Como Escrever a Anamnese e o Exame Físico no Prontuário Médico

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Branca Flor Amorim Neves
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1 Como Escrever a Anamnese e o Exame Físico no Prontuário Médico GESEP - FEPAR Prof. Carlos Eduardo Cardoso

2 Antes de falarmos como, devemos nos perguntar por quê? Os erros gramaticais podem até não prejudicar diretamente o paciente, porém o cuidado com a escrita, no prontuário médico, é uma necessidade técnica! Registro de dados, seguimento do paciente, questões trabalhistas, processos judiciais e administrativos, levantamentos estatísticos, pesquisas clínicas, imagem do médico.

3 Ressalvas... É claro que, sempre, deve haver o bom senso! O prontuário não precisa ser um romance e, em uma consulta de emergência, deverá ser, muitas vezes, mais objetivo em relação ao foco da urgência.

4 Anamnese Pode-se seguir o roteiro da anamnese proposto na Propedêutica I, quando se tratar da primeira consulta. Em caso de consulta de retorno, em consultório ou ambulatório, existem modelos mais concisos.

5 Anamnese Identificação: objetiva. Queixa Principal: lembrar que, quando se tratar de palavras do paciente, usar aspas. Incluir o menor número possível de queixas: uma, ou duas, eventualmente três!

6 Anamnese História Mórbida Atual (HMA): é a parte principal da anamnese; selecionar cuidadosamente o sintoma-guia, iniciando o desenvolvimento do texto a partir dele. A HMA deverá ser, preferencialmente, o maior texto da anamnese. Caso seja menor que a Revisão de Sistemas, por exemplo, é bem provável que algo esteja errado!

7 Anamnese História M. Pregressa (HMP): medicamentos em uso contínuo, e também as doenças crônicas, só devem estar descritos na HMA quando diretamente relacionados às queixas atuais ou sintoma-guia. Caso contrário, devem ser anotados diligentemente na HMP.

8 Anamnese História Mórbida Familiar (HMF): é muito importante destacar no texto antecedentes familiares de habitual relevância clínica: IAM, Diabetes, Doença de Alzheimer, Psicopatias. Lembrar da possibilidade do paciente ser adotado. Condições e Hábitos de Vida (CHV): o tabagismo e o etilismo devem ser bem detalhados. Não vale escrever, por exemplo, etilista social.

9 Perfil Psicossocial (PPS): estas informações, frequentemente, podem ser muito úteis no contexto atual. Não deixar de anotálas, quando presentes. O aumento progressivo dos casos de depressão, da longevidade, dos fatores estressores contemporâneos, representam elementos de impacto no plano diagnóstico e terapêutico. Anamnese

10 Anamnese Revisão de sistemas (RS): no início do aprendizado, é recomendável escrever os problemas divididos em segmentos ou aparelhos. Adquirindo mais experiência, há possibilidade de resumir a RS com texto obtido a partir de perguntas abertas ou focadas ( o senhor sente mais alguma coisa? ). A RS não pode ser muito extensa; maior que a HMA, por exemplo!

11 Siglas Cuidado! Utilize somente as siglas ou abreviações mais conhecidas ou consagradas. O texto com excesso de siglas e abreviações expõe o médico à maior probabilidade de imcompreensão dos dados, com consequências, algumas vezes, significativas. Exemplos que podem ser utilizados, porém evitando o excesso: AVE, IAM, HAS, IVAS, DPOC, HMA, HMP.

12 Exame Físico Escrevê-lo sempre após a anamnese. Não há uma só forma de dispor os dados. Apresentaremos uma opção de registro destas informações, a seguir.

13 Exame Físico Dados Vitais: anotar a pressão arterial (PA), pulso, temperatura e frequência respiratória. PA: 120/80 mmhg; P: 72 bpm; T: 36,4 C; FR: 16 mrm Inspeção Geral: paciente em bom estado geral, corado, anictérico, lúcido, hidratado, eupneico, bem nutrido. OU regular estado geral, hipocorado, confuso, desidratado, taquipneico.

14 Exame Físico Os exames de pele e de cabeça e pescoço podem ser descritos isoladamente como, por exemplo, em uma crise de urticária, um quadro de amigdalite aguda, ou linfonodomegalia. No entanto, dependendo da queixa, podem figurar na inspeção geral. Exemplos de pele: mancha hipocrômica em dorso; lesões do tipo vesícula e crosta. Exemplos de cabeça e pescoço: hiperemia de orofaringe, com amígdalas hipertrofiadas e pontos purulentos; linfonodos submandibulares aumentados, de característica inflamatória.

15 Exame Físico Aparelho Respiratório: inspeção, palpação, percussão e ausculta. A sigla CPP (campos pleuro-pulmonares) é muito utilizada. Exemplo: paciente eupneico; som claro atimpânico à percussão; expansibilidade e frêmito tóraco-vocal normais, bilateralmente; CPP: livres.

16 Exame Físico Aparelho Cardiovascular: inspeção, palpação, ausculta. Algumas siglas podem ser utilizadas: PC (precórdio), BCRNF (bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas). Exemplo: ictus cordis invisível e impalpável; BCRNF sem sopros.

17 Exame Físico Abdome: inspeção, ausculta, percussão, palpação. Exemplo: abdome globoso; ruídos hidroaéreos aumentados difusamente; timpanismo à percussão; dor à palpação profunda em região periumbilical.

18 Exame Físico Os exames dos sistemas músculoesquelético e vascular podem vir separados ou inseridos em só item, como: mmii (membros inferiores). Exemplo: membros inferiores com edema discreto, presença de varizes com dermatite ocre, sem sinais de comprometimento articular.

19 Exame Físico Exame neurológico: geralmente deve ser escrito em tópicos por estes serem, aqui, em maior número (ex: pares cranianos; força e tono muscular; reflexos; coordenação; sensibilidade; nível de consciência; função mental).

20 Lista de Problemas Após descrever, no prontuário, a anamnese e o exame físico, deve ser elaborada uma lista de problemas ou hipóteses diagnósticas, após análise dos dados coletados. Exemplo: 1. HAS; 2. Dislipidemia; 3. Dor abdominal a esclarecer; 4. Edema de membros inferiores.

21 Plano Baseado na lista de problemas, o médico poderá, finalmente, tecer um plano diagnóstico (ex: exames complementares) e terapêutico (ex: medicamentos) para o paciente avaliado, que será registrado após a análise da lista de problemas.

22 Consulta de Retorno Realizada em ocasião posterior à consulta inicial. Podem-se utilizar modelos de descrição menos extensos, focando os elementos principais da evolução clínica do paciente. Uma opção interessante, bastante utilizada, é o modelo SOAP, também útil para evolução clínica de pacientes internados.

23 SOAP S (Subjetivo): informações dadas pelo paciente no dia da consulta de retorno. O (Objetivo): dados de exame físico direcionados às informações atuais ou parâmetros evolutivos passíveis de comparação, como os dados vitais. Neste tópico podem ser acrescentados os resultados dos exames complementares solicitados na consulta anterior.

24 SOAP A (Avaliação): relato em prontuário das conclusões obtidas a partir dos dados subjetivos e objetivos previamente analisados. P (Plano): novo plano diagnóstico e terapêutico, atualizado a partir da análise dos dados recentes coletados.

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