REUNIÃO DE ATUALIZAÇÃO EM TEMAS RELEVANTES NA PRÁTICA CLÍNICA

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1 REUNIÃO DE ATUALIZAÇÃO EM TEMAS RELEVANTES NA PRÁTICA CLÍNICA Infecção por H1N1 na Emergência Renato Altikes Residente do Programa de Clínica Médica Rodrigo Antonio Brandão Neto Médico Supervisor do Pronto Socorro do ICHC

2 Caso Clínico ID: MSPSC, sexo feminino, 64 anos, natural de Montes Claros e procedente de São Paulo há 46 anos, aposentada (ex-empregada doméstica), casada, 3 filhos. Dá entrada no Pronto Socorro dia 18/04 com dispnéia há 2 dias.

3 Caso Clínico HMA: Paciente com quadro de 4 dias de febre não aferida, mialgia, artralgia, cefaléia, coriza etosseseca,evoluindohá2diascomdispnéia progressiva. Nega chiado, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna ou hemoptise. Nega edema de MMII ou tontura. Refere diarréia aquosa, sem produtos patológicos, há 2 dias.

4 Caso Clínico AP: HAS / DM / DLP Hepatopatia crônica por Esquistossomose EH crônica grau I HDA prévia Em uso de: Lactulose 30ml de 8/8h ; Propranolol 20mg de 12/12h ; Ezetimibe 10mg/d ; Insulina NPH ; Praziquantel 1200mg de 8/8h

5 Caso Clínico Ao exame físico: T 37 C / PA 110x80mmHg / FC 60 / FR 30 / SatO2 86% (AA) EFG: Regular estado geral, sobrepeso (IMC 29), consciente e orientada, ictérica+/4, acianótica, corada e hidratada. ACV: Bulhas rítmicas normofonéticas em 2T, sem sopros, EJ(-) AR: MV+, simétrico, com crepitações difusas, uso de musculatura acessória, sem batimento de asa de nariz. ABD: globoso, RHA+, doloroso a palpação difusa, sem sinais de irritação peritoneal, sem massas palpáveis. EXT: Boa perfusão periférica, pulsos simétricos, sem sinais de TVP.

6 Caso Clínico Exames de Entrada: Hb14,4 / Lt5820 (73% neutr; 1113 linf) / Plaq55 mil PCR 74,8/ DHL 529/ CPK 163 / NTpBNP226 ALT 87 / AST 202 / FA 431 / GGT 319 BT 4,08 / BD 3,68 / Albu2,1 / Globulina 3,9 INR 1,22 / TTPaR 1,67 Ureia 50 / Creat1,52/ Na 139 / K 4,6 GasoA: ph 7,43 / po2 53/ pco2 31 / Bic20 / BE -2,3 / SatO2 87% / Lactato22

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9 Caso Clínico Laudo TC: Ausência de derrame pleural significativo. Consolidações bilaterais e difusas, com distribuição peribroncovascular e periféricas, destacando-se algumas áreas com aspecto em Halo Invertido, achados que mais provavelmente representam processo inflamatório/ infeccioso em atividade.

10 Caso Clínico Impressão Diagnóstica: Sd. Respiratória Aguda Grave. Cirrose CHILD C. Insuficiência renal.

11 Caso Clínico Conduta inicial: Encaminhada à Sala de Emergência. Máscara de O2 5L/min. Isolamento respiratório. Solicitado Exames laboratoriais e Raio X de Tórax. Solicitado Swab orofaríngeo para Influenza. Iniciado Oseltamivir, Ceftriaxone e Azitromicina.

12 Caso Clínico Evolução: Paciente evoluiu no dia seguinte (19/04) com piora do padrão respiratório, taquidispnéia, com uso de musculatura acessória e dessaturação apesar de Venturi 50%, sendo realizado intubação orotraqueal e transferida para UTI. Resultado de Swab positivo para H1N1.

13 Caso Clínico Evolução: 20/04: Paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica, sendo realizado passagem de CVC em Jugular Interna Direita sem intercorrências e iniciado Noradrenalina 5ml/h.

14 Caso Clínico Evolução: 21/04: Paciente evoluiu com piora progressiva da função renal e rebaixamento do nível de consciência. 22/04: Início de desmame de droga vasoativa, porém com manutenção de piora da função renal.

15 Caso Clínico Evolução: 25/05: Manutenção da necessidade de FiO2 elevada. Nova instabilidade hemodinâmica com necessidade de início de DVA. Piora progressiva de função renal, necessitando início de hemodiálise contínua. 26/05: Piora hemodinâmica com necessidade de doses crescentes de DVA, sendo associado Adrenalina sem resposta. Evolução à óbito por Choque refratário.

16 Discussão As características clínicas sugeriam infecção por H1N1? A paciente apresentava fatores de risco? Os exames laboratoriais eram compatíveis? Os exames radiológicos eram compatíveis? O tratamento foi apropriado?

17 InfecçãopelovírusH1N1 Rodrigo Antonio BrandãoNeto Disciplina de Emergências Clínicas

18 Vírus Influenza Primeira descrição data do século V a.c Vírus RNA de hélice única Subdivididos em tipos A, B e C Divididos em subtipos de acordo com as diferenças de suas glicoproteínasde superfície, denominadas hemaglutininas(h) e neuraminidases(n).

