Vigilância em saúde Vigilância das Doenças Crônicas não Transmissíveis Aula 1: Rastreio do diabetes

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1 Instituto de Saúde Coletiva (ISC) Depto. Epidemiologia e Bioestatística Disciplina: Epidemiologia IV Vigilância em saúde Vigilância das Doenças Crônicas não Transmissíveis Aula 1: Rastreio do diabetes 1

2 Parâmetros para a eleição das principais condições a incluir na Vigilância Magnitude: a incidência, a prevalência, a morbidade e a mortalidade e, em planejamento e Vigilância Sanitária, a gravidade do efeito (conseqüência, ou dano) do evento. Transcendência: é a medida da relevância social, da importância, do reconhecimento que determinada população dá a um evento, do desejo da comunidade de resolver o problema. Vulnerabilidade: permeabilidade à intervenção, a condição de modificação do processo, do quadro, conforme a capacidade científica e técnica de intervenção.

3 Magnitude do problema: DIABETES Uma epidemia está em curso=> crescimento e envelhecimento populacional, >urbanizac ão, >prevale ncia de obesidade e sedentarismo, >sobrevida de pacientes com DM. Cerca de 80% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento, Crescente proporção de pessoas acometidas em grupos etários mais jovens,

4 E no Brasil? Em que região o diabetes é mais e menos frequente? Sexo? Faixa etária? Mortalidade está aumentando? Em todas as regiões, em idosos somente? No Brasil, o Diabetes é a 5ª causa de morte? Em todas as regiões?

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6 Diagnostico de Diabetes por sexo, faixa etária e anos de estudo Fonte: Vigitel 2016

7 Tendência da mortalidade ( ) por qualquer tipo de diabetes (exceto na gravidez) por regiões do Brasil a 2014

8 Tendência da mortalidade por diabetes Austrália

9 1o 2o 3o 4o 5o Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste I21 Infarto agudo I21 Infarto agudo I21 Infarto agudo I21 Infarto agudo I21 Infarto agudo do miocardio do miocardio do miocardio do miocardio do miocardio X95 Agressao X95 Agressao J18 Pneumonia J18 Pneumonia J18 Pneumonia disparo outr arma disparo outr arma p/microorg NE p/microorg NE p/microorg NE de fogo ou NE de fogo ou NE I64 Acid vasc cerebr NE como hemorrag isquemico J18 Pneumonia p/microorg NE E14 Diabetes mellitus NE Mortalidade proporcional por causa. Brasil, 2014 E14 Diabetes mellitus NE I64 Acid vasc cerebr NE como hemorrag isquemico J18 Pneumonia p/microorg NE E14 Diabetes mellitus NE R99 Outr causas mal definidas e NE mortalidade J44 Outr doenc pulmonares obstrutivas cronicas J44 Outr doenc pulmonares obstrutivas cronicas E14 Diabetes mellitus NE I64 Acid vasc cerebr NE como hemorrag isquemico X95 Agressao disparo outr arma de fogo ou NE J44 Outr doenc pulmonares obstrutivas cronicas E14 Diabetes mellitus NE

10 Diabetes no Brasil: grande magnitude! Em que região o diabetes é mais e menos frequente? + sudeste, - norte Sexo? Faixa etária? e idosos Mortalidade está aumentando? Sim! Em todas as regiões? Sim! Em idosos somente? Mais em idosos No Brasil, o Diabetes é a 5ª causa de morte? Em todas as regiões? Não! Nordeste e Sudeste é a 3ª causa de morte, Sul é a 4ª causa e somente no Norte e Centroeste é a 5ª causa de morte

11 Quais as complicações do diabetes? Doenc a Coronariana Silenciosa Retinopatia Diabética Neuropatia Diabética => Pe Diabético Doenc a Renal do Diabetes Crises Hiperglice micas Agudas Doenc a Arterial Obstrutiva Periférica Doenc a Periodontal Depressão Alterações Cognitivas

