Controle Glicêmico Intra-Hospitalar. Introdução

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1 Controle Glicêmico Intra-Hospitalar Introdução A hiperglicemia é comum em doenças agudas, sendo mais frequente ainda em pacientes internados. Cerca de 38% dos pacientes internados foram identificados como hiperglicêmicos e, desses, 1/3 não possuía história de diabetes prévia. Hormônios ligados ao trauma como adrenalina, GH, glucagon e cortisol, além de corticoides administrados e a inflamação de um quadro séptico, por exemplo, são fatores importantes na gênese do processo pois interferem na liberação e ação da insulina. A importância do controle glicêmico é predita pela comprovação de aumento nos desfechos adversos em pacientes sem diabetes prévia em comparação a quem era diabético. Logo, o aumento agudo da glicemia é diretamente relacionado a pior prognóstico.

2 Ainda não há uma explicação definida mas acredita-se estar relacionada a favorecer a septicemia, promover distúrbios hidroeletrolíticos e disfunção endotelial e intensificando o quadro inflamatório.

3 Abordagem clínica e Terapêutica na UTI A importância do controle glicêmico implica na redução da mortalidade e de complicações. No entanto, não é apenas a hiperglicemia que deva ser evitada, mas também como a hipoglicemia. Por exemplo, um estudo publicado demonstrou uma curva em J de mortalidade para pacientes com infarto agudo do miocárdio e hipoglicemia. Logo, é de suma importância o controle em faixa adequada da glicemia. Atualmente, a American Diabetes Association (ADA) propôs o limite de glicemia de 180 mg/dl, sendo recomendado o uso de insulina IV para valores acima deste. A faixa recomendada é entre mg/dl (evitar glicemia inferior a 100 mg/dl); Define-se também hipoglicemia como valores inferiores a 70 mg/dl e hipoglicemia grave por glicemia inferior a 40 mg/dl. Há, também, a recomendação de medição da hemoglobina glicada (Hba1c), sendo valores acima de 6,5% considerados elevados e, por conseguinte, considera-se o diagnóstico de diabetes prévio a internação. Lembrar de afastar hemoglobinopatias que podem falsear o valor da hemoglobina glicada. Para o tratamento do diabetes em pacientes internados é de suma importância o conhecimento do perfil farmacocinético das insulinas para que não haja grandes variações de glicemia ao longo do dia, não ocorra hipoglicemia grave ou que o doente mantenha-se hiperglicêmico.

4 Insulina e Monitorização O controle da glicemia por bomba de infusão contínua venosa é a forma mais eficiente e segura de controle glicêmico. A preferência é por insulina regular humana, 100 unidades diluídas em 100 ml de SF 0,9%, ou seja, 1 UI/ ml. É recomendado o uso de acesso distintos entre hidratação, reposição de eletrólitos e medicação para com infusão de insulina. Isto se deve para que não seja interrompido os mesmos caso necessite interromper a infusão de insulina. Caso, no momento do inicio da infusão, seja detectada uma glicemia superior a 300 mg/dl, deve ser quantificado a cetonemia para afastar a presença de cetoacidose diabética. Com a infusão, é preciso que haja uma monitorização intensiva da glicemia para evitar variações abruptas pois implica em aumento importante na mortalidade. As amostras podem ser colhidas diretamente de acessos venoso ou pela glicemia capilar, atentando-se para evitar contaminação com soluções ricas em glicose ou a coleta em áreas hipoperfundidas ou edemaciadas.

5 A frequência de monitorização deve ser, de maneira geral, de hora em hora, podendo ser aumentado para cada 2 ou 3 horas em indivíduos com glicemia dentro do alvo e estável nas ultimas 12 horas. Nutrição na UTI Uma doença aguda implica em estado catabólico, devendo ter um aporte médio de 5 a 10g / hora de glicose. Sendo assim, salvo contraindicações como vômitos importantes e cirurgias abdominais recentes por exemplo, a via enteral deve ser utilizada, evitando a infusão de grandes quantidades de glicose por via intravenosa. Nas nutrições parenterais, as emulsões lipídicas estão associadas a aumento do risco de mortalidades em pacientes críticos, sendo o excesso de triglicerídeos e ácidos graxos preditores de mortalidade tão importantes quanto a hiperglicemia. Hiperglicemia em Pacientes Não Críticos A hiperglicemia em pacientes não críticos também aumenta a morbimortalidade, porém não há uma vigilância intensiva da glicemia nesses pacientes. Durante a internação é importante sempre suspender os hipoglicemiantes orais e utilizar a insulina como droga de escolha. Isso se dá pelo fato da insulina conseguir regular melhor a glicemia nos pacientes e poder ser ajustada mais facilmente. É preferível, ao contrário dos pacientes críticos, a via subcutânea ao invés da venosa. As faixas de controle glicêmico são iguais dos pacientes críticos. A exceção se dá no caso de pacientes com glicemia bem controlada e de internação curta, quando pode ser mantido o tratamento domiciliar inalterado ou levemente ajustado. Para o caso de o paciente ser idoso é necessária uma atenção ainda maior, sobretudo quando se trata de hipoglicemia que pode desencadear delirium.

