DIABETES Cirurgia. Protocolo elaborado pela Unidade de Endocrinologia Pediátrica, Diabetes e Crescimento.

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1 Objectivo: Divulgar normas de orientação sobre problemas específicos do doente diabético (manutenção do estado de hidratação e controlo glicémico) quando submetido a procedimentos com sedação ou anestesia (cirurgia eletiva minor/major ou cirurgia de emergência). Aplicabilidade: Médicos do Hospital Pediátrico de Coimbra. Siglas, definições e conceitos: FSI - Fator sensibilidade insulina Descrição: Protocolo elaborado pela Unidade de Endocrinologia Pediátrica, Diabetes e Crescimento. Elaboração Rita Cardoso, Isabel Dinis e Alice Mirante Data: 10/06/12 Revisão Isabel Dinis e Alice Mirante Data: 10/06/2012 Aprovação Luís Januário Data: 01/10/2012 Página 1 de 6

2 PROBLEMAS ESPECÍFICOS do DOENTE DIABÉTICO Quando crianças diabéticas necessitam de cirurgia ou procedimentos que requeiram sedação ou anestesia o tratamento ótimo deve manter hidratação adequada e glicemia dentro de valores normais, minimizando o risco de hipoglicemia. Na criança o objetivo é manter a glicemia durante e após cirurgia entre mg/dl. Considera-se: Hipoglicemia: glicemia capilar inferior a 70mg/dl Hiperglicemia: glicemia capilar superior a 200mg/dl O risco de hipoglicemia deve ser prevenido pela avaliação frequente da glicemia capilar e perfusão de soro glicosado. Na criança diabética a administração de insulina rápida no peri-operatório, para correção da hiperglicemia deve de respeitar o fator de sensibilidade à insulina. Factor sensibilidade insulina (FSI) = (insulina Acão curta) 1500/ dose diária total insulina = (análogo de ação rápida) 1800/ dose diária total insulina Recomendações gerais: Centros de referência para Diabetologia Pediátrica Ligação e discussão entre cirurgião, anestesista e diabetologista pediatra Escalar o doente diabético para ser o 1º da manhã Protocolo escrito Acesso venoso, soro glicosado e avaliação frequente da glicemia capilar Cetonémia e hiperglicemia podem requerer insulina extra e fluidos para correcção, e aguardar até estabilização do doente Importante: Admissão para anestesia geral Necessário administrar insulina basal, para evitar cetoacidose; se glicemia >200mg/dl adiministrar insulina rápida de acordo com FSI Necessário um soro glicosado, ritmo de manutenção, para manter a euglicemia Monitorizar glicemia capilar cada 30 a 60 minutos Se hipotensão, administrar soro fisiológico ou lactato de Ringer Procedimentos cirúrgicos: Os procedimentos cirúrgicos, de acordo com o grau de urgência, dividem-se em dois grandes tipos: ELECTIVOS e de EMERGÊNCIA. Quanto à gravidade os procedimentos cirúrgicos dividem-se em: CIRURGIA MAJOR Requer no mínimo uma noite de internamento após cirurgia Risco de descompensação CIRURGIA MINOR, OU PROCEDIMENTOS QUE REQUEREM ANESTEIA OU SEDAÇÃO Anestesia ou sedação inferior a 1 hora Alta no dia do procedimento Impacto mínimo no controlo glicémico Página 2 de 6

3 CIRURGIA ELETIVA Admissão do doente: No dia da cirurgia minor Na véspera da cirurgia major Se controlo glicémico é mau ou desconhecido, Se controlo glicémico é mau ou desconhecido deve ser considerado o internamento na véspera para normalização das glicemias. Se glicemias altas e cetonémia a cirurgia deve ser cancelada ou adiada até doente estabilizado. Na noite antes da cirurgia Análogo de insulina rápida do jantar e análogo de insulina lenta da ceia na dose habitual Ceia habitual Avaliar a glicemia às 2 horas da manhã Se inferior a 120mg/dl comer 1 a 2 equivalentes Se superior a 250mg/dl administrar análogo de insulina rápida de acordo com FSI para obter glicemia de mg/dl Pausa alimentar a partir das 2 h da manhã Jejum de 6 horas CIRURGIA ELETIVA MAJOR Perfusão de insulina Doentes que fazem análogo de insulina lenta de manhã não fazem a insulina lenta da manhã e iniciam a perfusão de insulina 2 horas antes cirurgia. Doentes que fazem análogo de insulina lenta ao deitar não fazem a insulina lenta da noite e iniciam a perfusão de insulina às 22 horas, altura em que iniciam também o soro glicosado a 5%, NaCl a 0,45, com KCl 20mmol/1000ml, a 50% das necessidades. Avaliar a glicemia capilar cada 2 horas e ajustar ritmo da perfusão de insulina como descrito abaixo na pág Soro glicosado a 5%, NaCl a 0,45, com KCl 20mmol/1000ml, ao ritmo da manutenção 5gr/Unidade de insulina pré-púberes 3gr /Unidade de insulina púberes NOTA: O soro glicosado deve ser iniciado aquando da perfusão de insulina. 2. Perfusão insulina Se dose diária total insulina superior ou igual a 24 unidades 50 Unidades insulina rápida em 50ml de soro fisiológico (1U insulina/ml) Se dose diária total insulina inferior a 24 unidades 50 Unidades insulina rápida em 500ml de soro fisiológico (1U insulina/10ml) Página 3 de 6

