Estado de mal epiléptico

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1 Emergências Neurológicas Fábio de Nazaré Oliveira Neurologista Hospital de Base SJRP Estado de mal epiléptico Paciente de 42 anos de idade do sexo masculino e diabete melito do tipo 2, em uso de clorpropamida, tem ainda antecedente de epilepsia desde os 7 anos de idade, em uso irregular de hidantal 200 mg 2 vezes/dia. Apresentou um episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada; ainda quando em período pós-ictal, apresentou mais 3 episódios de crises convulsivas, tendo chegado ao serviço de emergência durante a crise, sendo aplicada uma dose de diazepam 10 mg IM, pois não foi possível obter acesso venoso imediatamente. Paciente evoluiu com mais 2 crises, apesar do uso do benzodiazepínico em um período de 10 minutos, até ser obtido acesso venoso. Realizada glicema capilar com um resultado de 30 mg/dl e reposição de 40 ml de glicose a 50%.

2 Exames Hb 13,4. Ht 40,4%. Na: 121 meq/l. K: 4,2 meq/l. Ureia: 68 mg/dl. Creatinina: 2,6 mg/dl. Estado de mal epiléptico O estado de mal epiléptico (EME) é uma situação grave, na qual crises epilépticas ocorrem frequentemente e, no intervalo das crises, não há recuperação total da consciência. O termo aplica-se também a circunstâncias nas quais ocorrem crises clínicas e/ou eletrencefalográficas com duração maior do que 30 minutos. A mortalidade é alta (15 a 20% nos adultos e 3 a 15% nas crianças), decorrendo de complicações clínicas, superdosagem de medicamentos e de complicações do processo causador do estado de mal epiléptico. Este pode ser convulsivo ou não-convulsivo, sendo as crises motoras generalizadas as potencialmente mais graves e também a forma de manifestação mais frequente. A mortalidade do estado de mal motor generalizado sem tratamento situa-se ao redor de 50% e, com tratamento, em torno de 3 a 20%

3 Efeitos sistêmicos Estágio I (0 a 30 minutos): a autorregulação cerebral e a homeostase estão preservadas. Há liberação maciça de catecolaminas, com aumento da glicemia, aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca, o que é acompanhado por um aumento da pressão intracraniana. Ocorre acidose metabólica e hipertermia. Estágio II (30 a 90 minutos): nesta fase, o mecanismo de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral está afetado e este torna-se dependente da pressão arterial. Ocorre piora da acidose metabólica, hipotensão arterial, diminuição do FSC e hipoglicemia. Causas mais comuns Lesões agudas do SNC, como meningites, encefalites, acidentes vasculares cerebrais e hipóxia cerebral. Suspensão de drogas antiepilépticas. Alterações metabólicas: insuficiência renal, coma hiperosmolar, distúrbios hidreletrolíticos. Processos expansivos, abscessos, hematomas, tumores e cisticercos. Abstinência alcoólica, intoxicação (BHC, DDT, teofilina), terapêutica eletroconvulsiva

4 Medidas gerais Prover fluxo adequado de oxigênio e suporte respiratório. Manter as funções cardíaca e respiratória sob controle. Interromper a atividade convulsiva clínica e elétrica o mais rápido possível. Prevenir a recorrência. Corrigir os fatores precipitantes. Estabilizar o equilíbrio hidreletrolítico e ácido-básico. Prevenir ou corrigir qualquer complicação sistêmica. Avaliar e tratar as possíveis causas do EME. Tratamento: 0 a 5 minutos Verificar condições cardiocirculatórias e glicemia. Manter via aérea desobstruída. Administrar oxigênio e checar nível de consciência. Obter acesso venoso e iniciar infusão de soro fisiológico. Administrar 50 ml de solução de glicose a 50% se o paciente estiver hipoglicêmico. Administrar 50 mg de tiamina EV e 50 mg de tiamina IM se existirem sinais de alcoolismo ou de desnutrição.

5 Tratamento: 5 a 20 minutos Administrar diazepam 10 mg EV em 2 a 3 minutos. Administrar mais diazepam EV se não houver resposta (até dose total de 30 mg).

6 Iniciar Tratamento: 20 a 40 minutos infusão de fenitoína se o paciente ainda não estiver fazendo uso. Administrar 15 mg a 20mg/kg diluído em solução salina, num ritmo de, no máximo, 50 mg/minuto. Monitorar ECG e frequência cardíaca. Se o paciente já fizer uso de fenitoína, pode-se dar dose adicional de 250 a 500 mg ou administrar fenobarbital sódico 10 a 20 mg/kg, num ritmo de, no máximo, 100 mg/minuto. Transferir o paciente para UTI, para iniciar infusão de diazepínicos ou de barbitúricos, se indicado Cefaléia na emergência Qual a pergunta mais importante para um paciente com cefaleia na emergência? Como a dor começou?

