TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DM

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1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DM ASPECTOS TEÓRICOS E PRÁTICOS Profa. Dra. Lilian C. Gomes Villas Boas Enfermeira colaboradora do Ambulatório de Diabetes do HCFMRP-USP ( ) Membro dos Grupos de Pesquisa: Enfermagem e Diabetes Mellitus, e Atenção Multiprofissional em Diabetes pela EERP-USP. Coordenadora do Curso de Graduação em Enfermagem - UNIFEG

2 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos DIAGNÓSTICO DO DIABETES TIPO 1 TIPO 2 SEQÜÊNCIA DE TRATAMENTOS T. NUTRICIONAL + EXERCÍCIOS MONOTERAPIA COM ADO COMBINAÇÃO DE ADOs ADO + INSULINA INSULINOTERAPIA PLENA (TEIXEIRA, 2007)

3 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos DM2 Antidiabéticos orais: (TEIXEIRA, 2007) 1- Secretagogos de insulina SULFANILURÉIAS Clorpropamida (Diabinese ) Glibenclamida (Daonil ) Glicazida (Diamicron ) Glimepirida (Amaryl ) Glipizida (Minidiab ) 30 minutos antes das refeições

4 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos DM2 Antidiabéticos orais: (TEIXEIRA, 2007) 1- Secretagogos de insulina METIGLINIDAS Repaglinida (Novonorm, Prandin, Gluconorm ) Nateglinida (Starlix ) 30 minutos antes das refeições

5 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos DM2 Antidiabéticos orais: (TEIXEIRA, 2007) 2- Sensibilizadores de insulina BIGUANIDAS Metformina (Glifage, Dimefor, Glucoformin ) GLITAZONAS (OU TIAZOLIDINEDIONAS) Rosiglitazona (Avandia ) Pioglitazona (Actos ) Troglitazona (Rezulin ) Durante ou logo após às refeições

6 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos DM2 Antidiabéticos orais: (TEIXEIRA, 2007) 3- Redutores da absorção de carboidratos INIBIDORES DA α-glicosidase Acarbose (Precose, Glucobay ) Durante as refeições

7 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos DM2 Antidiabéticos orais: (TEIXEIRA, 2007) 4- Estimuladores de Incretinas (GLP-1) INIBIDORES DA DPP-IV (ou GLIPTINAS) Sitagliptina (Januvia ) Vildagliptina (Galvus ) Durante as refeições INSUL. GLUCAG.

8 DM2 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos Antidiabéticos orais: (SBD, 2016) 5- Excretores de glicose: Forxiga nova classe de ADO

9 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos Insulina:

10 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos Insulina: Hormônio protéico formado por duas cadeias interligadas de aminoácidos, não podendo ser administrado por VO devido à sua degradação por enzimas digestivas (SOUZA & ZANETTI, 2007; PIRES & CHACRA, 2008)

11 Ações da Insulina (PACE, 2006) Estimula a glicogênese, inibe a neoglicogênese e a glicogenólise, principalmente no fígado Estimula a síntese de proteínas e de RNA; inibe a proteólise; estimula a entrada de aminoácidos nas células Estimula a lipogênese e inibe a lipólise

12 Ações da Insulina (PACE, 2006) É indispensável ao transporte de glicose através da membrana celular Aqui são exceções: a célula nervosa, a hemácia e a célula hepática que não necessitam de insulina para captar glicose.

