do Sono e Risco Cardiovascular

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1 Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono e Risco Cardiovascular José Augusto Barreto-Filho Professor Adjunto de Cardiologia da Universidade Federal de Sergipe Eryca Vanessa S. Jesus Residente Clínica Médica Hospital do Servidor Público Municipal A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é caracterizada pelo colapso e consequente obstrução da via aérea superior durante o sono, levando a períodos de apnéia ou hipopnéia, com episódios de desaturação de oxigênio e manutenção do esforço respiratório. Nos últimos anos, a SAOS tornou-se uma das principais questões da saúde no mundo ocidental. Além dos problemas relativos ao funcionamento da vida cotidiana, tais como hipersonolência, redução da função cognitiva, risco de acidentes de automóvel e redução da qualidade de vida, a SAOS está fortemente relacionada a doenças cardiovasculares (DCV), cerebrovasculares e metabólicas. (1-3) A suspeita clínica de apnéia do sono é geralmente feita pela presença de ronco e sonolência diurna, apesar de adequada duração do sono (Tabela 1). O padrão ouro para o diagnóstico é a polissonografia. A SAOS é confirmada quando da presença de índice de apnéiahipopnéia (IAH), o número total de eventos obstrutivos por hora de sono, maior ou igual a 05 eventos/hora associado à sonolência diurna ou outra manifestação de fragmentação do sono, como, por exemplo, diminuição da capacidade em se concentrar e de memória, não explicada por outras causas. De acordo com este critério, a apnéia obstrutiva do sono ocorre em 4% dos homens e 2% das mulheres com idade entre 30 e 60 anos. (1-3) Autor para correspondência: José Augusto Barreto-Filho, MD, PhD Divisão de Cardiologia, Univresidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil Hospital Universitário Bairro Sanatório Rua Cláudio S/N CEP: BRASIL Fone: (5579) FAX: (5579) jasbf@cardiol.br Tabela 1 Avaliação Clínica na SAOS Sintomas Ronco alto Sonolência diurna excessiva Sono não reparador Relato de despertares noturnos com falta de ar Déficit de concentração ou memória Características clínicas que podem estar associados Obesidade Aumento da circunferência do pescoço Hipotireoidismo Hipertensão Arterial Sistêmica Insuficiência Cardíaca Hipertensão pulmonar Cor pulmonale Sintomas atípicos Palpitação noturna Cefaléia matinal Enurese noturna Refluxo gastrointestinal 20 Recebido para publicação: Fevereiro de 2010 Aceite para publicação: Fevereiro de 2010

2 Revista Factores de Risco, Nº17 ABR-JUN 2010 Pág A apnéia obstrutiva do sono é reconhecida como fator de risco independente para hipertensão arterial sistêmica. Estima-se que 40% dos pacientes hipertensos apresentam SAOS associada, não-diagnosticada e não-tratada. Sessenta por cento dos pacientes portadores de SAOS são hipertensos. Subsequentes estudos têm demonstrado uma clara relação entre a presença e severidade da apnéia do sono e o aumento na incidência de doença cardiovascular. Até o momento, a SAOS é considerada fator de risco independente para Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (2) e Acidente Vascular Encefálico (AVE). (3) Há, contudo, evidências significativas de que a apnéia obstrutiva do sono também esteja implicada na patogênese da doença arterial coronariana (aguda e crônica), insuficiência cardíaca (IC), hipertensão pulmonar e arritmias. (1,4) Os mecanismos fisiopatológicos dessa associação (SAOS-DCV) ainda não foram todos elucidados. Acredita-se que a apnéia do sono esteja relacionada à ocorrência de disfunção endotelial, aumento do estresse oxidativo, ativação do sistema inflamatório, alterações na regulação do automatismo cardiovascular, distúrbios da coagulação, aumento da atividade do sistema nervoso simpático e da pressão arterial durante