6 As doses de insulina que devem ser administradas no paciente não crítico devem mimetizar a liberação fisiológica, constituída pela quantidade basal e prandial. A Dose Total de Insulina (DTI) é quantidade total necessária da substancia. Aproximadamente 50% é prandial e 50% é basal. No esquema para insulina basal pode ser utilizada a insulina Glargina uma vez que possui meia vida longa e não possuir pico de ação. Uma alternativa é a insulina Determir, tendo consciência de que há um pico mais pronunciado e que seriam necessárias duas administrações diárias devido a meia vida mais curta. O esquema para insulina prandial é realizado pelas insulinas de ação rápida (lispro, asparte ou glulisina) aplicadas imediatamente antes da alimentação. Deve-se ter consciência de que se o esquema estiver correto, poucas doses de correção devem ser utilizadas. A estratégia com tabelas reativas (sliding scale), com doses de insulina respectivas para a glicemia aferida, utilizadas isoladamente, é contraindicada. Isso se deve ao fato de que a correção só ocorre com perda do equilíbrio metabólico e de que, muitas vezes, ocorre supercorreção, levando a episódios de hipoglicemias repetidamente. O esquema geral deve ser feito com a suspensão dos hipoglicemias orais; Iniciar tratamento com insulina calculando a dose total diária (DTD) com base em 0,5 U/kg; Ajustar a dose para o caso de paciente apresentar insuficiência renal crônica; Administrar metade da DTD como glargina (basal) e a outra metade pelas insulinas de ação ultrarrápida logo antes das refeições; Ajustar dose de insulina para o caso de hiperglicemia em dia anterior ou hipoglicemia. A terapia deve ser considerada com a respectiva alimentação de acordo com a tabela:

7 Conduta na Hipoglicemia A hipoglicemia deve ser sempre evitada pois pode desencadear arritmias e infarto agudo do miocárdio por exemplo, pois leva uma estimulação do sistema adrenérgico. Caso o paciente esteja consciente e hipoglicêmico, pode-se realizar a ingestão de carboidrato oral e realizar glicemias seriadas de 15 em 15 minutos até a glicose sérica estar superior a 100 mg/dl. Caso o paciente esteja inconsciente, deve ser realizada solução glicosada 50% via venosa pela fórmula: 100 glicemia aferida x 0,4. Realiza-se igualmente glicemias seriadas para checar uma glicose sérica superior a 100 mg/dl. Caso o paciente esteja inconsciente e sem acesso venoso e que não seja possível obtêlo, uma alternativa é utilizar glucagon via oral ou via intramuscular e, recuperada a consciência ou obtido acesso, realizar tratamento com carboidrato ou solução glicosada respectivamente. Esqueça tudo menos isto!!!

8 1. Em doentes críticos, hormônios como adrenalina, GH e cortisol interferem nos níveis glicêmicos, bem como no de insulina. 2. A hiperglicemia, por si só, é um preditor de mortalidade intra-hospitalar. 3. A hipoglicemia também é um fator de risco para evento adverso, devendo ser igualmente combatida. 4. A faixa recomendada de glicemia em paciente crítico e não crítico é de 140 a 180 mg/dl. 5. Valores de glicemia superiores a 180 mg/dl devem ser reduzidos por uso de insulina IV. 6. Hipoglicemia é considerada valores abaixo de 70 mg/dl e hipoglicemia grave por valores inferiores a 40 g/dl. 7. Deve-se evitar flutuações glicêmicas, pois influenciam na mortalidade do paciente. 8. O controle da glicemia por bomba de infusão contínua endovenosa é a forma mais eficiente e segura de controle glicêmico em pacientes críticos. 9. O controle da glicemia em pacientes não críticos deve ser feito por insulina subcutânea. 10. A hipoglicemia deve ser tratada com carboidratos orais para pacientes conscientes e solução glicosada 50% para pacientes inconscientes.