Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE SÉPTICO

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Bruno Tuschinski
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2 Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE SÉPTICO

3 Sepse Aumento da incidência Idade avançada Imunossupressão Infecções multiresistentes Maioria por bactérias gram +

4 Conceitos Infecção Resposta inflamatória à invasão de tecidos, normalmente estéreis, por microrganismos. Bacteremia Presença de bactérias viáveis no sangue.

5 Conceitos Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica Fase hiperdinâmica inicial do choque, mas nenhum local de infecção pode ser encontrado Nem sempre evolui para sepse Fatores de risco: Bacteremia adquirida no hospital Envelhecimento da população associado a doenças sistêmicas subjacente como diabetes, cirrose, malignidade Aparelhos invasivos Queimaduras Uso prolongado ou indiscriminado de antibióticos Quimioterapia Uso de corticosteroides e imunosupressores

6 SEPSE Conceitos Representa a continuidade desde a fase hiperdinâmica inicial até a fase de choque. Apresenta duas ou mais das seguintes condições Temperatura > 38 C ou < 36 C FC > 90 bpm Fr > 20 irpm PaCO2 < 32 mmhg Leucócitos > 12000/µL ou < 4000/µL Mais de 10% de formas imaturas = bastões Sepse grave: sepse associada a disfunção de órgãos, hipoperfusão ou hipotensão

7 Conceitos CHOQUE SÉPTICO SEPSE com hipotensão apesar da reidratação adequada, juntamente com hiperperfusão, acidose lática, oligúria ou alteração do estado mental. Pode ser causada por bactérias gram + e gram -, fungos e vírus Bactérias mais comuns: Gram + : 31% Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase negativa Streptococcus pneumoniae Gram -: 41% Escherichia coli Klebisiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

8 Conceitos

9 Conceitos

10 SEPSE SEPSE : Mortalidade 20-30% Associada a hipotensão ou sinais de hipoperfusão ou disfunção de 1 ou mais órgãos= Mortalidade 40-50% Associada a hipotensão refratária a volume = Mortalidade 50-60% Associada a disfunção de mais de 1 órgão vital = FALÊNCIA MÚLTIPLA DOS ÓRGÃOS

11 Sepse Perfusão tissular inadequada= choque Subestimado ou tratado inadequadamente => falência órgãos vitais Morbiletalidade: duração e severidade dos sintomas

12 Sepse Sinais clínicos: Hipotensão Taquicardia Febre Leucocitose

13 SEPSE PROGNÓSTICO: 1-Pronto diagnóstico 2-Instituição do tratamento Mesmo sem o diagnóstico da causa Prognóstico desfavorável: - idade - imunossuprimidos - agente etiológico

14 SEPSE Patogênese Infecção Invasão na corrente sanguínea Liberação de monocitos, macrofagos, cels endoteliais e neutrófilos Mediadores endógenos

15 SEPSE Patogênese Mediadores endógenos Efeitos vasculares periféricos e pulmonares - Má distribuição do fluxo sanguíneo - Lesão de células endoteliais - Broncodilatação/broncoespasmo - Edema pulmonar /SARA - Hipertensão pulmonar Insuficiência Cardiovascular: - Má distribuição do fluxo sanguíneo Acidemia lática Aumento do oxigênio venoso misturado Efeitos miocárdicos diretos: - Diminição da fração de ejeção -Dilatação do VE

16 SEPSE Patogênese Insuficiência cardiovascular RVS diminuída grave Depressão miocárdica grave Insuficiência de múltiplos órgãos Recuperação Hipotensão não responsiva Morte

17 SEPSE Sistema nervoso Sintoma ou sinal Alterações mentais sutis Encefalopatia séptica Causa Perfusão cerebral diminuída Lesão celular por citocinas: barreira hematoencefálica permeável Coração Taquicardia, pulso latejante Isquemia miocárdica, função cardíaca deprimida, RVS diminuída Sistêmico Normotenso ou pouco hipotenso, pressão de pulso alargada RVS diminuída, volume circulatório reduzido (acúmulo extravascular)

18 SEPSE Sintoma ou sinal Causa Renal Oliguria Vasoconstrição arteriolar aferente Respiratório Taquipnéia Edema pulmonar, acidose, fadiga muscular Pele Quente Débito cardíaco aumentado, vasodilatação periférica, resposta febril Outros Febre ou hipotermia Infecção, endotoxina, citocinas