o sono. (4,5) Estabelecer relação causal direta entre Apnéia do Sono e DCV, entretanto, é difícil devido a co-existência nos portadores de apnéia do sono de fatores de risco como obesidade, hipertensão e resistência à insulina, o que dificulta a interpretação da ação isolada da SAOS sobre o sistema cardiovascular (Figura 1). (6) Figura 1 Mecanismos de ação da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) sobre o sistema cardiovascular e sua interação com a Obesidade e Hipertensão Arterial (HAS). CV: Cardiovascular, VE: Ventrículo esquerdo, FC: Frequência cardíaca, PA: Pressão arterial, AVC: Acidente Vascular Cerebral. 21

3 Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono e Risco Cardiovascular SAOS, Obesidade e Síndrome Metabólica Entre os fatores de risco para SAOS, a obesidade é provavelmente o mais importante. Vários estudos têm demonstrado associação entre o peso corporal e aumento do risco para apnéia obstrutiva. A SAOS está presente em aproximadamente 40% dos indivíduos obesos. Setenta por cento dos portadores de Apnéia Obstrutiva do Sono são obesos. (6) A obesidade associada à Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono é tipicamente de distribuição centrípeta (obesidade andróide ou visceral). Sabe-se que a obesidade central é um importante componente da Síndrome Metabólica. Ademais é reconhecido que o acúmulo de gordura na região cervical, especialmente na região submentoniana, propicia o colapso da via aérea e os episódios de obstrução ao fluxo de ar. (4,6) A obesidade visceral é importante nos mecanismos fisiopatológicos da SAOS e está bem estabelecida a sua associação com níveis elevados de citocinas. Também já foi demonstrado que os níveis séricos de algumas citocinas, como interleucina 6 e fator de necrose tumoral alfa, estão aumentados em pacientes com apnéia do sono, mesmo após ajuste para outras variáveis que conferem níveis mais altos dessas citocinas, como a obesidade. Essas citocinas são causa de fadiga e sonolência e são liberadas no fluido intersticial do tecido adiposo. De modo que essas citocinas aumentadas explicam pelo menos parte dos sintomas encontrados na Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono. (6) A obesidade associada aos efeitos fisiopatológicos da SAOS, como hipóxia e fragmentação do sono, parece causar e/ou agravar alguns dos fenótipos ligados à Síndrome Metabólica, como, por exemplo, a resistência à insulina e diabetes. Os mecanismos pelos quais a hipóxia agrava a Síndrome Metabólica ainda são incertos e estão sendo ativamente investigados. (4,6) Embora os mecanismos fisiopatológicos ainda não estejam muito bem esclarecidos, tudo indica que há um elo comum entre a SAOS e a Síndrome Metabólica. SAOS e hipertensão arterial sistêmica A apnéia obstrutiva do sono é reconhecida como fator de risco independente para hipertensão arterial sistêmica. Estima-se que 40% dos pacientes portadores de HAS apresentam SAOS associada, não-diagnosticada e não- -tratada. Sessenta por cento dos pacientes portadores de SAOS são hipertensos. Estudos recentes confirmam essa alta prevalência entre ambas as condições e demonstram que, em um período de quatro anos, aqueles indivíduos com um índice de apnéia/hipopnéia maior que quinze por hora de sono têm um risco três vezes maior de (1, 6) desenvolver HAS. A associação entre SAOS e hipertensão é sugerida por uma série de estudos populacionais e coortes, estudos observacionais em pacientes atendidos em clínicas de hipertensão e de sono. Estudo clínico recente demonstrou a relação linear entre HAS e a severidade da apnéia obstrutiva, com cada episódio de apnéia extra (1, 2) aumentando em 1% o risco para hipertensão. A hipertensão arterial associada à SAOS é comumente refratária à terapêutica medicamentosa e possui maior tendência a causar lesão de