ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (EME) EM PEDIATRIA E NEONATOLOGIA

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1 Página: 1 de 11 EME é a emergência neurológica mais comum em terapia intensiva 10 a 58/ Por relacionar-se a altas taxas de sequelas, o tratamento deve ser rápido, envolvendo medicações de efeito imediato, com baixo risco e alta eficácia. O controle rápido das crises evita ou diminui as complicações. 1. Definição: Crise epiléptica: descarga elétrica súbita, paroxística e autolimitada de um grupo de neurônios, causada por desequilíbrio entre os neurotransmissores excitatórios e inibitórios. Se houver atividade motora ela poderá ser chamada de crise convulsiva. Epilepsia: duas ou mais crises epilépticas sem evidências de insultos agudos (ex: febre, hiponatremia, intoxicação). Estado de Mal Epiléptico: crises convulsivas que duram mais de minutos ou que recorram durante esse período sem recuperação da consciência. Há tendência de reduzir esse tempo para 5 minutos e, na prática, deve-se tratar toda crise que dure mais de 5 minutos como Estado de Mal Epiléptico. Estado de mal epiléptico refratário: não há resolução do quadro após tratamento com 2 anticonvulsivantes de classes diferentes e com doses adequadas. 2. Etiologia Neonatos -Encefalopatia Hipóxico Isquêmica (EHI) -Tocotraumatismo -Infecções Crianças -Infecções -Convulsões Febris -Neurocisticercose

2 Página: 2 de 11 - Erros Inatos do Metabolismo (EIM) -AVC e hemorragias -Mal formações congênitas -Deficiência de Piridoxina -Idiopática -Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos -Mal formações Congênitas -Encefalopatias crônicas -Epilepsias -TCE -Suspensão abrupta de drogas anticonvulsivantes -Idiopáticas - Doenças neurológicas progressivas 3. Tratamento Inclui três prioridades: - controle das convulsões o mais rápido possível; - manutenção das funções vitais; - tratamento das complicações. MEDIDAS GERAIS ABC *Posicionar e aspirar VAS. * O2 se saturação < 90% e intubar se ECG< ou = 8 persistente (evitar intubar apenas pelo Glasgow, aguardar pós comicial e observar se paciente mantém via aérea patente.

3 Página: 3 de 11 * Glicemia capilar: se < 60mg/dl tratar com bolus de glicose a 25% (4 ml/kg). * Antitérmicos se Tax 37,8oC. * Acesso venoso: obter acesso venoso pelo professional mais experiente e, se não for possível, usar outras vias para administração dos anticonvulsivantes (intranasal, intramuscular, via retal, sublingual ou intraósseo). Atenção à hidratação adequada, e reposição volêmica em caso de choque. * Checar dados da história clínica que ajudem na identificação da causa de ME. * Se necessário realizar intubação traqueal, utilizar sequência rápida de intubação (SRI) com midazolam + analgesia + bloqueador neuromuscular de curta duração. * Assegurar estabilidade cardiovascular. * Suspender dieta oral e manter SNG aberta para prevenir vômito e aspiração. * Exames laboratoriais: eletrólitos, glicemia, função renal e hepática, triagem toxicológica urinária e sérica (se história compatível), hemograma completo. * Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos. * EEG: realizar se possível, pois define o tipo elétrico de convulsão, adequando o tratamento; importante também para verificar se as crises estão controladas, mesmo se não houver manifestação clínica.

4 Página: 4 de 11 4.Tratamento medicamentoso: Iniciar nos primeiros 5 a 10 minutos no máximo. A demora dificulta o tratamento e aumenta a morbidade e mortalidade. a) Benzodiazepínicos Promovem controle de 79% dos casos. Diazepam: Ação em 3 min (EV) ou 5 min (VR) e duração de 20 a 30 minutos Dose: 0,3 0,5mg/kg EV ou 0,5 mg/kg VR (pode repetir com intervalo de 5 minutos, no máximo de 20mg/dose). Infundir no máximo a 5mg/min. Risco de depressão respiratória e laringoespasmo Midazolam: Ação em 1 a 2min(EV) e curta duração (1 a 5min). Menor incidência de depressão respiratória Dose: 0,2 0,3mg/kg EV/IO; 0,3 mg/kg SL; 0,3 0,5 mg/kg IM ou 0,5 mg/kg IN (máx 5-10mg/dose) Seu uso IN é tão efetivo quanto diazepam, mas sua ação se dá em 8 min. Atenção às apresentações: 15mg/3ml; 5mg/5ml; 50mg/10ml