13 Breve histórico da insulina (SOUZA; ZANETTI, 2000; PIRES; CHACRA, 2008) 1921: insulina como terapêutica para o DM descompensações agudas tempo de ação curto Insulina Regular cinco injeções diárias para obter o controle glicêmico 1935: modificação da fórmula para aumentar o tempo de duração adição de zinco, protamina

14 Breve histórico da insulina (SOUZA; ZANETTI, 2000; PIRES; CHACRA, 2008) 1950: refinamento da fórmula mudança na concentração de zinco e redução da protamina insulina de ação intermediária Isofane ou NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Até então, as preparações de insulina eram de origem animal (insulina bovina ou suína)

15 Breve histórico da insulina (PIRES; CHACRA, 2008) Meados da década de 1970: advento da biologia molecular e técnica de DNA recombinante insulina humana sintética Final da década de 1990: análogos de insulina (de ação ultrarrápida): Lispro e Asparte Em 2000: análogo ação prolongada: Glargina Mais recentemente: outros análogos: Detemir (ação prolongada) e Glulisina (de ação ultrarrápida)

16 Breve histórico da insulina (PIRES; CHACRA, 2008)

17 Características das preparações de insulina É medida em unidades (U) Concentração (potência) Há frascos com 500U/ml, 100U/ml (BRASIL) e 40U/ml Insulinas mais concentradas são absorvidas mais rapidamente (U500> U100> U40) (SBD, 2016) Origem No Brasil, as insulinas são de origem humana (DNA rec.)

18 Características das preparações de insulina (SBD, 2016) Análogos de insulina de ação ultrarrápida Nome comercial Princípio ativo Início de ação Pico de ação Duração Humalog Lispro < 15 min. 2 a 2,5 horas 3 a 4 h Novorapid Asparte 5 a 10 min. 1 a 3 horas 3 a 5 h Apidra Glulisina 1 a 5 min. 0,5 a 2,5 horas 3 a 4 h

19 Características das preparações de insulina (SBD, 2016) Análogos de insulina de ação prolongada Nome comercial Princípio ativo Início de ação Pico de ação Duração Lantus Glargina 1 a 2 horas Sem pico Até 24 h Levemir Detemir 1 a 2 horas Sem pico Até 24 h

20 Características das preparações de insulina Nome comercial Insulinas de ação rápida Princípio ativo Início de ação Pico de ação Humulin R Regular 30 a 60 min. 2 a 3 horas Novolin R (SBD, 2016) Duração 6 a 8 horas Nome comercial Humulin N Novolin N Insulinas de ação intermediária Princípio ativo Início de ação Pico de ação NPH 2 a 4 horas 6 a 10 horas Duração 14 a 18 horas

21 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos Insulina: (TEIXEIRA, 2007) Terapia não-farmacológica ineficaz 1 Agente oral 2 Agentes orais 3 Agentes orais Emagrecimento rápido e inexplicado Hiperglicemia grave + cetonemia/cetonúria Doença renal ou hepática Gravidez Infecção Cirurgia Pós IAM ou AVC

22 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos Ação Rápida Tipos de Insulina: Ação Ultrarápida Ação Intermediária (TEIXEIRA, 2007) Ação Lenta/ Ultra-lenta Regular Lispro NPH Pré-mistura Ação basal

23 Nível glicêmico DURAÇÃO DA AÇÃO DAS INSULINAS 70 (TEIXEIRA, 2007) Intermediária Glargina Ultra-rápida Regular horas

24 ESQUEMA BÁSICO DE INSULINIZAÇÃO DM1 recém-diagnosticado ou em cetoacidose diabética: 0,5 a 1,0 U/kg/dia < 0,5 U/kg/dia 0,7 a 1,0 U/kg/dia DM2: 10 15U ou 0,2U/kg/dia em pacientes mais obesos Proporção: 50% basal e 50% em bolus (SBD, 2016) Adultos: 1U de insulina: glicemia em + ou - 50 mg/dl Crianças: 1U de insulina: glicemia em + ou - 100mg/dL

25 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos Insulina: Armazenamento (TEIXEIRA, 2007; SBD, 2016) Frascos Guardados no Jogar fora após a Fechados refrigerador data de validade Frascos Abertos Guardados no Jogar fora após refrigerador três meses Frascos Abertos Mantidos em Jogar fora após temperatura um mês ambiente

