Protocolo de Tratamento de Síndrome Gripal e Síndrome Respiratória Aguda Grave 2013

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1 Protocolo de Tratamento de Síndrome Gripal e Síndrome Respiratória Aguda Grave 2013 (Material produzido pelo Ministério da Saúde e adaptado pela SES/RS) As infecções respiratórias agudas de etiologia viral, especialmente as causadas pelos vírus influenza, ocorrem durante todo o ano e são importantes causas de morbimortalidade, especialmente nos meses de outono e inverno no Estado do Rio Grande Sul. O início precoce da circulação dos vírus influenza em alguns países do hemisfério norte como Estados Unidos e Canadá na temporada de inverno , aliado a um grande número de aumento da procura por atendimentos ambulatoriais e hospitalares e um aumento da mortalidade na faixa etária dos maiores de 65 anos naqueles países traz preocupações adicionais ao RS. Os vírus predominantes foram os influenza A H3N2 (linhagem A/Vitctoria/361/2011- like) e influenza B (linhagem B/Winconsin/1/2010-like), que são os mesmos utilizados na formulação da vacina da influenza do ano de 2013, tanto para o hemisfério norte como para o sul. Com a proximidade do inverno espera-se o aumento da incidência das doenças respiratórias e, com isto, o aumento de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) pelos vírus influenza A (H1N1)2009 e H3N2, influenza B e outros agentes como o VSR (vírus sincicial respiratório), adenovírus e parainfluenza. No atual cenário, em que o medicamento antiviral (oseltamivir) está disponível para uso em casos de SG e SRAG, estamos mantendo a ampliação da indicação de oseltamivir para casos de SG sem fator de risco, preferencialmente, nas primeiras 48 horas do início dos sintomas, a critério médico, conforme estabelecido em 2011, para prevenir complicações e óbitos por influenza.

2 . 1.Características Clínicas CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA O período de incubação dura entre um e quatro dias, em média dois dias; A transmissibilidade em adultos ocorre principalmente 24 horas antes do início dos sintomas até três dias após o final da febre; nas crianças pode durar em média até 10 dias e nos imunossuprimidos, por mais tempo. É uma infecção aguda febril (temperatura 37,8 C) das vias aéreas, com a curva térmica usualmente declinando após o período de dois a três dias e normalizando no sexto dia de evolução; O aumento da temperatura corpórea é, em geral, mais acentuado em crianças do que em adultos; Desenvolvimento súbito de calafrios, mal-estar, cefaléia, mialgia, dor de garganta, artralgias, prostração, rinorréia e tosse seca; Podem estar presentes diarréia, vômitos, fadiga, rouquidão, vermelhidão da conjuntiva palpebral; As queixas respiratórias tornam-se mais evidentes com a sua progressão e mantêm-se, em geral, por três a quatro dias após o desaparecimento da febre; A rouquidão e a linfadenopatia cervical são mais comuns em crianças; A tosse, a fadiga e o mal-estar podem persistir pelo período de uma a duas semanas ou até por mais de seis semanas. 1.1 Evolução clínica A evolução usual da gripe é a resolução espontânea em sete dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas. Alguns casos podem evoluir com complicações.

3 1.2 Sinais de agravamento CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA Aparecimento de dispnéia, taquipnéia ou hipoxemia (SpO2<95%); Persistência ou aumento da febre por mais de três a cinco dias (pode indicar pneumonite primária pelo vírus influenza ou secundária à infecção bacteriana); Exacerbação de doença pré-existente (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, cardiopatias ou outras doenças com repercussão sistêmica); Disfunções orgânicas graves (como Insuficiência Renal Aguda); Miosite comprovada por Creatinoquinase-CPK ( 2 a 3x); Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças; Sinais de condensação ao RX ou CT de tórax; Mialgia intensa; Alteração do sensório; Desidratação. ALERTA: Deve ser dada atenção especial a essas alterações quando ocorrerem em pacientes que apresentem fatores de risco para complicações por influenza, conforme quadro 1. Quadro 1 - Fatores de risco para complicações: Crianças< 2 anos Adultos 60 anos Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal)

4 Indivíduos com doença crônica: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica); nefropatias; hepatopatias; doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme); distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus); transtornos neurológicos que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesões medulares, epilepsia, paralisia cerebral, Síndrome de Down, atraso de desenvolvimento, AVC ou doenças neuromusculares) Imunossupressão (incluindo medicamentosa ou pelo vírus da imunodeficiência humana) Indivíduos menores de 18 anos em uso prolongado com ácido acetilsalicílico (risco de Síndrome de Reye) Obesidade mórbida(índice de Massa Corporal-IMC 40) População indígena Todos pacientes em acompanhamento ambulatorial devem ser orientados, em caso de piora do quadro clínico, a retornar para reavaliação clínica.

