Alimentação e Controle Glicêmico

Transcrição

1 Nutrição Liga de Diabetes do HCFMUSP Alimentação e Nutr. Natália Sanchez Oliveira 2009

2 Fisiologia

3 Fisiopatologia Secreção de insulina alterada Pâncreas Fígado HIPERGLICEMIA Produção hepática de glicose aumentada Tecido muscular e adiposo Captação de glicose diminuída Resistência à insulina Adaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:

4 Controle inadequado... Hanssen, 1997

5 Hiperglicemia e dano vascular HIPERGLICEMIA Aumento da via do poliol (acúmulo de sorbitol e frutose) Lesão endotelial Stress oxidativo Aumento da produção de superóxido Aumento da formação de AGEs Ativação proteína quinase C e fator nuclear ĸβ Complicações micro e macrovasculares Giugliano et al., 2008

6 Importância DCCT/UKPDS Diabetes tipo 1 / Diabetes tipo 2 1% HbA1C 25% risco de complicações microvasculares Valeri et al., 2004

7 Risco cardiovascular Combinação de resultados de 5 ensaios clínicos aleatorizados n = participantes Desfechos: IAM não-fatal, doença coronariana, AVC fatal e não-fatal e mortalidade por todas as causas

8 Risco cardiovascular

9 Risco cardiovascular

10 Risco cardiovascular

11 Risco cardiovascular

12 Monitorização Automonitoramento da glicemia capilar (AMGC)

13 Monitorização Hemoglobina glicada

14 Monitorização Correspondência entre os níveis de HbA1C e os valores médios de glicemia nos últimos dois a quatro meses HbA1C (%) Valor médio da glicemia (mg/dl) , SBD, 2008

15 Frutosamina x HbA1C Correlação entre HbA1C e frutosamina Cohen & Smith, 2008

16 Metas Parâmetro Meta ADA Meta SBD HbA1C < 7% < 6,5% Glicemia capilar pré-prandial Glicemia capilar pós-prandial* 70 a 130 mg/dl < 180 mg/dl < 110 < 140 * 1 a 2 horas após o início da refeição ADA, 2009; SBD, 2008

17 Tratamento farmacológico FARMACODINÂMICA DA INSULINA Insulina Início de AçãoA Pico de Ação A Duração de AçãoA Lispro < 15 min 1 a 2 horas 3 a 4 horas Aspart < 15 min 1 a 2 horas 3 a 5 horas Regular 30 a 60 min 2 a 4 horas 6 a 8 horas NPH/Lenta 1 a 3 horas 5 a 8 horas 13 a 16 horas Ultra-lenta 2 a 4 horas 8 a 14 horas < 20 horas Detemir - Plana horas Glargina 2 a 4 horas Plana ~ 24 horas

18 Tratamento farmacológico INSULINA efeito da insulina insulina ultra-rápida insulina NPH insulina Glargina café almoço jantar refeições

19 Tratamento farmacológico ANTIDIABÉTICOS TICOS ORAIS Inibidores da absorção de glicose Secretagogos de insulina Sensibilizadores de insulina Biguanidas Incretinas

20 Incretinas Ingestão de alimentos INSULINA Liberação de hormônios Células beta Aumento da captação periférica de glicose TGI GLP-1 e GIP Células alfa Controle da glicemia Mudaliar & Henry, 2009 GLUCAGON Menor produção hepática de glicose

21 Busca do controle ideal Busca do controle ideal ATIVIDADE ATIVIDADE FÍSICA SICA EDUCAÇÃO EDUCA ÃO MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS DIETA DIETA

22 O papel da alimentação Alimentação e

23

24 Energia Alimentação e Dieta hipocalórica 850 kcal/dia 11% peso corporal médio Diabetes tipo 2 Resistência à insulina 8 semanas Redução significativa na HbA1C, glicemia e insulinemia de jejum Harder et al., 2004

25 Energia Alimentação e Dietas hipocalóricas < 800 kcal/dia Em longo prazo... EFEITOS?? SEGURANÇA?? EFICÁCIA?? Não são recomendadas a não ser que façam am parte de um programa para perda de peso estruturado ADA, 2008

26 Macronutrientes Alimentação e CARBOIDRATOS Kirk et al., 2008

27 Índice Glicêmico Alimentação e Dietas de baixo IG reduziram a HbA1C em 0,43% (IC95% 0,72-0,13), comparadas às de alto IG Utilizando em conjunto os dados de HbA1C e frutosaminae ajustando para diferenças no baseline, observou-se redução de proteínas glicadasde 7,4% (8,8-6,0) Os resultados assemelham-se aos de fármacos que agem na glicemia pósprandial Brand-Miller et al., 2003

28 Fibras Alimentação e Diabetes tipo 1 LF=pobre em fibras (15g/dia) HF=rica em fibras (50g/dia) provenientes de alimentos HbA1C = redução de 0,5% no grupo que aderiu àdieta (p<0,01) Giacco et al., 2000