órgão-alvo, como a hipertrofia ventricular esquerda. Pacientes com SAOS têm grande variabilidade da pressão arterial durante a noite, podendo não apresentar o descenso noturno observado em indivíduos normais, levando a um valor médio noturno elevado, mesmo nas situações em que se observam níveis pressóricos normais durante o dia. (6) A atividade simpática aumentada em condições basais e em resposta à estimulação dos quimioreceptores pela hipóxia e hipercapnia, inclusive durante a vigília, está implicada na fisiopatologia da hipertensão associada a SAOS. Além do envolvimento do sistema nervoso autonômico podem ser destacados outros mecanismos, tais como níveis mais altos de endotelina, peptídeo de ação vasoconstritora, e ação dos peptídeos vasoconstritores do sistema renina-angiotensina-aldosterona. (1,7) SAOS e acidente vascular cerebral Yaggi et al analisando uma coorte de 1022 pacientes, dos quais 697 (68%) tinham Apnéia Obstrutiva do Sono, observaram que a SAOS aumenta significativamente o risco para acidentes vasculares cerebrais ou morte geral (OR: 1,97; IC 95%: 1,12 a 3,48; p=0,01), independentemente de outros fatores de risco. (3) A SAOS contribui para a ocorrência de AVC por vários mecanismos: hipertensão arterial, aumento da agregação plaquetária, hipercoagulabilidade sangüínea, disfunção endotelial, dentre outros. Além disso, durante a apnéia ocorre um decréscimo no fluxo sangüíneo cerebral secundário à redução no débito cardíaco, que pode predispor indivíduos de risco ao AVC, como os portadores de lesões ateromatosas de circulação carotídea e vertebral. Em estudo com ultra-sonografia Doppler transcraniana, o fluxo sangüíneo da artéria cerebral média A hipóxia intermitente gerada pelos episódios de apnéia e hipopnéia reduziria a oferta de oxigênio para o músculo cardíaco. 22

4 Revista Factores de Risco, Nº17 ABR-JUN 2010 Pág teve redução de 15% a 20% durante apnéias obstrutivas. Em pacientes com SAOS, evidências sugerem que a autoregulação do fluxo sanguíneo cerebral é anormal e que pode existir diminuição da resposta vasodilatadora cerebral a hipercapnia. (1,4) A apnéia do sono, ao interferir na arquitetura do sono fisiológico, também pode comprometer a cognição nos pacientes com história de AVC prévio, por determinar aumento da sonolência diurna, prejuízo na concentração e memória. SAOS e doença arterial coronariana Do ponto de vista circadiano, o risco de episódio de síndrome coronariana aguda ou de angina, assim como o de morte súbita, é maior nas primeiras horas após o despertar do sono normal. Entretanto, na SAOS, os múltiplos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, hemodinâmicos e não hemodinâmicos, estão associados à diminuição da oferta de oxigênio (dessaturação) e ao aumento do consumo miocárdico. Em tese, tal fato pode afetar o ciclo circadiano da ocorrência de eventos coronarianos nas primeiras horas da manhã observado na população geral. Corroborando com essa afirmação, Kuniyoshi et al (8) observaram que pacientes com infarto noturno (notadamente entre meia-noite e às 6 horas da manhã) têm uma probabilidade alta de ter SAOS. Em relação ao papel da SAOS na história natural da DAC, Peker et al (9), em estudo de coorte, observaram que pacientes com síndrome coronariana aguda e SAOS não tratada apresentavam maior mortalidade a longo prazo. Adicionalmemnte, avaliando uma coorte com portadores de SCA, nosso grupo observou aumento de eventos cardiovasculares intra-hospitalares (angina, edema agudo de pulmão, re-infarto e óbito eventos combinados) nos pacientes com alto risco clínico para apnéia do sono. (10) Múltiplos e complexos mecanismos fisiopatológicos ocorrem durante o sono de portadores de SAOS e poderiam explicar a hipótese de eventos isquêmicos noturnos. A hipóxia intermitente gerada pelos episódios de apnéia