CASO 7 PNEUMONIA COMUNITÁRIA
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- Raphael Lisboa Lombardi
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1 CASO 7 PNEUMONIA COMUNITÁRIA DR BERNARDO MONTESANTI MACHADO DE ALMEIDA SERVIÇO DE EPIDEMIOLOGIA COMPLEXO HOSPITAL DE CLÍNICAS CURITIBA, 15 DE AGOSTO DE 2017
2 CASO CLÍNICO Masculino, 26 anos, previamente hígido Iniciou há 2 dias com tosse, febre, tremores e dor torácica. Evoluiu com dispneia FR=32ipm, PA=90x65mmHg, FC = 110bpm, T=38,2 o C, SatO2=89% MV+ com crepitação em base direita
3 O QUE PRECISO SABER PARA INDICAR A TERAPIA ADEQUADA? 1. Qual a topografia? 2. É grave? 3. Quais são os patógenos mais comumente envolvidos nessa infecção? 4. Qual o perfil de sensibilidade desses patógenos no meu meio? 5. Há fatores de risco para algum patógeno específico?
4 RACIOCÍNIO CLÍNICO NA PNEUMONIA 1. Quadro Clínico 2. Exames complementares 3. Epidemiologia sintomas sinais amostras clínicas radiologia Sazonalidade Circulação das doenças Viagens Hábitos de vida Contatos com pessoas com doença FATORES DE RISCO
5 CLÍNICA SINTOMAS SINAIS LABORATÓRIO Febre Calafrios 40-50% Tosse Dispneia Dor pleurítica 30% Sintomas gastrointestinais Alteração no nível de consciência Febre 80% Taquipneia 45-70% Taquicardia Estertores Leucocitose * Desvio à esquerda *
6 RADIOLOGIA RX é considerado o PADRÃO OURO! Deve ser pedido SEMPRE que possível Causas de falsos-negativos (7%) 1. Desidratação 2. Imunossuprimidos Tomografia não deve ser rotina Não ajuda a definir agente etiológico!
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8 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CURB 65 Consciência - nova alteração Uréia - > 50mg/dl Respiração FR 30 ipm Blood pressure PAS < 90 ou PAD 60mmHg Mortalidade = 1,5% Risco Baixo Mortalidade = 9,2% Risco intermediário Mortalidade = 22% Risco Alto 65 - Idade 65 anos Considerar tratamento ambulatorial Considerar internamento Considerar internamento em UTI (pp se 4) 1. PSI 2. CURB CRB SCAP
9 CASO CLÍNICO Masculino, 26 anos, previamente hígido Iniciou há 2 dias com tosse, febre, tremores e dor torácica. Evoluiu com dispneia FR=32ipm, PA=90x65mmHg, FC = 110bpm, T=38,2 o C, SatO2=89% MV+ com crepitação em base direita
10 ATENTAR PARA SINAIS CRÍTICOS 1. Hipoxemia SatO2< 92% Gasometria (relação po2/fio2 < 300) 2. Sinais sistêmicos Alteração nível de consciência Disfunções orgânicas (insuf renal; insuf hepática) Instabilidade hemodinâmica Lactato alto
11 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Quem precisa de estratificação? Ventilação Mecânica Choque + Droga vasoativa SatO2 < 90% (ou 92%) 1. PSI 2. CURB CRB SCAP
12 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Típicas (19,3 72,6%) S.treptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis β-lactâmico Atípicas (9,8 15,7%) Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Macrolídeo Vírus (10,1-71,4%) Influenza (11,3-17,3%) VSR, Rinovírus Oseltamivir Dx etiológico em 38-87% Nos estudos clínicos (Vida real é incomum)