7 Cefaléia na emergência Qual a segunda pergunta mais importante para um paciente com cefaleia na emergência? Já teve esta dor antes? Cefaléia na emergência Mulher de 32 anos com antecedentes de enxaqueca procura atendimento na emergencia referindo cefaléia intensa associada a lipotímia há 3 horas. A dor localizavase no vertex da cabeça com irradiação para região occipital e piorava com esforço físico e tosse.

8 Cefaléias Sinais de alerta para cefaléia secundária Sinal de Alarme Primeira ou pior cefaléia Início após os 50 anos Início súbito Cefaléia refratária ou progressiva Anormalidade no exame NRL Febre ou sinais de doença sistêmica História de câncer ou AIDS Diagnóstico Diferencial HSA Meningite Processo expansivo Arterite temporal Processo expansivo HSA Lesão estrutural Lesão estrutural Hematoma Abuso de analgésicos Lesão estrutural MAV AVC Vasculite Meningo/encefalite Infecção sistêmica Colagenose Meningite Abcesso Tumor Investigação LCR VHS LCR Exames laboratoriais Exames laboratoriais LCR Exames laboratoriais LCR

9 Indicações para punção lombar Cefaleia de início súbito com TC de crânio normal Cefaleia acompanhada de sinais de infecção Suspeita de sangramento ou processo inflamatório Suspeita de hipertensão ou hipotensão intracraniana (para manometria) Cefaleia associada a déficits de nervos cranianos (quando a TC não esclarecer o diagnóstico e não contra-indicar a punção) Cefaleia em pacientes com neoplasia ou HIV positivos sem lesão intracraniana que contra-indique a punção Cefaléia na emergência

10 Tratamento Antieméticos: Metoclopramida 10mg EV/IM ou a Domperidona 10mg IM/VO. Analgésicos Comuns: Dipirona 1000mg EV, pois muitos pacientes ao chegarem ao PS já fizeram uso domiciliar de analgésicos comuns por via oral como a Aspirina, o Paracetamol e a própria Dipirona, inclusive em apresentações associadas a Ergotamínicos, Isometepteno e Cafeína, muito populares em nosso meio. Antiinflamatórios Não hormonais: Diclofenaco 75mg IM, do Cetoprofeno 100mg IM e do Piroxicam 40mg IM. O Tenoxicam tem a vantagem da possibilidade de administração tanto EV como IM na dose de 20 a 40mg Corticoides: Dexametasona na dose de 4 a 12mg EV também é útil na crise aguda da enxaqueca e de uso quase obrigatório no estado de mal enxaquecoso Ergotamínicos: Tartarato de ergotamina 1 a 2mg VR ou SL e do Mesilato de dihidroergotamina em spray nasal (cada puff tem 0,5mg) Triptanos: Sumatriptano: 6 a 12 mg/dia SC ou 50 a 200 mg/dia VO ou spray nasal 10 a 40 mg/dia, Zolmitriptano: 2,5 a 5 mg/dia VO. Rizatriptano: 5 a 10 mg/dia VO (também tem apresentação wafer ).Naratriptano: 2,5 a 5 mg/dia VO Eletriptano (ainda não disponível no mercado brasileiro): 40 a 80 mg/dia VO.. Neurolépticos: Clorpromazina que deve ser administrada em dose de 0.1 mg/kg em infusão venosa lenta diluída em 250 a 500ml de soro fisiológico Opiáceos Coma Paciente de 61 anos com antecedentes de alcoolismo procura atendimento por estar apresentando vômitos recorrentes e desorientação. Depois de medicado com glicose hipertônica e soro fisiológico desenvolveu sonolência progressiva ate não responder mais a estímulos

11 Coma Coma

12 Coma

13 Conduta inicial 1. Estabilização a. Glicemia capilar (se indicado uso de glicose associar B1) b. Intubação se Glasgow < 8 c. Avaliar trauma e estabilizar coluna vertebral d. Suplementação de oxigênio e. Acesso endovenoso e coleta de exames f. Suporte hemodinâmico Conduta inicial 2. Considerar antídotos a. Benzodiazepinicos Flumazenil b. Opioides Naloxone

14 Conduta inicial 3. Tratar convulsões com diazepan e fenitoína 4. Considerar tratamentos empíricos a. Suspeita de meningite bacteriana - Cefitriaxone b. Suspeita de outras infecccoes Conforme local e suspeita c. Suspeita de meningoencefalite herpética - Aciclovir d. Suspeita de intoxicação exógena Lavagem gástrica e carvão ativado Fluxograma Estabilização Clinica Coma ou alteração de consciência Exame Físico Sem sinal focal Com sinal focal Doença clinica evidente Doença clinica não evidente Investigação Bioquímica e exames gerais Todos os exames