e hipopnéia reduziria a oferta de oxigênio para o músculo cardíaco. Em contrapartida, as mudanças mecânicas provocadas pela diminuição da pressão intratorácica, devido ao maior esforço respiratório desencadeado pela obstrução das vias aéreas, aumentariam a necessidade de oxigênio pelo miocárdio. (1,8) Estudo experimental do nosso grupo demonstrou que indivíduos portadores de hipercolesterolemia grave, sem doença arterial coronariana clínica evidente, apresentam resposta pressora aumentada e prejuízo na capacidade vasodilatadora do antebraço durante a hipóxia aguda. (11) Tal fato indica que, em indivíduos portadores de fatores de risco para DAC, ainda sem a doença clínica, mas portadores de fatores de risco parta disfunção endotelial, as respostas cardiovasculares podem estar alteradas no sentido de aumento significativo da demanda de oxigênio (aumento do duplo produto em conseqüência ao aumento da PA) e diminuição da oferta de oxigênio em decorrência da diminuição da resposta vasodilatadora nos episódios de hipóxia. Em síntese, os mesmos fatores de risco para DAC prejudicam a resposta cardiovascular durante a hipóxia aguda na direção de aumento da demanda e diminuição da oferta de oxigênio. A hipoxemia noturna responde também por mudanças abruptas no volume sistólico e na ativação simpática. O estímulo simpático aumentado leva a vasoconstricção periférica e a elevação da pressão arterial, com conseqüente aumento da pós-carga ventricular e da necessidade de (4, 5) oxigênio pelo miocárdio. Além do envolvimento do sistema nervoso autônomo, a inflamação e a lesão endotelial, observada na SAOS, poderiam também participar dos mecanismos envolvidos na DAC. A hipóxia favorece a formação de radicais livres de oxigênio e a lesão da parede vascular pela isquemia de reperfusão, que pode ter um papel importante na gênese da aterosclerose. (12) A homocisteína também foi descrita como aumentada nessa síndrome, como resultado de disfunção endotelial combinada com excessiva formação de radicais livres, existindo também relatos de aumento de haptoglobina e proteína amilóide sérica A. A correlação entre o processo inflamatório e as doenças cardiovasculares tem sido sugerida de forma sistemática. Pacientes com SAOS são expostos cronicamente a hipóxia recorrente e a fragmentação do sono, apresentando níveis aumentados de proteína C-reativa e interleucina 6, quando comparados com controles, existindo também a possibilidade do aumento de proteína C-reativa em tais pacientes por causa da obesidade associada. Todas essas alterações endoteliais, da coagulação sangüínea e inflamatórias podem contribuir de algum modo para o aumento do risco cardiovascular e aterogênese em pacientes com SAOS. A agregação plaquetária, os fatores inflamatórios e o nível de catecolaminas aumentam significativamente durante a noite em pacientes com apnéia do sono. Também há evidências de que nesses pacientes existe uma predisposição para trombogênese, devido ao aumento do hematócrito, dos níveis de fibrinogênio e da viscosidade sangüínea. Neste quadro, a SAOS vem sendo cada vez mais estudada como fator relacionado à gênese e/ou fator agravante da doença arterial coronariana, embora não haja um consenso quanto a essas questões. SAOS e insuficiência cardíaca Estudos observacionais têm sugerido a associação tanto da SAOS como da apnéia central do sono com a insuficiência cardíaca. (13) Javaheri e cols. (14) realizaram polissonografia em 81 homens portadores de IC, identificando 23