12 Qual a frequência das complicaçoe do diabetes no Brasil?

13 Caso clínico Há 13 anos. Paciente nega antecedentes mo rbidos até a idade de 42 anos, época em que, durante exame médico de rotina no trabalho, foram detectados valores de pressão arterial de 140/96 mmhg. Peso:106 kg Nessa ocasião, o paciente era completamente assintomático do ponto de vista cardiovascular. Exames laboratoriais normais, exceto por uma glicemia de 136 mg/dl e triglicérides de 180 mg/dl. Tais exames foram repetidos e confirmaram-se valores de glicemia e triglicérides anormais, tendo sido, na ocasião, feito diagno stico de hipertensão arterial, diabetes melito e dislipidemia. 1. Quando o rastreamento para as três condições deveria ter sido iniciado, sabendo que o mesmo tenha sido admitido na empresa aos 25 anos? 2. Caso isso tivesse sido feito, haveria impacto no aparecimento da DM2? Justifique. 3. O que poderia ter sido feito (não é necessário especificar os medicamentos, doses e frequências indicados para o caso e metas)? Justifique

14 Caso clínico Há um ano: Exames laboratoriais: Glicemia de jejum de 172 mg/dl, potássio plasmático de 3,7 meq/l, ácido u rico de 8 mg/dl, colesterol total de 230 mg/dl, HDLcolesterol de 28 mg/dl, LDL- colesterol não calculado devido aos valores elevados de triglicérides (450 mg/dl). Creatinina sérica de 1,8 mg/dl e uréia de 96 mg/dl. Exame de Urina Rotina demonstrando a presenc a de proteinas. Proteinu ria de 24 horas de 1,2 g/24 horas. Ecocardiograma mostrando alterações do relaxamento ventricular esquerdo, sem aumento da massa ventricular. Função sisto lica presevada. 3. Abordagem?

15 Caso clínico Há um ano. Exames laboratoriais: Glicemia de jejum de 172 mg/dl, potássio plasmático de 3,7 meq/l, ácido u rico de 8 mg/dl, colesterol total de 230 mg/dl, HDL-colesterol de 28 mg/dl, LDL- colesterol não calculado devido aos valores elevados de triglicérides (450 mg/dl). Creatinina sérica de 1,8 mg/dl e uréia de 96 mg/dl. Exame de Urina Rotina demonstrando a presenc a de proteinas. Proteinu ria de 24 horas de 1,2 g/24 horas. Ecocardiograma mostrando alterações do relaxamento ventricular esquerdo, sem aumento da massa ventricular. Função sisto lica presevada. Abordagem: tipo de intervenção (não é necessário especificar os medicamentos, doses e frequências indicados para o caso e metas)? Justifique.

16 Caso clínico Há 1 semana: Paciente dá entrada na unidade de terapia intensiva com estado alterado de consciência, edema de MMII 3/4+, dispneico. Durante os exames iniciais o paciente evoluiu para o coma e veio a o bito. Preencha a atestado de óbito.

17 Preenchimento do atestado de óbito

18 O que fazer na Vigilância do Diabetes? 2015

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23 Classificação Etiológica

24 Classes intermediárias no grau de tolera ncia a glicose A categoria glicemia de jejum alterada está relacionada a s concentrações de glicemia de jejum inferiores ao critério diagno stico para DM, contudo mais elevadas que o valor de refere ncia normal. A tolera ncia à glicose diminuída representa uma anormalidade na regulac ão da glicose no estado po s-sobrecarga, diagnosticada por meio de teste oral de tolera ncia a glicose (TOTG), o qual inclui a determinac ão da glicemia de jejum e de 2 h apo s a sobrecarga com 75 g de glicose. A glicemia de jejum alterada e tolera ncia a glicose diminuída são categorias de risco aumentado para o desenvolvimento do DM, e o termo pre diabetes também é utilizado para designar essas condições.