13 ESQUEMAS TERAPÊUTICOS LOCAL DO ATENDIMENTO ESQUEMA TERAPÊUTICO Duração Ambulatorial (VO) Internado - Amoxicilina 500mg de 8/8h 875mg de 12/12h + Azitromicina 500mg/dia* 5 7 dias (afebril por 48h) 3 dias - Levofloxacino 750mg** 5 dias - Ceftriaxona 2g/dia - Amoxicilina/Clavulanato 500/125mg de 8/8h - Amoxicilina/Clavulanato 875/125mg de 12/12h + Azitromicina 500mg/dia* 5 7 dias (afebril por 48h) 3 dias - Levofloxacino 750mg** 5 dias - Cefepima - Piperacilina/tazobactam Fatores de risco para Pseudomonas - Ciprofloxacino - Carbapenêmico * Pode ser substituído por claritromicina ou eritromicina ** Pode ser substituído por outra quinolona respiratória, como moxifloxacino 14 dias Em época de influenza Associar oseltamivir
14 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO INDICAÇÃO = CASOS GRAVES 1. Hemoculturas = 7-16% Infecções bacterianas (pp pneumococo) 2. Escarro * = controverso Válido somente para coletas bem feitas de via aérea inferior Mesmo assim, Sensibilidade e Especificidade são muito variáveis 3. Antígeno urinário Pneumococo e Legionella 4. PCR Infecções bacterianas Vírus Não há necessidade de investigação etiológica em casos ambulatoriais Terapia empírica
15 ETIOLOGIA DE PAC EM PACIENTES INTERNADOS Jain S. et al; Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults; N Engl J Med 2015;373: DOI: /NEJMoa
16 3X 0,5 1,7 5X 2,5 17X 8,5
17 ETIOLOGIA DE PAC EM PACIENTES INTERNADOS Jain S. et al; Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults; N Engl J Med 2015;373: DOI: /NEJMoa
18 PISTAS PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Fator de risco Etiologia Implicação terapêutica Fatores de risco para BMR Pneumopatia (bronquiectasia; fibrose cística; DOC grave) Internamento recente (3 meses) Uso de antibiótico (3 meses) Contato frequente com instituições de saúde (hemodiálise) Paciente instituicionalizado S. aureus, Pseudomonas Circulação viral Influenza Oseltamivir Imunossupressão Rebaixamento do nível de consciência (PNM aspirativa) Abscesso pulmonar TB, pneumocistose anaeróbios, BGN TB, S. aureus, anaeróbios Contato com morcegos Histoplasmose Itraconazol Tosse subaguda + gincho + vômitos Viagens Coqueluche De acordo com epidemiologia local Cefepima OU Piperacilina/Tazobactam OU Ceftazidima OU Carbapenêmico OU Quinolona RHZE Sulfametoxazol/trimetropim Ceftriaxona β-lactâmico + inibidor β-lactamase Ceftriaxona + Clindamicina β-lactâmico + inibidor β-lactamase RHZE Sulfametoxazol/trimetropim Macrolídeo
19 VÍRUS RESPIRATÓRIOS EMERGENTES H1N1 MERS-CoV H5N1 H7N9 H5N6 SARS- CoV
20 PNEUMOCISTOSE
21 S. pneumoniae
22 INFLUENZA
23 Pneumoimagem.com.br acesso em 10/06/2016 INFLUENZA
24 Pneumoimagem.com.br acesso em 10/06/2016 S. pneumoniae
25 Pneumocistose
26 RAIO-X E QUADRO CLÍNICO Não ajuda a definir agente etiológico!
27 Infecções Respiratórias 1. Sem alteração de mortalidade 2. Sem alteração de falha terapêutica 3. Redução no tempo de antibiótico < 3,47 dias no total < 3,98 dias nas PAC
28 UpToDate, Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adult, acesso em 14/08/2017 CAUSAS DE AUMENTO NA PROCALCITONINA
29 APÓS INÍCIO DE TERAPIA 1. Posso descalonar? 2. Posso passar para via oral? 3. Posso dar alta? 4. Posso suspender o ATB? 5. Repetir RX Após 2-3 meses se fatores de risco para neoplasia
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