5 Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono e Risco Cardiovascular a síndrome da apnéia obstrutiva em 11% dos pacientes. No estudo Sleep Heart Health (15), detectou-se que em pacientes apnéicos com IAH>11 o risco para desenvolver IC independentemente de outros fatores estabelecidos era de 2,38, excedendo os encontrados para outras complicações cardiovasculares da SAOS, como hipertensão, doença arterial coronariana e acidente vascular cerebral. Cerca de um terço a metade dos 5 milhões de norteamericanos com IC sofre concomitantemente de SAOS, especialmente aqueles com IC grave. Doentes com SAOS possuem 2,2 vezes mais probabilidades de desenvolver IC do que os doentes sem SAOS, e pacientes com IC que desenvolvem SAOS possuem pior prognóstico do que pacientes com IC isolada. (1,4) Estudos com ecocardiografia demonstraram disfunção tanto sistólica quanto diastólica com aumento do IAH. Possíveis mecanismos incluem efeitos da hipóxia (determinando isquemia e prejuízo da contratilidade), injúria dos miócitos (pelo aumento da concentração das catecolaminas circulantes) e mudança repetitiva nas pressões intratorácicas que acompanham os episódios de apnéia (alterando o relaxamento e o volume sistólico e diastólico final do ventrículo esquerdo). (1,4) O diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono em pacientes portadores de IC pode trazer importantes informações prognósticas e uma opção terapêutica potencial para esse grupo de pacientes. Wang et al (16) compararam a mortalidade de pacientes com IC e SAOS como comorbidade com a de pacientes apenas com IC ao longo de um período médio de 33 meses. A mortalidade dos pacientes com IC e SAOS não tratada foi quase 2 vezes maior do que a dos pacientes apenas com IC. Em contrapartida, nenhum dos pacientes com IC e SAOS tratada morreram durante o período de acompanhamento. Acredita-se também que a IC pode colaborar no desenvolvimento da SAOS por dois motivos: diminuição do tônus muscular das vias aéreas superiores durante a fase de repouso da respiração periódica típica da IC, e acúmulo de fluidos em partes moles da região cervical, facilitando a tendência ao colapso das vias aéreas superiores. (16) SAOS e arritmias cardíacas Alterações noturnas do ritmo cardíaco são frequentemente observadas em pacientes com SAOS. Bloqueio átrio-ventricular, bradicardia, fibrilação atrial e extrassístoles ventriculares são descritas nesses pacientes. Nos portadores de SAOS, a bradiarritmia ocorre sem que haja qualquer alteração no sistema de condução cardíaco e, geralmente, são controladas com o tratamento efetivo da apnéia do sono. Acredita-se que essas arritmias resultam da estimulação vagal sobre o coração durante a apnéia. O tônus vagal aumentado causa diminuição do automatismo e da condução atrioventricular e, em doentes com insuficiência cardíaca, taquiarritmias, incluindo fibrilação atrial, são mais comuns em pessoas com SAOS do que naqueles sem SAOS. Adicionalmente, a prevalência de fibrilação atrial (FA) parece aumentar em pacientes com SAOS e revascularização miocárdica recente. (1,4) O desenvolvimento e recorrência de FA em portadores de SAOS parecem estar relacionados a hipoxemia intermitente, ativação simpática e alterações abruptas na pressão arterial. Em um estudo prospectivo, com pacientes referidos para a cardioversão elétrica de FA/Flutter atrial, observaram-se 82% de recorrência nos pacientes com SAOS sem tratamento ou com tratamento inadequado, e 42% de recorrência nos pacientes tratados. Além disso, no grupo de pacientes não-tratados, a recorrência foi ainda maior entre os que apresentavam maior queda na saturação de oxigênio durante o evento de apnéia. Mortalidade associada a Apnéia Obstrutiva do Sono Sucessivos estudos têm asociado a SAOS a um maior risco de morte, principalmente a maior mortalidade cardiovascular. Yaggi et al observaram que a apnéia obstrutiva permanecia como fator de risco para morte e AVC mesmo após ajuste para idade, sexo, raça, nível sócioeconômico, tabagismo, consumo de álcool, índice de massa corporal, bem como a presença ou ausência de diabetes mellitus, hiperlipidemia, fibrilação