5 2.Definição de caso 2.1 Síndrome Gripal (SG) CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA Indivíduo apresentando febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico; Em crianças menores de 2 anos de idade, considera-se também como síndrome gripal febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico. 2.2 Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) Indivíduo de qualquer idade que atenda a definição de SG e que apresente dispnéia ou os seguintes sinais de gravidade: Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente; Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória de acordo com idade; Piora nas condições clínicas de base; Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente; Em crianças além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. O quadro clínico pode ou não ser acompanhado das alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia;

6 Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação. 3 Manejo Clínico 3.1 Síndrome Gripal em pacientes com ou sem fatores de risco: Deve-se fazer indicação de medicamentos sintomáticos, hidratação oral e repouso domiciliar. Para menores de 18 anos é contraindicado o uso de salicilatos (risco de Síndrome de Reye); Está indicado, além do tratamento sintomático e a hidratação, independente da situação vacinal, a prescrição do fosfato de oseltamivir (Tamiflu ) para todos os casos de síndrome gripal, preferencialmente dentro das 48 horas do início da doença, a critério médico, independente da confirmação laboratorial (posologia de acordo com quadro 2); A indicação de zanamivir (Relenza ) está autorizada em casos de intolerância ao Oseltamivir. Para estes casos a medicação está disponível no âmbito da SES/RS. 3.2 Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) No indivíduo com manifestações clínicas compatíveis com SRAG recomenda-se: Realizar avaliação clínica minuciosa e iniciar, de acordo com a indicação, terapêutica imediata de suporte, incluindo hidratação venosa e oxigenioterapia; Internar o paciente e mantê-lo sob monitoramento frequente, face à possibilidade de deterioração rápida do quadro clínico; Iniciar o tratamento com o oseltamivir após a suspeita clínica;

7 O antiviral traz benefícios mesmo se iniciado 48 hs após o início dos sintomas, pois existem estudos que indicam algum efeito benéfico no uso até 10 dias após início dos sintomas; O zanamivir pode ser considerado com o mesmo critério da SG; Coletar amostras de material biológico dos pacientes com SRAG internados em até 7 dias do início dos sintomas e preferencialmente antes do início do oseltamivir, de acordo com as orientações do Guia de Vigilância Epidemiológica do MS e do protocolo Normas Laboratoriais de Influenza (disponível na página da Secretaria Estadual de Saúde); Utilizar equipamentos de proteção individual. IMPORTANTE: A coleta de material para exame deve ser feita em todo caso de SRAG, de preferência antes do início do tratamento com o antiviral. O início do tratamento deve ser o mais precoce possível e a coleta de material NÃO DEVE RETARDAR SEU INÍCIO; Indicações para internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Instabilidade hemodinâmica persistente após reposição volêmica; Sinais e sintomas de insuficiência respiratória, incluindo hipoxemia com necessidade de suplementação de oxigênio para manter saturação arterial de oxigênio acima de 90%; Evolução para outras disfunções orgânicas (Ex.: insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, disfunção neurológica).

8 3.3 Uso de antivirais na infecção por influenza Os antivirais fosfato de oseltamivir e zanamivir são medicamentos inibidores de neuraminidase, que agem contra os vírus influenza A e B. Ensaios clínicos e dados observacionais mostram que o tratamento antiviral precoce pode reduzir a duração da febre e dos outros sintomas e reduzir o risco de complicações por influenza (otite média, pneumonia, insuficiência respiratória) e óbitos. A taxa de resistência ao oseltamivir e zanamivir entre os vírus influenza circulantes continua sendo baixa Tratamento - Posologia e administração Droga Faixa etária Tratamento Adulto 75mg, 12/12 h, 5 d 15 kg 30mg, 12/12 h, 5 d Criança > kg 45 mg, 12/12 h, 5 d Fosfato de > 1 ano > kg 60 mg, 12/12 h, 5 d Oseltamivir >40 kg 75 mg, 12/12 h, 5 d (Tamiflu ) < 3 meses 12 mg, 12/12 h, 5 d Criança < 1 ano 3-5 meses 20 mg, 12/12 h, 5 d 6-11 meses 25 mg, 12/12 h, 5 d 10 mg: duas inalações de 5 Adulto Zanamivir mg, 12/12 h, 5 d (Relenza ) 10 mg: duas inalações de Criança 5 anos 5 mg, 12/12 h, 5 d