4 Ritmo perfusão insulina: Dose diária total de análogo de insulina lenta/24 - Se glicemia inicial entre 90 e 180mg/dl Dose diária total de análogo de insulina lenta/24 - Se glicemia inicial inferior a 90mg/dl O ritmo da perfusão deve ser 80% da dose diária total de análogo de insulina lenta/24 - Se glicemia inicial superior a 180mg/dl O ritmo da perfusão deve ser superior em 10% à dose diária total de análogo de insulina lenta/24 por cada FSI 3. Monitorização glicemia mg/dl h/h antes da cirurgia 30/30 minutos durante cirurgia h/h durante 4 horas após cirurgia ou enquanto perfusão insulina 4. Ajustes da perfusão insulina: - Se glicemia superior a 180mg/dl subir 20% o ritmo da perfusão de insulina - Se glicemia inferior a 90mg/dl descer 20% o ritmo da perfusão de insulina - Se glicemia inferior a 70mg/dl parar a perfusão durante 15 minutos retomar a perfusão de insulina reduzindo em 20% o ritmo NOTA: Se glicemia persistir inferior a 90mg/dl apesar de redução do ritmo da perfusão de insulina adicionar 5ml de glicose a 30% por cada 100ml de soro (=+1gr glicose/hora) 5. Suspensão da perfusão insulina: Após recobro Manter perfusão insulina Para glicemia entre 80 e 160 mg/dl Parar a perfusão insulina Quando o doente inicia alimentação: 15 a 30 minutos antes da refeição administrar análogo de insulina rápida de acordo com glicemia e equivalentes estimados e reduzir perfusão de insulina para metade, e passados 15 a 30 após parar perfusão de insulina. CIRURGIA ELETIVA MAIOR Doentes tratados com regime basal-bólus de insulina (análogo de ação lenta e análogo de ação rápida) Reduzir a dose da insulina da ceia 20-30% de acordo com perfil glicémico da manhã Às 7H da manhã Iniciar soro glicosado a 5-10% Se glicemia superior a 200 administrar análogo de insulina rápida de acordo com FSI para reduzir glicemia para 150mg/dl Página 4 de 6

5 Se glicemia inferior a 90mg/dl Acrescentar 5ml de glicose a 30% por cada 100 ml de soro (=+1gr glicose/hora). Se glicemia inferior a 70mg/dl Administrar bólus de glicose a 10% 1ml/Kg Acrescentar 5ml de glicose a 30% por cada 100 ml de soro (=+1gr glicose/hora). Se glicemia superior a 200 administrar análogo de ação rápida de acordo com FSI para reduzir glicemia para 150mg/dl Doentes tratados com duas doses insulina Reduzir a dose da insulina da manhã 30% Iniciar soro glicosado a 5-10% Monitorizar glicemia H/H Se glicemia inferior a 90mg/dl Acrescentar 5ml glicose a 30% por cada 100ml de soro (=+1gr glicose/hora) Se glicemia inferior a 70 Administrar bólus de glicose a 10% 1ml/Kg Acrescentar 5ml glicose a 30% por cada 100ml de soro (=+1gr glicose/hora) Se glicemia superior a mg/dl Administrar insulina rápida de acordo com FSI para reduzir glicemia para 150mg/dl Doentes tratados com bomba infusora portátil de insulina Assegurar que durante a cirurgia o cateter esteja corretamente colocado e a infusão de insulina não é interrompida Se a anestesia é inferior a 1 hora Manter o ritmo basal Iniciar soro glicosado a 5% ao ritmo de manutenção Se glicemia superior a 200 administrar bólus corretos de acordo com FSI para reduzir glicemia para 150mg/dl Quando o doente inicia alimentação Administrar um bólus de acordo com os equivalentes da refeição Em alternativa à bomba infusora Infusão ev contínua de insulina no ritmo basal da insulina Iniciar soro glicosado a 5% ao ritmo de manutenção Página 5 de 6

6 Pausa alimentar Acesso venoso Pesar e avaliar eletrólitos, ph, glicemia CIRURGIA de EMERGÊNCIA Se cetoacidose, corrigir a mesma de acordo com protocolo da Unidade e atrasar cirurgia até doente estabilizado Se cetoacidose ausente, iniciar soro e perfusão de insulina como descrito para cirurgia eletiva major. Página 6 de 6