atrial e hipertensão. Na população geral, a morte súbita de causa cardíaca acontece geralmente entre às 6h e a meia-noite. Gami et al (17) observaram que a morte súbita era mais freqüente durante a noite em portadores de SAOS. Mecanismos envolvidos nesse fato poderiam incluir o infarto do miocárdio, AVC, arritmias, embolia pulmonar, dissecção de aorta ou outra doença cardiovascular. Vários fatores potenciais podem contribuir para maior mortalidade observada nos pacientes com SAOS. Entretanto, a associação da apnéia obstrutiva com doenças cardiovasculares como hipertensão arterial, AVC, insuficiência cardíaca e aterosclerose seguramente tem um importante papel nessa estatística. Tratamento da SAOS e perspectivas de redução do risco cardiovascular As diversas formas de tratamento da apnéia do sono demostram-se efetivas em reduzir a sonolência diurna e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Entretanto, ainda é incerto se o tratamento efetivo da SAOS é capaz de reduzir o risco cardiovascular inerente a síndrome ou de reverter lesões cardíacas e vasculares instaladas devido a hipóxia/ re-oxigenação intermitentes. Outra dúvida é se o tratamento deve ser oferecido apenas a pacientes com SAOS severa (IAH > 30) e indivíduos sintomáticos, ou deve ser expandido aos portadores de SAOS leve a moderada (IAH ente 5 e 30) e assintomáticos, para os quais a prevalência é particularmente alta. (1-5) 24

6 Revista Factores de Risco, Nº17 ABR-JUN 2010 Pág ainda é incerto se o tratamento efetivo da SAOS é capaz de reduzir o risco cardiovascular inerente a síndrome ou de reverter lesões cardíacas e vasculares instaladas devido a hipóxia/ re-oxigenação intermitentes. Para os pacientes obesos, a instituição de dieta e atividade física com objetivo de perda de peso é terapia de consenso. Além de comprovadamente reduzir o IAH, a perda de peso trás benefícios no controle da HAS, dos distúrbios lipídicos e da resistência a insulina, que geralmente co-existem nos portadores de SAOS. (1-5) Adicionalmente a mudança no estilo de vida, no presente momento, a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é a melhor opção para o tratamento da SAOS. Existem alternativas terapêuticas, como tratamento medicamentoso e dispositivos intra-orais. Mas nenhuma se mostrou tão efetiva em reduzir os sintomas da apnéia obstrutiva. O CPAP é eficaz em evitar o colapso das vias aéreas superiores durante o sono, diminuindo a fragmentação do sono e, conseqüentemente, a sonolência diurna. Já em relação a redução do risco para DCV e morte, os estudos são controversos. (18) Apesar de haver relatos que o tratamento com CPAP reduz o tônus simpático de repouso, não há ensaios clínicos com grande número de pacientes comprovando a eficácia do tratamento da SAOS na redução da pressão arterial. A maioria dos estudos nessa área encontra uma pequena ou moderada redução na PA com o uso do CPAP (meta-análise). Adicionalmente, as evidências atuais também sugerem que o benefício do CPAP é significativamente maior nos pacientes com SAOS grave comparado aos com SAOS leve. (19) Alguns fatores podem confundir a interpretação da ação do CPAP sobre a pressão arterial e a redução de risco cardiovascular. Primeiro, a apnéia do sono está intimamente relacionada à obesidade e à resistência à insulina, co-morbidades que dificultam o controle da PA. Mesmo a perda de peso pode funcionar como fator de confusão. Além disso, o tempo de terapia parece influenciar os resultados do tratamento, sendo os efeitos benéficos do CPAP observados mais freqüentemente a longo prazo. A redução de estresse oxidativo exige terapia eficaz com CPAP pelo menos por 3 meses, enquanto que a defesa anti-oxidante permanece parcialmente prejudicada mesmo após 12 meses de tratamento. (20) O diagnóstico tardio e a má aderência ao tratamento