Associação de ADO Pode Tudo?

Transcrição

1 Associação de ADO Pode Tudo? Dra Silmara A. Oliveira Leite CEPEM-Centro de Educação e Pesquisa Endocrinologia & Metabologia, HCV-PR International Fellowship em Diabetes, IDC, MN,USA Doutora em Ciências Médicas, EPM-UNIFESP

2 Declaração de Conflitos de Interesse

3 Pensando na Escolha do Tratamento do DM2 1.Eficácia 2.Segurança 3.Experiência Clínica Robusta 4.Efeito no peso 5.Risco de Hipoglicemia 6.Potencial Beneficio CV GLP-1RA 7.Satisfação do Paciente 8.Custo 9.Diretrizes

4 Conduta? 1. Metformina 2. Sulfonilureia 3. Pioglitazona 4. Acarbose 5. Inibidores de SGLT2 6. idpp4 7. Repaglinida 8. Análogos de GLP1 9. Insulinas

5 Diabetes Care 2012;35: Diabetologia 2012;55:

6 Eficácia de antidiabéticos em monoterapia ESTUDO QUE DEU ORIGEM AO ALGORITMO DO ADA/EASD 2009 Nathan D. N Engl J Med.2007; 356(5):437-40

7 Opções terapêuticas para o tratamento do DM2 no SUS Intervenção A1c * Vantagens Desvantagens dieta e exercícios 1% a 2% baixo custo + melhora de vários parâmetros pouca aderência após os primeiros meses monoterapia com metformina 1% a 2% neutralidade sobre o peso + baixo custo efeitos GI + acidose lática (rara) monoterapia com sulfonilureias 1% a 2% baixo custo ganho de peso + hipoglicemia ** * monoterapia ** as SU mais novas (glimepirida e gliclazida) causam menos hipoglicemias Nathan D, et al. Diabetologia.2007; 51(1):8-11.

8 Fisiopatologia do DM2

9 Metformina + SU

10 Apoptose de Células beta

11 Terapia baseada em GLP-1: mecanismo fisiológico com baixo risco de hipoglicemia e ganho de peso Ingestão alimentar Intestino GLP-1 e GIP ativos Pâncreas Insulina GLP-1 e GIP: Liberação de insulina pelas células, dependente de glicose Utilização de glicose pelos músculos e tecido adiposo Homeostase glicêmica Absorção de nutrientes GLP-1 e GIP inativados DPP-4 Adaptado de Drucker DJ. J Clin Invest. 2007;117: Glucagon GLP-1: Supressão da liberação de glucagon pelas células, dependente de glicose Produção hepática de glicose

12 Metformina + idpp4

13 Alteração média ajustada na glicemia pós prandial (EP) (m 24g/dl) a partir do bsal até a semana 24 Linagliptina reduz a glicemia pós-prandial em associação a metformina 30,0 20,0 10,0 0,0-10,0-20,0-30,0-40,0-50,0-60,0-70,0-80,0 18,0 Placebo Linagliptina (corrigida por placebo) -66,6 *** n = 21 GPP basal média 273, (***p<0.0001) versus placebo. Nota: teste de refeição padrão Taskinen MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13:65 74.

14 Metformina + SU + idpp4

15 Linagliptina: Redução adicional da HbA1c em pacientes não controlados com metformina+sulfonilureia Média ajustada da HbA1c (%) (EP) - 0,62% HbA1c basal 8,14% HbA1c basal 8,15% Metformina*+ SU+ Placebo (n=262) Linagliptina 5 mg+ Metformina+ SU* (n=778) 8,2 8,0 7,8 7,6 7,4 7,2 Basal Semana 6 Semana 12 Semana 18 Semana 24 *Dose de Metformina 1500 mg (P<0.0001) HbA1c basal ~ 8.15 (variação de 7-10%) Owens DR et al., Diabet Med Jul 22. Epub ahead of print

16 Metformina + idpp4 + Pioglitazona

17 Média ajustada da HbA1c (%) (EP) Linagliptina: Redução da HbA1c em combinação inicial com pioglitazona 8,7 HbA1c basal 8,58% Pioglitazona 30 mg+ Placebo (n=128) HbA1c basal 8,6% Linagliptina 5 mg+pioglitazona 30 mg 1x/d (n=252) 8,5 8,3 8,1 7,9 7,7 7,5 Basal Semana 6 Semana 12 Semana 18 Semana 24 (P<0.0001) Gomis R et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(7): HbA1c basal ~ 8.6 (variação de 7-10%)