25 A tolera ncia à glicose diminuída ocorre quando, apo s uma sobrecarga de 75 g de glicose, o valor de glicemia de 2 h situa-se entre 140 e 199 mg/d (B).2-7 Diabetes: HbA1c 6,5% a ser confirmada em outra coleta. Dispensável em caso de sintomas ou glicemia 200 mg% Indivíduos com alto risco para o desenvolvimento de diabetes: HbA1c entre 5,7 e 6,4%. Em conclusão, os critérios para diagno stico do DM por glicemia plasmática apresentam nível A de evide ncia. Para a hemoglobina glicada, estudos mais recentes sugerem nível B de evide ncia.

26 Me todos e Crite rios para o Diagnóstico

27 Recomendaçoes e conclusoes/rastreio Grau R

28 Interprete (1)

29 Interprete 2

30 5. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S44 S47 DOI: /dc17-S008

31 Prevenção ou Retardo Aparecimento do Diabetes Tipo 2 Diabetes Care O rastreio de prediabetes e diabetes tipo 2 através de uma avaliação informal dos fatores de risco ou com uma ferramenta de avaliação, é recomendado para orientar os médicos sobre a realização de um teste de diagno stico para pré-diabetes e diabetes tipo 2 previamente não diagnosticado Aqueles que estão em alto risco de diabetes tipo 2, incluindo pessoas com A1C entre 5,7-6,4%, IFG e IG, são candidatos ideais para os esforços de prevenção do diabetes. Sugere-se, pelo menos, um acompanhamento anual para o desenvolvimento de diabetes em pessoas com pré-diabetes.

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33 Fundamentação do rastreio e estrate gias de rastreio O rastreio de adultos assintomáticos para DM pode levar a uma identificação mais precoce e, portanto, a tratamentos mais precoces ou mais intensivos para prevenir os resultados negativos para a sau de associados ao DM. As estratégias de rastreio incluem rastreio de rotina, rastreio seletivo com base na presença de fatores de risco e utilização de instrumentos de avaliação de risco.

34 Sumário das Evidências da Revisão

35 1. Há evidência direta de que o rastreio (direcionado ou universal) para o diabetes tipo 2, glicose em jejum alterada (IFG) ou tolerância à glicose diminuída (IGT) em adultos assintomáticos melhora os resultados de saúde? Indentificados 2 ECR avaliando rastreio/não rastreio. Ambas não encontraram diferença no risco de morte (todas as causas em +/- 10 anos (HR 1.06 [95% CI, 0.90 to 1.25] e HR 0.79 [95% CI, 0.63 to 1.00]

36 Estrutura analítica: o que e fundamental?

37 2. Quais são os danos do rastreio de adultos para o diabetes tipo 2, glicose em jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída? três estudos sobre os efeitos psicolo gicos: 1) reportou associação com ansiedade a curto prazo; os dois de longo prazo não encontraram efeitos psicolo gicos negativos associados ao convite para triagem ou notificação de estado positivo de DM.

38 Estrutura analítica: o que e fundamental?

39 3. As intervenções para o o diabetes identificado por rastreio, ou aquelas adotadas em estágios intermediários proporcionam um benefício incremental em resultados de saúde comparados com o grupo em que não houve intervençao ou quando esta iniciou apo s o diagno stico clínico? 12 ensaios indicam que a modificação do estilo de vida ou o uso precoce de intervenções farmacolo gicas para controle glicêmico ou terapia de pressão arterial não reduziu o risco de mortalidade por todas as causas, mortalidade CV ou acidente vascular cerebral ( ). Um estudo de modificação do estilo de vida encontrou uma redução na mortalidade por todas as causas e CV apo s 23 anos de seguimento. A modificação do estilo de vida, mas não a metformina, foi associada a uma melhor qualidade de vida com base em pontuações de sau de física em um ensaio de qualidade.

