Hiperglicemia Hospitalar: Tratamento Atual

Transcrição

1 Hiperglicemia Hospitalar: Tratamento Atual Dra. Anna Gabriela Fuks Mestre em Endocrinologia pela UFRJ Responsável pelo Serviço de Endocrinologia do Hospital Copa D or Diretora CienDfica da Sociedade Brasileira de Diabetes / Regional RJ (2012/2013)

2 Declaro que não tenho nenhum conflito de interesses para esta apresentação

3 Definição Glicemia randômica > 110 mg/dl (NEJM,2001) Glicemia de jejum 126 mg/dl; glicemia randômica 200 mg/dl (JCEM, 2002) Duas medidas consecu[vas de glicemia > 180 mg/dl em 24 h (J Hospital Medicine, 2009) Glicemia randômica > 140 mg/dl (Management of Hyperglycemia in Hospitalized Pa[ents in Non Cri[cal Care Secng: An Endocrine Society Clinical Prac[ce Guideline; J Clin Endocrinol Metab 97: 16 38, 2012)

4 Prevalência de hiper e hipoglicemia em 44 hospitais americanos Prevalência de hiper e hipoglicemia Glicemia > 200mg/dL por 3 dias consecutivos 29 hospitais universitários N= hospitais N= % 18% 1 glicemia > 200 mg/dl 77% 76% 1 glicemia > 250 mg/dl 60% 59% Glicemia < 60 mg/dl por 3 dias consecutivos 3% 5% 1 glicemia < 60 mg/dl 12% 18% 1 glicemia < 50 mg/dl 7% 10% Wexler DJ et al. Diabetes Care, volume 30, number 2, february 2007

5 Efeitos da hiperglicemia Alterações hemodinâmicas Doença Glicemia FFAs Hiperglicemia Distúrbio eletrolítico e desidratação Stress oxidativo Fatores inflamatórios Hipercoagulabilidade Piora de isquemia miocárdica e cerebral Alteração de imunidade Cicatrização Inflamação Função endotelial Adaptado de Inzucchi SE, N Engl J Med 2006;355:

6 Qual o impacto do controle glicêmico em pacientes internados?

7

8 Quais as metas?

9 Todos os pacientes devem ser monitorizados na admissão Pacientes crí[cos: mg/dl Evitar glicemia < 100 mg/dl Hipoglicemia < 70 mg/dl Hipoglicemia grave < 40 mg/dl

10 Meta: mg/dl Point of care (POC) em todos os pacientes Glicemia > 140 mg/dl: POC por 24 a 48h Hiperglicemia man[da: POC e Insulinoterapia Cor[cóide / NPT / Enteral: POC por 24 a 48h JCEM, 2012

11 Como afngir as metas?

12 Tratamento 1. Suspender TODOS os HGOs 2. Monitorização nos horários adequados 3. Nutrição do paciente 4. NUNCA manter Insulina SC conforme HGT 5. Insulinizar os pacientes precocemente (SC) 6. Esquema de insulina Basal Bolus Management of Hyperglycemia in Hospitalized Pa[ents in Non Cri[cal Care Secng: An Endocrine Society Clinical Prac[ce Guideline; J Clin Endocrinol Metab 97: 16 38, 2012

13 Indicações para uso de insulina EV ou SC no hospital Cetoacidose e estado hiperosmolar não cetó[co Instabilidade hemodinâmica / UTI IAM ou choque cardiogênico Pós operatório de procedimento cardíaco Período perioperatório em geral Jejum ou nutrição parenteral AVC Trabalho de parto Hiperglicemia secundária a cor[coterapia Gastroenterite aguda ou gastroparesia Hiperglicemia em paciente internado! Adaptado de Bode BW et als. Endocr pract,10 (Suppl 2): 71-80, 2004

14 Controle da Hiperglicemia Intra-hospitalar em pacientes críticos e não críticos. Posicionamento oficial SBD 2/2011

15 Estado nutricional Componentes necessários do esquema de reposição Esquema Recomendado Alimentação VO Basal= 50% da dose diária total (DDT) Basal: Análogo ou NPH (1 ou 2x/dia) Prandial= 50% da DDT dividida entre as refeições Prandial: Regular (R) ou análogo ultrarrápida (UR) às refeições Correção= de acordo com a necessidade Correção: R ou UR antes das refeições e ao deitar (1/2) Dose incial de insulina: 0,2 à 0,5 U/Kg/Dia; ajuste diário Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline; J Clin Endocrinol Metab 97: 16-38, 2012

16 Estado nutricional Componentes necessários do esquema de reposição Esquema Recomendado Dieta enteral (contínua) Basal= 60% da dose diária total (DDT) Basal: Análogo ou NPH (1 ou 2x/dia) Prandial= 40% da DDT divididos de acordo com a infusão Prandial: Regular (R) ou análogo ultrarrápida (UR) Correção= de acordo com a necessidade Correção: R ou UR Dose incial de insulina: 0,2 à 0,5 U/Kg/Dia; ajuste diário Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline; J Clin Endocrinol Metab 97: 16-38, 2012

17 Estado nutricional Componentes necessários do esquema de reposição Esquema Recomendado Jejum Basal= 50% da dose diária total (DDT) Basal: Análogo ou NPH (1 ou 2x/dia) Prandial= Não Prandial: Regular (R) ou análogo ultrarrápida (UR) 4/4 ou 6/6h Correção= de acordo com a necessidade Correção: R ou UR 4/4 ou 6/6h Dose incial de insulina: 0,2 à 0,5 U/Kg/Dia; ajuste diário Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline; J Clin Endocrinol Metab 97: 16-38, 2012

18 Insulina Suplementar 70 a UI 100 a 140 Nada 140 a UI 181 a UI 221 a UI 261 a UI > UI (Chamar um especialista) Controle da Hiperglicemia Intra-hospitalar em pacientes críticos e não críticos. Posicionamento oficial SBD 2/2011

19

20 Qual insulina uflizar? Wesorick D et al. Journal of Hospital Medicine.2008; 3 (5): S17-S28 Controle da Hiperglicemia Intra-hospitalar em pacientes críticos e não críticos. Posicionamento oficial SBD 2/2011

21 Qual insulina uflizar? A insulina basal deve ser administrada, preferencialmente, com análogo de insulina (glargina ou detemir) pois a insulina NPH oferece um risco maior de hipoglicemia, devido ao seu pico de ação Os análogos de ação ultra rápida (glulisina, aspart e lispro) podem ser aplicados no final da refeição Wesorick D et al. Journal of Hospital Medicine.2008; 3 (5): S17-S28 Controle da Hiperglicemia Intra-hospitalar em pacientes críticos e não críticos. Posicionamento oficial SBD 2/2011

22 Conclusão 1. A associação entre hiperglicemia hospitalar (independente do DM) e risco elevado de morbimortalidade é bem estabelecida 2. Esta associação ocorre tanto com a glicemia de admissão quanto durante a internação 3. A monitorização correta é fundamental

23 Conclusão 1. A associação entre hiperglicemia hospitalar (independente do DM) e risco elevado de morbimortalidade é bem estabelecida 2. Esta associação ocorre tanto com a glicemia de admissão quanto durante a internação 3. A monitorização correta é fundamental 4. O Tratamento de escolha para a hiperglicemia hospitalar é a insulinização com esquema basal bolus

24 Obrigada