19 Pandemias pelo vírus influenza Descritas desde o século XVI Pelo menos 32 epidemias documentadas Gripe espanhola 1918: 50 a 100 milhões de mortes Aparecimento esporádico do vírus influenza H1N1 desde então

20 p-h1n Março 2009: detectado surto de infecção respiratória por novo vírus influenza H1N1 17 abril 2009: relatados dois casos em crianças nos EUA Junho 2009: OMS eleva nível de alerta para 6 Estimativa de 59 milhões de casos com internaçõese óbitos nos EUA até fevereiro de 2010

21 EpidemiologiaMundial e no Brasil Estimativa de 2 bilhões de casos no mundo casos confirmados de H1N1 no país 2051 óbitos no país

22 Fatoresde risco Menoresde 2 anos Adultoscom idademaiorouiguala 60 anos Gestantes Obesoscom IMC> 30 Imunossuprimidos Co-morbidades Profissionais de saúde

23 Período de transmissão Até 7 dias após início dos sintomas Período de incubação: 1-3 dias

24 Letalidade Calculada em cerca de 0,5% Varia entre 0,0004 a 1,47%

25 Definição de caso suspeito Febre associada a tosse ou dor de garganta Doença leve Doença progressiva Doença severa

26 Características Clínicas Febre em 95% dos pacientes em NY México: 33% dos pacientes sem febre Outros sintomas comuns: tosse, dor de garganta, mialgia, mal-estar

27 NEJM 2009; 361: pacientes de 98 internados por quadro respiratório agudo grave com H1N1 + 7 mortes 8 com co-morbidades associadas DHL aumentado em todos os pacientes Aumento de CPK em 62% dos casos Linfopeniaem 61% dos casos Todos pacientes com pneumonia intersticial bilateral

28 Dados do CenterofDiseasesControl Febre: 93% Tosse: 83% Dispneia: 54% Calafrios: 37% Rinorreia: 36% Mialgias: 36% Dor de garganta: 31% Vômitos: 29% Sibilância: 24% Diarreia: 24% EUA (CDC)

29 Dados laboratoriais: NEJM 2009; 361(20) Aumento ALT: 45% Aumento AST: 44% Anemia: 37% Leucopenia: 20% Leucocitose: 18%

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35 Diagnóstico RT-PCR de amostra do trato respiratório Teste de Imunofluorescência indireta usado para triagem, atualmente não é recomendado Sensibilidadede 99% e especificidadede 92% do RT-PCR Testes de antígenos rápidos Sorologia

36 Infecção pelo p-h1n no Brasil e no HC Primeiro caso notificado em maio de casos confirmados no HC em óbitos

37 Situaçãoepidemiológica casos confirmados( 32% das amostras testadas) 1121 óbitos H1N1 novamenteo vírusmaisfrequenteem pacientes com quadro de influenza

38 Pneumonia em infecção pelo p-h1n1 Primária na maioria dos casos Infecção secundária em 4 a 29% dos casos Causa de internaçãoem pacientes com infecção pelo p-h1n em pelo menos 2/3 dos casos Diferença na apresentação clínica? Qual o papel dos escores de gravidade

39 Escores de pneumonia em infecção pelo p-h1n1 Bewicke colaboradores desenvolveram à partir de uma coorteprospectiva um escore para predizer pneumonia associada ao p-h1n1 Mulrennane cols: 82% dos pacientes que necessitaram de internaçãoem UTI com escore CURB-65 de 0 ou 1 Estudo com 265 pacientes internados em UTI: Mortalidade em pacientes com PSI I-III de 13,5% e no grupo CURB 0-1 de 19,4% STSS preditorde internação em UTI em um estudo

40 Estimativas de risco ( razão de chances) de paciente apresentar pneumonia associada ao p- H1N1 comparada a PAC na análise multivariada ( Dados do HC)

41 Distribuição dos pacientes com pneumonia associada ao p-h1n1 conforme o escore de Bewick( Dados do HC)

42 Escore de Bewickmodificado ( Dados do HC)

43 Comparação em curva ROC entre os escores de Bewicke Bewick modificado ( Dados do HC)

44 Indicações de internação a) instabilidade hemodinâmica b) sinais e sintomas de insuficiência respiratória c) comprometimento pulmonar ao exame radiológico d) hipoxemia, com necessidade de suplementação de oxigênio acima de 3 l/min para manter saturação arterial de oxigênio acima de 90% e) relação PO2/FiO2 abaixo de 300, caracterizando a lesão pulmonar aguda f) necessidade de atendimento fisioterápico contínuo g) alterações laboratoriais como elevação significativa de desidrogenase láctica (DHL) e creatinofosfoquinase (CPK), alteração da função renal, e alteração do nível de consciência

45 Tratamento Uso de anti-virais: Oseltamivir 75 mg VO 12/12 horas por 5 dias Anti-viral EV controverso Associação de antibióticos para tratar pneumonia bacteriana Medidas para SARA

46 Outras medidas Estatinas Circulação extra-corpórea Ventilação prona