com CPAP também podem contribuir para a parcial reversibilidade das manifestações cardiovasculares da apnéia do sono. A HAS, por exemplo, pode levar a remodelamento vascular e disfunção endotelial, que são mais evidentes em hipertensos de longa data. Mesmo a longa exposição a hipóxia/ re-oxigenação intermitentes pode promover disfunção endotelial. Essa alteração do endotélio pode contribuir para manutenção da hipertensão mesmo com o controle das alterações neurohormonais, inflamatórias e metabólicas da SAOS. (20, 21) A terapêutica com CPAP parece melhorar a função ventricular esquerda e o prognóstico de pacientes com IC e SAOS. Um a três meses de tratamento com CPAP aumenta a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e melhora a qualidade de vida nos doentes com IC e SAOS independentemente da presença de sonolência diurna. Dados de pequenos estudos indicam que o tratamento de pacientes com SAOS e doença arterial coronariana está associado a uma redução na ocorrência de novos eventos (22, 23) cardiovasculares. Drager et al (12) demonstraram que, em pacientes com SAOS grave, o tratamento com CPAP por um período de 4 meses reduziu a espessura íntima média de carótida. Além disso, nesse estudo os portadores de apnéia severa apresentaram redução de marcadores inflamatórios relacionados a aterosclerose (proteína C reativa e catecolaminas), demonstrando não só uma provável associação entre apnéia obstrutiva do sono e aterosclerose mas o potencial benefício do tratamento com CPAP, pelo menos nos casos de apnéia grave. Conclusão Evidências crescentes associam a Síndrome da Apnéia do Sono com diversas doenças cardiovasculares. Os mecanismos desencadeados pelos repetitivos episódios de hipoxemia-reoxigenação possuem estreita relação com processos inflamatórios implicados na etiologia da aterosclerose, insuficiência cardíaca e hipertensão arterial. Além disso, na SAOS o coração é exposto a alterações brusca de pressão intra-torácica, variabilidade do estímulo 25

7 Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono e Risco Cardiovascular autonômica e da atividade do sistema nervoso simpático, implicados em alterações do ritmo cardíaco, disfunção endotelial e alterações estruturais cardíacas. Vários estudos observacionais correlaciom a SAOS com aumento da morbi mortalidade cardiovascular. Provar que a SAOS é um fator de risco independente, entretanto, ainda é um desafio devido a freqüente associação de apnéia do sono com co-morbidades como obesidade, diabetes e hipertensão. Apesar disso, à luz dos estudos atuais, o diagnóstico e adequado tratamento da apnéia do sono deve ser encarado com mais uma medida de prevenção e redução do risco cardiovascular. Novos estudos, entretanto, devem ser elaborados não só para elucidar a fisiopatologia implícita na associação SAOS-DCV, mas a fim de definir metas no tratamento da apnéia do sono e qual grupo de pacientes melhor se beneficiaria com a introdução do CPAP. Bibliografia Eryca Vanessa S. Jesus José Augusto Barreto-Filho 1. Jo-Dee L. Lattimore, David S. Celermajer, Wilcox I. Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2003;41: Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med. 2000;342: Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Lichtman JH, Brass LM, Mohsenin V. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med. 2005;353: Shamsuzzaman ASM, Gersh BJ, Somers VK. Obstructive Sleep Apnea - Implications for Cardiac and Vascular Disease. JAMA. 2003;290: Wolk R, Gami AS, Garcia-Touchard A, Somers VK. Sleep and Cardiovascular Disease. Curr Probl Cardiol. 2005;30: Wolk R, Shamsuzzaman ASM, Somers VK. Obesity, Sleep Apnea, and Hypertension. Hypertension. 2003;42: Phillips BG, Somers VK. Hypertension and Obstructive Sleep Apnea. 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