Jose Roberto Fioretto

Transcrição

1 Jose Roberto Fioretto Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP 1988

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3 Hipoglicemia Distúrbio metabólico mais comum do período neonatal e em lactentes jovens Definição de acordo com idade - período neonatal < mg/dl - acima de 1 mês < 70 mg/dl Interpretação de acordo com a sintomatologia (define conduta)

4 Hipoglicemia Aferição por glicemia capilar (Dextrostix ) margem de erro de 10% a 15% Toda amostra < 60 mg/dl colhida por glicemia capilar deve ser confirmada por glicemia plasmática Na emergência pediátrica, as principais causas incluem: infecção, insuficiência adrenal, erros inatos do metabolismo e intoxicação exógena

5 Causas de Hipoglicemia Diminuição de produção/disponibilidade de glicose estoques de glicose: PIG; prematuridade Desnutrição / jejum Má absorção / diarreia Utilização aumentada de glicose» Estados hiperinsulinêmicos Filho de mãe diabética Hipoglicemia hiperinsulinêmica persistente da infância Nesidioblastose Adenoma de ilhotas Beckwith-Wiedemann Syndrome» Estresse: infecção / sepse

6 Causas de Hipoglicemia Mecanismos combinados e outros Erros inatos do metabolismo Deficiência hormonal Insuficiência adrenal Deficiência do hormônio do crescimento Deficiência de glugacon Iatrogênica Insulina / hipoglicemiantes orais Intoxicação (etanol, propranolol, salicilatos) Síndrome de Reye s

7 Causas de Hipoglicemia Neonatal Transitórias a) Substrato energético insuficiente ao nascer b) Imaturidade de funções enzimáticas Prematuridade Recém nascido normal Hiperinsulinismo transitório (mãe diabética) Prolongadas a) Pequeno para a idade gestacional b) Gêmeos discordantes c) Asfixia neonatal d) Filho de mãe com DHEG

8 Sintomatologia Relacionada à ativação adrenérgica mais comum quando glicemia cai rapidamente. Sudorese, taquicardia, taquipneia, tremores, vômitos Relacionada à do consumo cerebral de glicose (neuroglicopenia) letargia, convulsões, baixa ingestão alimentar, alteração de nível de consciência

9 Diagnóstico Precoce: risco de lesão cerebral, se hipoglicemia prolongada Lembrar da realização de glicemia capilar em qualquer situação de emergência ou mudança súbita no estado geral da criança Tratar imediatamente após glicemia capilar e colher glicemia concomitante para confirmação

10 Diagnóstico Diferencial das Hipoglicemias Distúrbios neurológicos Anomalias congênitas Hemorragias Infecções Hipóxia / isquemia Kernicterus Dist. cardio-vasculares Cardiopatias cianogênicas Insuficiência cardíaca Intoxicações Drogas usadas pela mãe Síndrome de abstinência Distúrbios metabólicos Hipocalcemias Hipomagnesemias Hiponatremias Hipernatremias Sepse Distúrbios hematológicos Policitemias Hiperviscosidade Alterações da Temperatura

11 Tratamento das Hipoglicemias Tríade de Whipple Sinais e sintomas de neuroglicopenia Sinais e sintomas adrenérgicos Glicemia < 60 mg/dl Glicose IV em bolo Glicose IV contínuo Colher: Gasometria e Ácido Lático Insulina e Peptídio C Cetonas e Ácidos Graxos Livres Amônia e Alanina Cortisol e GH Urina: Glicosúria Cetonúria Substâncias redutoras Hidrocortisona IV ou IM ou Prednisolona VO e/ou Hormônio de Crescimento IM 0,4 a 0,5 mg/kg/dia Glucagon ou Diazóxido (hiperinsulinismos)

12 Tratamento Período neonatal considerar antecipação da alimentação enteral se valores muito próximos de 40 mg/dl e RN assintomático 2 ml/kg glicose 10% (RN) 2 ml/kg glicose 25% (crianças) 2 ampolas glicose 50% (adolescentes e adultos) Doses menores? Hiperglicemia resultante ativa secreção de insulina e pode causar hipoglicemia rebote

13 Tratamento da Crise Hipoglicêmica do RN Hipoglicemias neonatais transitórias: tratar causa e fatores desencadeantes (infecções, distúrbios respiratórios, etc.) Suporte nutricional (VO, SOG, NPP) lembrar: abrupta da VIG hipoglicemia Tratar distúrbios metabólicos 2 ários (hidroeletrolíticos, ácido-básicos, etc.)

14 Tratamento da Crise Hipoglicêmica do RN Hipoglicemia com apneia ou convulsão Glicose: 200 mg/kg (2 ml/kg G10%), IV, em 5 a 10 minutos (pode repetir uma vez, se necessário) Persistindo convulsões: iniciar anticonvulsivantes Monitoração da glicemia: h/h até glicemia > 40 mg/dl Se não estabilizar: VIG em 2 mg/kg/min a cada hora até 14 mg/kg/min VIG > 10 mg/kg/min: sugere hiperinsulinismo (casos graves podem necessitar até 25 mg/kg/min) Via periférica: glicose até 12,5% Via venosa central: glicose > 12,5% Quando houver estabilização clínica e laboratorial: VIG em 2 mg/kg/min a cada 24 horas (evitar crises hipoglicêmicas por hiperinsulinismo estimulado pela glicose).

15 Tratamento imediato Glucagon Contraindicado em RNs PIG (sem reservas satisfatórias de glicogênio) Aumenta glicogenólise/neoglicogênese. 30 µg/kg (máx 1 mg = 1 amp), IV, IM ou SC 1 a 10 µg/kg/hora IV glicemia > 30% (antes de esclarecer etiologia) Melhora clínica em menos de 15 minutos Sem resposta: defeito da glicogênese; glicogenólise; deficiência hormonal (exceto de glucagon) Persistindo sintomas edema cerebral Perda de consciência > 30 minutos = coma pós hipoglicemia manitol 20% - 1 g/kg (máx 40 g), IV, em 20 minutos

16 Tratamento RN iniciar infusão contínua de solução glicosada após correção para manter a homeostase da glicose, em velocidade de infusão de 6 a 10 mg/kg/minuto Controle de dextro 1 hora após correção e 1 hora após introdução do soro de manutenção; a seguir, conforme necessidade

17 Tratamento das Hipoglicemias Epinefrina Epinefrina 1:1.000, IV, IM ou SC - 0,01 ml/kg/dose (máx. 0,3 ml) Mobiliza as reservas de glicogênio Pouco usada nas crises (glucagon é mais eficaz) Corticóides Hidrocortisona, IV ou IM - 5 a 10 mg/kg, 4/4 a 8/8 horas ou Prednisolona, VO - 1 a 2 mg/kg, 6/6 a 12/12 horas Após uso na crise hipoglicêmica aguda por até 48 horas, usar só nos casos de insuficiência adrenal

18 Tratamento das Hipoglicemias Outras opções Nifedipina Octreotide Diazóxido