5 Página: 5 de 11 b) Fenitoína Ação em min, duração de 12h, sem alterar nível de consciência ou causar depressão respiratória. Escolha em pacientes com TCE. Efeitos adversos: prolongamento QT, arrtmias, flebite (atribuidos ao diluente), hipotensão. Dose: mg/kg EV (máximo de 1000mg) Atenção `a velocidade de infusão: 1mg/kg/min (até 50mg/min) c) Fenobarbital Ação em 10 20min (se IM, inicia-se em 4h), duração de 1 a 3 dias. Efeitos adversos:depressão sensorial, respiratória e cardiaca, hipotensão. Escolha em recém-nascidos e na convulsão febril. Dose: 20 40mg/kg.min (máximo de 1000mg) d) Tiopental Ação em 30min, duração ultracurta. Dose: Ataque = 5mg/kg (aumentar 1 2mg a cada 5min, até controle das crises) Manutenção = 3 5mg/kg/h (pode-se aumentar, se necessário)

6 Página: 6 de 11 Dose máxima = 15mg/kg/h Necessita IOT, ventilação mecânica e monitorização rigorosa dos sinais vitais. e) Outras terapias Açido Valpróico: rápida ação EV; contraindicado em doenças hepáticas e metabólicas Dose: 15 30mg/kg VG (máx 500mg/d) Isofluorano: uso inalatório, em associação com outras drogas, por no máximo 24h. Lorazepam: ação em 5 min e duração de 10-15h; pode causar hipotensão, vômitos, depressão respiratória, rebaixamento do nível de consciência. Dose: 0,05 0,1 mg/kg VR, SL ou IO (máx 4mg/dose, que pode ser repetida a cada 10 min). Lidocaína: pode causar hipotensão, sonolência, arritmias ventriculares, bloqueios cardíacos. Dose de ataque: 1 2mg/kg Dose de manutenção: 2 4mg/kg/h

7 Página: 7 de 11 Ketamina: pode causar apneia, depressão respiratória, laringoespasmo, aumento a pressão intracraniana. Dose de ataque: 1 2 mg/kg Dose de manutenção: 10 50mcg/kg/min Piridoxina: usada em crianças menores de 3anos, com história de convulsão desde o periodo neonatal. Dose: mg/dose EV Topiramato: usado como terapia coadjuvante aos endovenosos, no ME refratário. Dose de ataque: 2 5mg/kg/dia VG (máximo de 25mg/kg/dia ou mg/dia) Resposta em 24h PARTICULARIDADES NO PERÍODO NEONATAL -Afastar causas metabólicas e infecciosas. -Realizar USTF. -Na Encefalopatia Hipóxico Isquêmica podem ser refratárias e piorar prognóstico. -Primeira escolha: Fenobarbital (ataque de 20mg, aumentando gradativamente a cada

8 Página: 8 de 11 10mg/kg,a té completar 40mg/kg). Considerar MDZ, se falha do FNB. -Piridoxina 50 a 100 mg IM, manutenção de 10 a 40 mg/dia. Fazer se falha do MDZ, FNB e fenitoína. REFRATÁRIO Quando o EME não responde ao tratamento com as chamadas drogas de primeira linha, ou seja, Benzodiazepínicos, Fenitoína e Fenobarbital, define-se EME refratário. 1a opção: Midazolam contínuo (dose de 10mcg/kh/min até 20 mcg/kg/min) 2a opção ou fazer na falha do midazolam: Tiopental Monitorar EEG preferencialmente, se disponível EVITAR: TENTAR AUMENTAR ATAQUE DE FENOBARBITAL ATÉ 40, HIDANTAL ATÉ 30. Outras opções: drogas anestésicas/ Topiramato VG

9 Página: 9 de 11 Identificação das convulsões Suporte 5min Benzodiazepínicos (BZD): - Diazepam (0,3 0,5 mg/kg EV ou 0,5mg/kg VR) - Midazolam: 0,2 0,3mg/k EV/IO ou 0,5mg/kg IN Ou 0,3mg/kg SL ou 0,3mg/kg IM) 5min Repetir BZD + Fenitoína (25mg/kg EV, podendo associar mais 5mg/kg, máx de 100mg) 5 min IOT + VM Fenobarbital Terapia de infusão continua (Midazolam (20mg/kg: s/n, associar 20mg/kg ou Tiopental) EV/ IM, máx 1000mg) - Manter drogas por 24 a 48h; TERAPIAS ALTERNATIVAS (DROGAS ANESTÉSICAS)

10 Página: 10 de Referências Bibliográficas: 1. Brophy GM, Bell R, Claassen J, Alldredge B, Bleck TP, Glauser T, LaRoche SM, Riviello Jr JJ, Shutter L, Sperling MR, Treiman DM, Vespa PM. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care. 17: ; 2.Fonseca LF, Xavier CC, Pianetti G. Compêndio de Neurologia Infantil, 2a edição. Medbook. Rio de Janeiro, RJ ; 3. Protocolo Estado de Mal Epilético do Hospital São Camilo Protocolo de Estado de Mal Epilético, UTI Pediátrica, Hospital das Clínicas de Botucatu, FM-Unesp, Médica Neonatologista CRM/SP:

11 Página: 11 de 11 Dra. Carmem R. P. R. Amaro Diretora Clínica / Médica CRM/SP: Diretor Técnico / Médico CRM/SP: 90410