40 Estrutura analítica: o que e fundamental?

41 4. Quais são os danos das intervenções para os casos detectados por rastreio ou IFG ou IGT? Para o presente relato rio estudos de intervenção - poucas diferenças em risco de dano entre intervenções de mudança de estilo de vida e intervençoes farmacolo gicas versus cuidado usual ou placebo : Acarbose risco de abandono por efeitos colaterais Rosiglitazone risco de Insuficiência Cardíaca (estimativa imprecisa) Nateglinide risco de hipoglicemia Valsartan risco de hipotensão

42 Estrutura analítica: o que e fundamental?

43 5a. Há evidências de que as intervenções para o controle mais intensivo da glicose, pressão arterial ou lipídios melhoram a saúde em relação ao controle tradicional? Intervenções multifatoriais 1 estudo - pessoas com DM recentemente detectada por rastreio (HbA1c inicial, 6,5%), não encontrou diferença entre o tratamento (<HR mas não significativos) depois de 5 anos (68,69). 2 ECR da mortalidade por DCV ou geral (130,131).

44 5b. Há evidências de que, na presença de diabetes, as intervenções para o controle mais intensivo da glicose, pressão arterial ou lipídios melhoram a saúde em relação ao controle tradicional? Controle da glicemia 11 estudos de qualidade boa ou aceitável - evidências consistentes controle HbA1c< 6 a 7.5% - sem associação com mortalidade por DCV ou geral. Metanalises sobre o controle intensivo com terapia para diminuir a glicemia (114,117,118,121,122,124) Em 6 risco de IAM não fatal e em 3 risco de retinopatia

45 5c. Há evidências de que as intervenções para o controle mais intensivo da glicose, pressão arterial ou lipídios melhoram a saúde em relação ao controle tradicional? Controle da PA Revisao sistemática de boa qualidade mortalidade e AVC (125). ECR + recentes resultados contrastantes IECA+ diuretico mortalidade DCV e geral (80,126). Sem diferença do nível da pressao 140X120 mmhg mortalidade DCV e geral (127,128).

46 5d. Há evidências de que as intervenções para o controle mais intensivo da glicose, pressão arterial ou lipídios melhoram a saúde em relação ao controle tradicional? Controle lipídeos Adiçao de fibratos ou estatinas em monoterapia ou adição de estatina äs intervençoes de mudanças do estilo de vida sem associação com a mortalidade DCV e geral (84,129 ).

47 5e. Existe evidência de que o uso de aspirina melhora os resultados de saúde nestas populações em comparação com a não-utilização? A aspirina foi associada a um risco aumentado de hemorragia grave e gastrointestinal em uma revisão sistemática de boa qualidade, embora a heterogeneidade fosse alta.

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49 6. Quais sao os danos de uma intervençao mais intensiva comparada ao controle tradicional para os casos detectados por rastreio ou IFG ou IGT? A terapia mais intensiva de redução da pressão arterial foi associada ao aumento do risco de eventos adversos graves no estudo ACCORD (RR= 2,58 [IC 95%, 1,70 a 3,91]), mas não no estudo ADVANCE (RR= 1,02 [IC 95%, 0,72 Para 1.42]). Não se evidenciou diferenças claras nos danos da intervenção multifatorial intensiva em comparação com os cuidados padrão em pessoas com diabetes detectadas por rastreio. Idem para controle intensivo do colesterol. Em pessoas com diabetes não especificamente detectadas por rastreio, a redução intensiva da glicose foi consistentemente associada ao aumento do risco de hipoglicemia grave;