26 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos (BD Brasil, 2007; TEIXEIRA, 2007) Dispositivos para aplicação de insulina: Seringas 1 ML 1 CC 100 UI 0,5 ML 0,5 CC 50 UI 0,3 ML 0,3 CC 30 UI ESCALA Dupla ou simples AGULHA Conjugada ou fixa

27 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos Insulina: Seringas para aplicação (BD Brasil, 2007; TEIXEIRA, 2007) AGULHA fixa não há espaço morto

28 Tratamento medicamentoso do DM: Aspectos teórico-práticos OBSERVANDO A PRESCRIÇÃO (BD Brasil, 2007) Escolhendo a graduação adequada para a dose prescrita

29 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM Dispositivos para aplicação: Canetas

30 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM Novas recomendações: comprimento da agulha 2009: The Third Injection Tecnique Workshop in Athens (TITAN): 127 especialistas de 27 países para discutir as novas recomendações para aplicação de insulina Publicação: Frid A. et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab. 2010; 36:S3-S18 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD): 2011, 2013 e

31 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM Novas recomendações: comprimento da agulha The Third Injection Tecnique Workshop in Athens (TITAN) Comprimento das agulhas disponíveis para seringas: 12,7mm; 9,5mm e 8 mm Comprimento das agulhas disponíveis para canetas: 12,7mm; 8 mm; 6 mm; 5 mm e mais recentemente, 4 mm A espessura da pele, independentemente de sexo, idade, raça, tipo físico ou IMC raramente ultrapassa 3 mm

32 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM Novas recomendações: comprimento da agulha The Third Injection Tecnique Workshop in Athens (TITAN)

33 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (FRID et al, 2010; SBD, 2016) Novas recomendações: comprimento da agulha Agulhas Indicação Prega subcutânea 4 mm Adultos (todos os tipos físicos), adolescentes e crianças Ângulo da agulha Dispensável 90º OBS. Crianças muito magras podem necessitar de prega cutânea 5 mm Idem Idem Idem Idem 6 mm Idem Adultos: dispensável Crianças e adolescentes: opcional Adultos: 90º Crianças e adolescentes: 90º (c/ prega) ou 45º (s/ prega)

34 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (FRID et al, 2010; SBD, 2016) Novas recomendações: comprimento da agulha Agulhas Indicação Prega subcutânea 8 mm 12,7 mm Adultos (todos os tipos físicos), adolescentes e crianças Exclusivamente adultos obesos ou c/ sobrepeso Realizar em todas as aplicações Ângulo da agulha Adultos: 90º Crianças e adolescentes: 45º (sempre) Idem 90º ou 45º OBS. Adultos: avaliação do profissional e se necessário, utilizar ângulo 90º para evitar aplicação IM avaliação do profissional e se necessário, utilizar ângulo 90º para evitar aplicação IM

35 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (FRID et al, 2010; SBD, 2016) Novas recomendações: preparo para aplicação Retirada do frasco, seringa já preparada ou caneta reutilizável da geladeira: recomenda-se a retirada de 15 a 30 minutos antes da aplicação para reduzir o desconforto e prevenir risco de irritação no local de aplicação OBS: a conservação da insulina preparada em seringa, para uso posterior, deve ser feita posicionando a seringa com a agulha voltada para cima para evitar a obstrução da agulha

36 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (FRID et al, 2010; SBD, 2016) Novas recomendações: preparo para aplicação Homogeneização (NPH e pré-misturas): movimento interpalmar, 20 vezes frasco de insulina, caneta e seringa já preparada Injeção de ar no frasco: evita a formação de vácuo e no caso de mistura de insulinas, evita a aspiração da insulina que já está na seringa para dentro do frasco a ser aspirado

37 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (FRID et al, 2010; SBD, 2016) Novas recomendações: preparo para aplicação Prega cutânea CORRETA INCORRETA

38 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (TEIXEIRA, 2007; FRID et al, 2010; SBD, 2016) Regiões recomendadas para aplicação e velocidade de absorção LOCAL TAXA DE ABSORÇÃO Abdome +++ Face Posterior do Braço ++ Nádegas ++ Coxa (não exercitada) +