29 Fibras Alimentação e Fibras solúveis 1 porção... Pectina, goma-guar, psyllium, beta-glucanas Viscosidade 0,4 g 0,7 g 1,06 g Menores respostas glicêmica e insulinêmica pós-prandiais Retardo esvaziamento gástrico Würsh e Py-Sunyer, 1997; TBCA USP, 2005

30 Consumo de sacarose Alimentação e Diabetes tipo 1 n=10 Boa adesão ao tratamento com insulina e contagem de carboidratos Acompanhamento frequente por equipe multidisciplinar Neste contexto, a introdução de sacarose não prejudicou o controle da glicemia Da Costa & Franco, 2005

31 Contagem de carboidratos Alimentação e ACURÁCIA CIA E PRECISÃO Importância da orientação nutricional! Mehta et al., 2009

32 Dietas vegetarianas Alimentação e Diabetes tipo 2 n = 90 Redução de 0,96% na HbA1C, semelhante àdieta ADA (redução de 0,56%) Excluindo os que alteraram medicação, a diferença tornou-se significativa (1,21% x 0,38%), estando correlacionada àperda de peso Barnard et al. 2006, Barnard et al. 2009, Turner-McGrievy et al., 2008

33 Álcool Alimentação e Diabetes tipo 2 n = 109 Ingestão moderada álcool (13g/dia), por 3 meses Redução significativa da glicemia de jejum, mas não da pósprandial e da HbA1C EM LONGO PRAZO??? Shai et al., 2007

34 Álcool Alimentação e Inibição da gliconeogênese RISCO DE HIPOGLICEMIA Recomendações: Evitar beber em jejum Evitar bebidas muito doces (ex: licor) Ingestão de bebidas ànoite consumo de carboidratos antes de dormir para evitar hipoglicemia noturna Shai et al., 2007; ADA, 2008

35 Hipoglicemia Alimentação e Uso excessivo de insulina Efeito adverso de Hipoglicemiantes orais Atividade física f excessiva ou não planejada Omissão de uma ou mais refeições Davis & Alonso, 2004

36 Hipoglicemia Alimentação e TRATAMENTO: Ingestão de g de carboidratos Resposta em 10 a 20 minutos Evitar ingestão concomitante de gorduras SUPERCORREÇÃO SUBCORREÇÃO ADA, 2008; ADA, 2009

37 Estudo de caso Alimentação e LSC, 21 anos, sexo feminino Diagnósticos: Diabetes tipo 1 desde 1989 (há20 anos) Fundo de olho normal Microalbuminúria negativa Monofilamento normal Medicamentos: Insulina glargina 26 UI 11:30 manhã Insulina lispro 4/4/4 UI Esquema de correção a partir de 140 mg/dl (+1U a cada 40 mg/dl) Abril 2009 Peso: 57,1 kg IMC = 21,7 Dextro: 142 mg/dl Glicemia de jejum: 143 mg/dl HbA1C: 8,7% Ureia: 30 mg/dl Creatinina: 0,81 Frutosamina: 269 mg/dl Refere raros episódios de hipoglicemia. Nega poliúria, polidipsia e polifagia. Não faz atividade física.

38 Estudo de caso Alimentação e Automonitoramento da glicemia capilar Antes café 2 h depois Antes almoço 2 h depois Antes jantar 2 h depois Hiperglicemia antes das refeições Hiperglicemia após o almoço Apenas 1 episódio de hipoglicemia Paciente não deseja contar CHO CONDUTAS?

39 Estudo de caso Alimentação e Aumento da insulina glargina para 28 UI Mudança na dose de lispro para 4/6/4 UI Alimentação: Instituído esquema fixo de contagem de carboidratos Relação insulina/carboidrato 1:15 almoço e jantar e 1:12 café da manhã Refeição Alimentos/Quantidade Caféda manhã (48g) Lanche da manhã 2 fatias de pão de forma (26g) com margarina + 1 copo de leite desnatado com café e adoçante (12g) 1 fruta Almoço (90g) 1 escumadeira de arroz (27g) + 1 concha feijão (17) + legume cozido (8g) + carne + folhas + tomate (4g) + 1 copo de suco de laranja (33) Lanche da tarde 1 torrada com requeijão + 1 fruta Jantar (60g) 1 prato raso de macarrão ao sugo (46) + carne + legume cozido (8g) + folhas + tomate (4g) Lanche da noite 1 copo de leite desnatado

40 Estudo de caso Alimentação e Julho 2009 Peso: 58,3 kg IMC = 22,2 Dextro: 65 mg/dl Glicemia de jejum: 217 mg/dl HbA1C: 7,2% Ureia: 25 mg/dl Creatinina: 0,82 Paciente esqueceu de trazer os registros da monitorização Refere ter aumentado o número de episódios de hipoglicemia, sobretudo antes do almoço Boa adesão às orientações dietéticas Passou-se a glargina para o jejum Reforço quanto ao tratamento de hipoglicemia Solicitação para trazer os registros na próxima consulta

41 Considerações finais Alimentação e