50 Estrutura analítica: o que e fundamental?

51 7. Intervenções para IFG ou IGT previnem ou retardam a progressão do diabetes tipo 2? TZDs (três ensaios, RR= 0,50 [IC95%, 0,27-0,92], I2 = 92% ) Inibidores da alfa-glucosidase (quatro estudos, RR= 0,64 [IC95%, 0,45 a 0,90] foram mais eficazes do que o placebo na redução do risco de progressão para a DM. Valsartan (RR= 0,90 [IC 95%, 0,85 a 0,95]), mas não nateglinida (RR, 1,05 [IC 95%, 0,99 a 1,11]) associado a diminuição do risco de progressão para DM1. Estudo relatou que a dose baixa de sulfonilureia adicionada ao aconselhamento de estilo de vida não foi eficaz para retardar a progressão para diabetes.168

52 Estrutura analítica: o que e fundamental?

53 Conclusões 1 do Screening for Abnormal Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review to Update the 2008 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Intervenções no estilo de vida e intervenções farmacolo gicas parecem ser eficazes para retardar ou prevenir a progressão para DM em pessoas com IFG ou IGT Os benefícios a longo prazo da intervenção precoce nos resultados clínicos são menos claros. Com base nos dados de ECRs, o tratamento farmacolo gico de DM 2 em individuos detectados por rastreio, IFG OU IGT foi associado ao aumento do risco da descontinuidade do tratamento devido a eventos adversos versus placebo, sem aumento claro no risco de eventos adversos graves

54 Conclusões 2 do Screening for Abnormal Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review to Update the 2008 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Há agora evidências de um grande ensaio de boa qualidade que o controle multifatorial intensivo, para diminuir a glicose, a pressão sanguínea e os lipídios, parece não oferecer nenhum benefício em mortalidade ou morbidade de qualquer causa ou CV apo s 5 anos, em relação ao controle padrão em pessoas com DM detectado por rastreio.

55 O que fazer pela Vigilância do Diabetes?

56 Recomendações sobre avaliação de risco, rastreamentos e diagnóstico precoce em adultos Avaliac ão e rastreamento de risco cardiovascular Rastreamento de dislipidemia Rastreamento de hipertensão arterial siste mica (HAS) Rastreamento de Diabetes mellitus tipo II Rastreamento de tabagismo Rastreamento de abuso de álcool Rastreamento de obesidade

57 Avaliação e rastreamento de risco cardiovascular 1. um fator de risco baixo/intermediário => baixo risco CV e tera menos que 10% de chance de morrer por acidente vascular cerebral (AVC) ou infarto agudo do miocárdio (IAM) nos pro ximos 10 anos. 2. ao menos um fator de risco alto CV, => alto risco CV e tera mais ou igual a 20% de chance de morrer por acidente vascular cerebral (AVC) ou Infarto agudo do miocárdio (IAM) nos pro ximos 10 anos. 3. > um fator de risco baixo/intermediário, há necessidade de calcular o RCV, pois esse paciente pode mudar para baixo, para alto ou permanecer como risco intermediário.

58 Avaliação do risco cardiovascular

59 Avaliação e rastreamento de risco cardiovascular

60 Avaliação e rastreamento de risco cardiovascular

61 Rastreamento de dislipidemia - homens O intervalo o timo para rastreamento é incerto Quanto maior o risco, menor o intervalo de rastreamento

62 Rastreamento de dislipidemia - mulheres O intervalo o timo para rastreamento é incerto Quanto maior o risco, menor o intervalo de rastreamento

63 Rastreamento de hipertensão arterial siste mica (HAS)

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66 Rastreamento de Diabetes mellitus tipo II

67 Rastreamento de tabagismo Como realizar? Os cinco As Aborde quanto ao uso de tabaco; Aconselhe a abandonar o tabagismo por meio de uma mensagem clara e personalizada; Avalie a disposição em para de fumar (grau motivacional para mudanc a de habito); Assista-o(a) a parar; Arranje condições para o seguimento e suporte do paciente.

68 Rastreamento de abuso de álcool CAGE

69 Rastreamento da obesidade

70 Voltando ao caso clínico/preenchimento do atestado de óbito gabarito

71 Preenchimento do atestado de óbito 2