Jose Roberto Fioretto

Transcrição

1 Jose Roberto Fioretto Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP 1988

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3 Planejamento Conhecimento Desempenho Competência Habilidade Período crítico e crucial

4 Objetivos Evitar lesões secundárias Manter vitalidade e integridade do sistema nervoso central com controle efetivo da homeostasia do metabolismo cerebral Adequar transporte e consumo de oxigênio Adequar fornecimento de nutrientes 4

5 Objetivos Evitar lesões secundárias Extracerebrais: hipotensão, hipóxia, hipo ou hipercapnia, hipo ou hiperglicemia, hiponatremia, febre, anemia, sepse, embolia gordurosa Intracranianas: HIC, herniação cerebral, hematomas, vasoespasmos, hidrocefalias, convulsões, infecções, lesões vasculares 5

6 Avaliação Inicial Avaliação clínica Exames complementares 6

7 Indicações de exames de imagem Diminuição do nível de consciência Nos casos de retardo no despertar: não despertar após uma hora de interrupção do anestésico inalatório sem hipotermia ou uso de barbitúricos Agravamento do escore funcional: aparecimento ou aumento de déficit focal, segmentar ou global Cefaleia intensa que não cede com uso de antiinflamatório não hormonal 7

8 Exames complementares Eletroencefalograma Tomografia computadorizada do crânio Ressonância magnética do encéfalo Angioressonância magnética do encéfalo 8

9 Monitoração e Controles Hematológico, eletrolítico, gasométrico Glicêmico ( mg%) Lactato ou ácido lático Oximetria de pulso contínua Ventilação pulmonar: espontânea x mecânica Sat O 2 = 95 / PaO mmhg Evitar hiperóxia (PaO 2 > 150mmHg): PaO 2 > 200mmHg fluxo sanguíneo cerebral em 10% Capnografia PaCO 2 ~ 35 mmhg

10 Cuidados gerais Controle rigoroso do ruído ambiente Tampões auriculares Fisioterapia Prevenção de úlceras de pressão Lesão medular: região do calcâneo, sacroccígea e do glúteo Mudança de decúbito, hidratação da pele com creme hidratante colchão piramidal e Prevenção de infecção e trombose 10

11 Atenção Dieta enteral precoce Analgesia efetiva Dor pode levar a hipertensão arterial sistêmica - risco de sangramento e HIC Agitação pode levar a HIC 11

12 Atenção Antibioticoterapia avaliar caso a caso Protetores da mucosa gástrica Risco de úlcera gástrica por estresse ou medicamentos Suplementação hormonal Administração profilática de antagonistas de receptores 5-HTз no vômito pós-operatório Ondansetrona

13 Atenção Drenos (com ou sem pressão negativa) e cateteres (ventriculoperitoneal ou ventricular externa) Curativos Sistema fechado quando débito liquórico Aspecto e volume dos débitos 13

14 Complicações Todas...

15 Pós-operatório de Neurocirurgia Complicações no pós-operatório neurocirúrgico Pulmonares Cardíacas Encefálicas Outras complicações Pneumonia Arritmia Isquemia Infecção Atelectasia Edema pulmonar Hemorragia Distúrbios hidroeletrolítico e metabólico Dependência de VM Morte cardíaca Convulsão Insuficiência renal IAM Hidrocefalia Insuficiência hepática Hipertensão intracraniana Hemorragia digestiva alta Vasoespasmo Trombose venosa profunda e embolia 15

16 Aspéctos específicos do PO Neurocirúrgico Mielodisplasia Lesões acima de T4: paraplegia Lesões abaixo de S1: deambulação mantida Déficit sensitivo abaixo da lesão Perda do controle esfincteriano Risco de hidronefrose, pielonefrite e insuficiência renal Comorbidades

17 Aspéctos específicos do PO Neurocirúrgico Craniotomia supratentorial Hipertensão intracraniana Edema Obstrução do fluxo liquórico Massa tumoral residual Dispositivos e Distúrbios prévios Derivação ventrícular SIHAD - hiponatremia, oligúria, osmolaridade sérica baixa e urinária alta

18 Aspéctos específicos do PO Neurocirúrgico Craniossinostose Hemorragia maior Acidose e hipovolemia Cirurgia craniofacial Dificuldade à intubação e extubação Edema de vias aéreas Hemorragia

19 Aspéctos específicos do PO Neurocirúrgico Craniofaringioma Compressão do quiasma óptico e estruturas da linha média Insuficiência endócrina transitória ou não Distúrbios visuais Hidrocefalia Malformações arteriovenosas Hemorragia com trombose e infarto Compressão de estruturas neurais adjacentes Isquemia Insuficiência cardíaca congestiva Crise convulsiva Hipertensão intracraniana

20 Aspéctos específicos do PO Neurocirúrgico Craniotomia de fossa posterior Apneia do sono Disfagia Perda de reflexos protetores de vias aéreas Dificuldades para tossir Broncoaspiração Pneumonias de repetição Hidrocefalia Pneumoencéfalo e embolia gasosa (cirurgias em posição semi-sentada)

21 Aspéctos específicos do PO Neurocirúrgico Cirurgias no tronco cerebral e ângulo cerebelopontino Lesões dos nervos cranianos Lesão tronco cerebral Monitoração eletrofisiológica do tronco cerebral com potencial evocado

22 PO Neurocirúrgico Retirada gradual da monitoração 1.Pressão intracraniana normal por 48 a 72 h 2.Manter o paciente em normotermia 3.Retirar lentamente medicações neurodepressoras 4.Elevar PaCO 2 próximo da normalidade 5.Retirar cateter de monitorização de PIC se estável por 12 h após medidas anteriores 6.Retirar cateter de monitoração de bulbo da jugular 24 h após a suspensão de monitoração de PIC 7.Retirada da ventilação pulmonar mecânica