrilhação Auricular Arritmia mais frequente Evidência mais forte 24% doentes com FA tem SAOS 32% a 49% dos pacientes com SAOS grave podem desenvolver FA Na Insuficiência Cardíaca maioria das taquiarritmias está fortemente ligada à SAOS

43 SAOS e Arritmia Fibrilhação Auricular Factor de risco AVC e morbilidade CV Elevada taxa de SAOS não diagnosticada na FA Prevalência aumentada de FA na SAOS (5% vs 1%) 1 Tipo (SAOS VS CSA) e Gravidade da patologia do sono aumentam a prevalêna de FA 2 1 Crit Care Med 2006;173(8): Arch Intern Med 2009;169(12):

44 SAOS e Arritmia Fibrilhação Auricular Risco de recorrência após ablação por RF, aumenta 25% se o doente tiver SAOS 1 Tratamento da SAOS reduz o ricos de recorrência da AF após ablação 2 SAOS com CPAP vs SAOS sem CPAP [HR] Recorrência FA em aderentes vs não aderentes CPAP Após ablação por RF - 28% vs 63% Após retirada de antiarritmicos 33% vs 66% 1 Am J Car- diol 2011;108(1): Heart Rhythm 2013;10(3): J Am Coll Cardiol 2013;62(4):300 5

45 Mensagem Chave SAOS e Arritmia Nos doentes com arritmia, excluir a presença de SAOS Sucesso terapêutico depende do controlo das apneias Nos doentes com SAOS, procurar arritmias 50% doentes apresentam arritmias noturnas frequência das arritmias aumenta com IAH e gravidade da hipoxémia

46 SAOS e Insuficiência Cardíaca Prevalência de Patologia do Sono na IC é 50-70% SAOS na IC sistólica ronda 40% Alvo importante de tratamento e melhoria de outcomes Perspectiva diferente sobre as Doenças Resp. Sono Doença cardiovascular com interação com outras D.C.V. Comorbilidade nos doentes com I.C., promovendo a descompensação, hospitalização e morte

47 SAOS e Insuficiência Cardíaca

48 SAOS e Insuficiência Cardíaca Mecanismo mais directo pelo qual a SAOS induz disfunção é a elevação da PA Outros mecanismos: Aumento da actividade Simpática Aumento agudo e crónico da póscarga do VE Aumento da pós carga do VD induzida pela hipóxia Aumento do risco de EAM Spaak J et al. Hypertension 2005

49 Prevalence SAOS e Insuficiência Cardíaca Prevalência de SAOS na I.C. 60% 50% 40% 30% 57% 57% 57% 20% 36% 43% 30% 43% 48% 10% 57% 0% Oldenburg Schulz Macdonalad Paulino Bitter Global Khayat

50 SAOS e Insuficiência Cardíaca Spaak J et al. Hypertension 2005

51 SAOS e Insuficiência Cardíaca Mortalidade aumenta proporcionalmente à gravidade do IAH Mortalidade permanece elevanda mesmo após optimização da tx médica Spaak J et al. Hypertension 2005

52 CPAP e Fração de Ejeção Spaak J et al. Hypertension 2005

53 SAOS e Insuficiência Cardíaca Tratamento com CPAP na SAOS / IC Aumenta da F. Ej. do Ventrículo Esquerdo (9%) Melhora a qualidade de vida Reduz a atividade simpática Quando predomínam Apneias Centrais / Respiração de Cheyne-Stokes Servoventilação modalidade de ventilação RTC não mostrou diferença no endpoint primário morte por qq causa; intervençao CV lifesaving; hospitalização por descompensação de IC

54 SAOS e Insuficiência Cardíaca Mensagem Chave Dç Resp. do Sono com elevada prevalência na I.C., contribuindo para a sua fisiopatologia e descompensação I.C. contribui para: SAOS -> por edema e diminuição do tónus das V.A.S. Apneias Centrais -> por hipocápnia e aumento do tempo circulatório Fundamental reconhecer ambas as entidades, para o sucesso terapêutico

55 APNEIA DO SONO E PATOLOGIA CARDÍACA Gustavo Reis S. Pneumologia HDS Pneumologia CUF