39 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (FRID et al, 2010; SBD, 2016) Novas recomendações: ângulo de aplicação Recomenda-se o ângulo de 90º quando o comprimento da agulha for adequado. Caso a agulha seja maior que a indicada, o ângulo deve ser de 45º, sempre em direção podálica

40 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (FRID et al, 2010; SBD, 2016) Novas recomendações: aplicação de insulina Aspiração antes de injetar a insulina: esse procedimento é dispensável quando utilizada agulha de comprimento apropriado Não há evidências de que a aspiração elimina a possibilidade de injeção IM As canetas não permitem o procedimento de aspiração

41 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (FRID et al, 2010; SBD, 2016) Novas recomendações: aplicação de insulina Manutenção da agulha no subcutâneo após injetar a insulina: esse procedimento garante que toda a dose foi injetada e impede a saída de insulina Seringa: manter a agulha por, no mínimo, 5 segundos Canetas: manter a agulha por no mínimo 10 segundos

42 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (BD Brasil, 2007) Técnica de aplicação de insulina: um tipo de insulina ar

43 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (BD Brasil, 2007) Preparando misturas de insulina Tipo de mistura NPH + Regular NPH + Ultra-rápida Lenta + regular Glargina + qualquer outra insulina Indicação Pode ser utilizada imediatamentamente ou mantida sob refrigeração por até 30 dias. Uso imediato após o preparo Não tem indicação Não tem indicação

44 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM Técnica de aplicação: misturando dois tipos de insulina na mesma seringa (BD Brasil, 2007) ar 4 ar

45 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (FRID et al, 2010; SBD, 2016) Novas recomendações: rodízio dos locais de aplicação

46 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (FRID et al, 2010; SBD, 2016) Novas recomendações: rodízio dos locais de aplicação

47 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (BD Brasil, 2007) Ensinando a autoaplicação com seringa

48 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM Ensinando a autoaplicação com seringa

49 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (TEIXEIRA, 2007; SBD, 2016) Reuso: a importância de orientar os riscos Perda da escala de graduação da seringa Perda lubrificação da agulha e da afiação Risco de quebra ou entorse da agulha Obstrução do fluxo na próxima aplicação

50 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM (SBD, 2016) Descarte no domicílio: características do frasco coletor Inquebrável Paredes rígidas Resistente à perfuração Boca larga Tampa rosqueável

51 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM Técnica de aplicação: caneta injetora (SBD, 2016)

52 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM Técnica de aplicação: caneta injetora

53 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM Técnica de aplicação: caneta injetora

54 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM Novo dispositivo: caneta injetora sem agulha

55 Insulinoterapia como tratamento medicamentoso do DM Novo dispositivo: caneta injetora sem agulha

56 Referências BD BRASIL. Como utilizar corretamente seringas e agulhas para a aplicação de insulina. São Paulo [on-line], FRID A, HIRSCH L, GASPAR R, HICKS D, KREUGEL G, LIERSCH J, et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab. 2010;36:S3-S18. PACE, A. E. Assistência de Enfermagem à pessoa com diabetes. Aula ministrada na EERP-USP, PIRES, A. C.; CHACRA, A. R. A evolução da insulinoterapia no diabetes melito tipo 1. Arq Bras Endrocrinol Metab. 2008; 52(2): SAFE-INJECT. Caneta injetora de insulina sem agulha. São Paulo [on-line], 2012.

57 Referências SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da SBD São Paulo: A.C. Farmacêutica, SOUZA, C. R.; ZANETTI, M. L. Administração de insulina: uma abordagem fundamental na educação em diabetes. Rev. Esc. Enf. USP, v. 34, n.3, p , set TEIXEIRA, C. R. S. Insulina e Antidiabéticos Orais. Aula ministrada na Liga de Diabetes da EERP-USP, 2007.