18 SU + Pioglitazona

19 Visão geral dos medicamentos antidiabéticos orais: limitações e vantagens Efeito no peso Risco de hipo Limitações Efeito na resistência à insulina Efeito na secreção de insulina Metformina x Distúrbios gastrintestinais, contra-indicação em doença renal/hepática Inibidores de α- Glicosidase x Desconforto gastintestinal Sulfonilureias Glinidas Tiazolidinedionas x Hipoglicemia, Ganho de peso Hipoglicemia Ganho de peso Ganho de peso, Retenção hídrica Inibidores de DPP-4 x Desconforto abdominal, com dor, amilasemia e aumento de lipase * Inibidores de SGLT2 X Pcte deve ter taxa de filtração glomerular acima de 45 empa, dapa e cana 100mg Fonseca, V., et al. Diabetes Obes Metab Apr 11; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131: ; UKPDS. Lancet. 1998; 352: ; Aschner P, et al. Diabetes Care.2006;29(12):2632-7; ADA and EASD Consensus statement. Diabetes Care. 2009;32: ; Nesto RW, et al. Circulation 2003;108: ; Matthaei S, et al. Endocrine Reviews. 2000;21: ; Raptis SA & Dimitriadis GD. J Exp Clin Endocrinol. 2001;109:S265 S287. De Fronzo et al. Diab Obes Metab 14:5-14, 2012

20 SU + Pioglitazona

21 SU + Repaglinida + Pioglitazona

22 SU + Metformina + isglt2

23 Meta análise do tratamento para Diabetes Tipo2 seguido da falência de SU+MET e a combinação da terceira droga Inibidores de SGLT2 demonstraram queda de A1c de 0,86% com perda de peso estatisticamente significativa quando comparada a outros ADOs Redução da pressão arterial Similar risco de hipoglicemia Na célula Alfa o SGLT2 faz parte do sensor de glicose e sua inibição estimula a secreção de glucagon estimula a lipólise durante a neoglicogenese hepática 1266-P; 75th Scientific sessions, ADA 2015

24 Cuidados com a segurança dos novos medicamentos 24

25 Possíveis mecanismos relacionados a Cetoacidose Normoglicêmica e os Inibidores de SGLT2 isglt2 promovem a secreção de glucagon Redução da dose de insulina SGLT diminuem a excreção de corpos cetônicos Depleção de volume Menor dose de insulina pode ser insuficiente para inibir a lipólise Taylor et al. J Clin Endocrinol. Metab, doi: /jc

26 isglt2 + idpp4

27 Pioglitazona + isglt2

28 Diabetes Care 2012;35: Diabetologia 2012;55:

29 GLP-1 Modula várias funções fisiológicas Pâncreas: Síntese e secreção de insulina Estômago Pâncreas Esvaziamento gástrico Cérebro Neuroproteção Neurogênese e memória Apetite Proliferação da célula Apoptose da célula Artéria Secreção de glucagon GLP-1 Função endotelial e vasodilatação dependente do endotélio Fígado Produção de glicose Sensibilidade à insulina e captação de glicose Músculo Trato GI Coração Cardioproteção (diminui o dano causado pela isquemia) Débito cardíaco (aumenta FC e contratilidade miocárdica) Captação de glicose pelo miocárdio 1. Drucker DJ. Cell Metab Mar;3(3): Meier JJ. Nat Rev Endocrinol Dec;8(12):

30 Variação nas células beta ao longo da vida Leite SA.O; Vieira SC; TristãoLJ: Patogenese do pâncreas no diabetes tipo 2; Capítulo 8; Livro Diabetes Mellitus,3ª ed.2014

31 Declíneo na Função da Célula com a Progressão Diabetes : UKPDS Tto: Insulina, Metformina, Sulfonilurea -Cell Function (%) IGT Hiperglicemia Pos-prandial Diabetes Tipo 2 Fase I Diabetes Tipo 2 Diabetes Tipo2 Fase III 0 Fase II Anos de Diagnostico Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;7(3): UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:

32 25 de abril/2015 Tratamento da Glicemia no Ambiente Hospitalar: O Papel do Endocrinologista e do Hospitalista 25 de junho/2015 Complicações Crônicas do Diabetes 26 de setembro/2015 Suplementação e Atividade Física: Mitos e Verdades Reposição Hormonal na Sarcopenia 07 de novembro/2015 Ecos do 15º International Thyroid Meeting - Orlando USA

33 Muito Obrigada! 33