19 SEPSE

20 SEPSE

21 Tratamento do choque Choque Hipovolêmico Mnemônico ORDER O R D E R Sequência de prioridades de ressuscitação OXIGENAR RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO DROGAS ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE

22 Choque Séptico D DROGAS Antibioticoterapia Iniciar tão logo tenha colhido sangue ou amostra de locais suspeitos Dirigida a gram +, gram e anaeróbios Seleção da droga: Cobrir patógenos mais prováveis Verificar uso recente de antibióticos Padrões de resistência antimicrobiana dentro do hospital ou comunidade Doses iniciais altas com modificações pela função renal

23 Choque Séptico D DROGAS Antibioticoterapia A escolha empírica deve ser substituída pela específica tão logo seja possível para evitar efeitos adversos:

24 Choque Séptico D DROGAS Antibioticoterapia Fatores de risco:» Idade avançada, diabetes, preparo intestinal recente, admissão em UTI, quimioterapia Colite induzida pelo Clostridium» Diarreia branda a moderada associada a cólicas

25 D DROGAS Fasceite necrosante Choque Séptico Infecção potencialmente fatal do tecido subcutâneo associado a destruição progressiva da fáscia e gordura Pode evoluir para gangrena cutânea franca Maior fator de risco: Diabetes Antibioticoterapia e debridamento de feridas

26 Seleção empírica de antibióticos Primeira escolha Segunda escolha Duração Sem foco evidente Ceftriaxona 1 a 2 Ev de 12/12 h Se suspeita de microorganismos multiresistentes: 7 a 14 dias Ciproflaxacino 400 mg EV 12/12 h Cefepime 2 g Ev 8/8 h Meropenem 1 g Ev 8/8 h em infusão de 3 h ou Imipenen, 500mg EV 6/6 h + Vancomicina 15mg;kg;dose Ev 12/12 h Se suspeita de infecção por S. aureus MRSA considerar associar vancomicina HC-UFMG 2015

27 Seleção empírica de antibióticos Primeira escolha Segunda escolha Duração Peritonite bacteriana primária Ceftriaxona 2g Ev de 24/24 h Ampicilina com sulbactam 3 g EV 6/6 h Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 h Imipenem 500 mg EV 6/6 h 14 dias Peritonite secundária leve a moderada Ciprofloxacino 400 mg EV 12/12 h Ou Cefepime 2 g EV 12/12 h Ou Gentamicina 5 mg/kg/dia EV 24/24 h + Metronidazol 500 mf EV 6/6 h + ampicilina 2g EV 6/6 h Piperacilina-tazobactam 4,5 mg EV 8/8 h 4 a 7 dias CIRURGIA HC-UFMG 2015

28 Choque Séptico E ESTIMATIVA DE RESPOSTA Determinar a causa Verificar ventilação adequada: gasometria Resultados dos exames solicitados: correção

29 R Choque Séptico REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE Cirurgia: lavagem, drenagem de abscessos, debridamento Intervenção menos agressiva possível (Drenagem percutânea ou guiada por imagem caso possível) nos pacientes mais graves

30 SEPSE: Manejo Controle do Foco Séptico Identificação do agente infeccioso Antibioticoterapia Controle do sítio de infecção Uso de antibiótico efetivo na 1ª hora: aumento significativo da sobrevida. Pior prognóstico: esquema antibiótico inicial não efetivo.

31 SEPSE: Manejo Ressuscitação inicial Agente infeccioso ATB Controle do sítio Reposição volêmica Vasopressor Terapia inotrópica Transfusão sanguínea Medidas terapêuticas de suporte no choque séptico: Ventilação mecânica. Sedação. Analgesia e bloqueio neuromuscular. Controle glicêmico. Profilaxia de trombose venosa profunda e de úlcera de estresse Terapia de substituição renal

32 Internação no CTI. Bacteremia. Idade > 64 anos. Imunossupressão. Fatores genéticos. SEPSE: Fatores de risco JAMA. 1995;274(8):639 QJM.1996;89(7):513 Crit Care Med.2006;34(1):15 N Eng J Med.2011;364(1):60

33 SEPSE Alerta O uso indiscriminado de antibióticos levou a resistência bacteriana O uso empírico de agentes como vancomicina é desaconselhado por causa de desenvolvimento de infecções por estafilococos resistentes

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