9 3.2. Tratamento adjunto de antibiótico com o antiviral Recomenda-se que os médicos sigam as indicações dos protocolos/consensos divulgados pelas sociedades de especialidades, como a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade (SBMFC) e Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). 3.3 Informações adicionais Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves poderiam, a princípio, reduzir a absorção oral do Oseltamivir. Porém, atualmente, não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da dose ou do tempo de utilização do antiviral nesta situação; Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento, pode ser administrada uma dose adicional; Relatos de séries de casos sugerem possível benefício em casos graves ou em imunossuprimidos com uso de dose dobrada de Oseltamivir e prolongamento do tratamento acima de 5 dias; A dose de Oseltamivir deve ser ajustada em pacientes com insuficiência renal. Com clearence de creatinina <30 ml/min, reduzir a dose pela metade (75 mg de 24/24 horas), em hemodiálise usar 30 mg após cada sessão e em diálise peritoneal usar 30 mg uma vez por semana. Pacientes com insuficiência hepática não necessitam de dose corrigida; Tão importante quanto o tratamento específico para a síndrome respiratória aguda grave é a adoção oportuna de todas as medidas de suporte clínico

10 ao paciente, segundo avaliação médica de cada caso, além do uso de medidas não farmacológicas; O zanamivir é contraindicado em menores de 5 anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doença respiratória crônica pelo risco de broncoespasmo severo; O zanamivir não pode ser administrado para paciente em ventilação mecânica porque essa medicação pode obstruir os circuitos do ventilador. 4. Quimioprofilaxia Os medicamentos antivirais apresentam 70 a 90% de efetividade na prevenção da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinação. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada NÃO é recomendável, pois pode promover o aparecimento de resistência viral. A quimioprofilaxia com antiviral geralmente não é recomendada se o intervalo for maior que 48 horas após a última exposição a uma pessoa com infecção pelo vírus. Considera-se exposição à pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para influenza. Para que a quimioprofilaxia seja efetiva, o antiviral deve ser administrado durante a potencial exposição à pessoa com influenza e continuar por sete dias após a última exposição conhecida Indicações da quimioprofilaxia para Influenza Pessoas com risco elevado de complicações (quadro 1), não vacinadas, ou naquelas vacinadas há menos de duas semanas, após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza; Crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, necessitam de uma segunda dose de vacina com intervalo de um mês para serem

11 consideradas vacinadas. Aquelas com condições ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmado, num intervalo entre a primeira e a segunda dose ou com menos de duas semanas após a segunda dose, deverão receber quimioprofilaxia se tiverem comorbidades ou se menores de 2 anos; Pessoas com graves deficiências imunológicas (ex: pessoas que usam medicamentos imunossupressores, com Aids com imunodepressão avançada) ou outros fatores que possam interferir na resposta à vacinação contra a influenza, após contato com pessoa com infecção; Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 2 semanas e que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI; Trabalhadores de saúde não vacinados ou vacinados a menos de duas semanas e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis, ou manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI; Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição Quimioproxilaxia em instituições fechadas e hospitais de longa permanência Define-se instituição fechada e hospitais de longa permanência aquela onde haja pernoite de residente e trabalhador (exemplos: asilos, orfanatos, presídios, hospitais psiquiátricos). Define-se como surto em instituições fechadas ou hospitais de longa permanência a ocorrência de dois casos suspeitos ou confirmados para influenza, com vínculo epidemiológico.

12 A quimioprofilaxia para todos os residentes ou internos, é recomendada para controlar surtos somente se a instituição ou hospital de longa permanência for destinado para pessoas de risco (quadro 1) para desenvolver complicações por Influenza. Indica-se: Em surto suspeito ou confirmado de influenza nestes ambientes destinados para pessoas de risco, é recomendado o uso de quimioprofilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou internados, independentemente da situação vacinal. Para trabalhadores e profissionais de saúde, somente para os não vacinados ou vacinados há menos de duas semanas; É recomendável a quimioprofilaxia com antiviral na instituição por no mínimo duas semanas e até pelo menos sete dias após a identificação do último caso Quimioprofilaxia - Posologia e Administração Droga Faixa etária Quimioprofilaxia Adulto 75mg, 1x/d, 10 d Fosfato de oseltamivir (Tamiflu ) Zanamivir (Relenza ) Criança 15 kg 30mg, 1x/d, 10 d > 1 ano > kg 45 mg, 1x/d, 10 d > kg 60 mg, 1x/d, 10 d >40 kg 75 mg, 1x/d, 10 d Criança < 1 ano < 3 meses Sob juízo clínico 3-5 meses 20 mg, 1x/d, 10 d 6-11 meses 25 mg, 1x/d, 10 d Adulto 10 mg: duas inalações de 5 mg, 1x/d, 10 d Criança 5 anos 10 mg: duas inalações de 5 mg, 12/12 h, 5 d

13 5. Conduta frente às atividades diárias O paciente deve ser afastado temporariamente de suas atividades de rotina (trabalho, escola) por sete dias, a partir do início dos sintomas, e orientado a ficar atento a todas as manifestações clínicas de agravamento. Se persistirem ou se agravarem algumas das queixas nas 24 a 48 horas consecutivas ao exame clínico, o paciente deve retornar imediatamente ao serviço de saúde.