Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Síndrome Gripal Diretrizes para o diagnóstico e tratamento

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1 TE-5 Tipo Documental porte às 1. DEFINIÇÃO Síndrome Gripal Indivíduo que apresente febre de início súbito (mesmo que referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico. Nas crianças menores de anos, define-se síndrome gripal a febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico. Outros sintomas associados: calafrios, mal-estar, prostração, rinorréia, tosse seca. Podem ainda estar presentes com menor frequência: diarreia, vômito, fadiga, rouquidão, hiperemia conjuntival. Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) Indivíduo de qualquer idade, com Síndrome Gripal (conforme definição acima) e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade: Saturação de SatO < 95% em ar ambiente; Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com idade; Piora das condições clinicas da doença de base; Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. Em crianças, além dos itens acima, observar também batimento de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. DI.ASS.9. 10/0/014 por

2 . INCIDÊNCIA UPA Em 013, foram notificados no Brasil casos de SRAG, destes 16,4% foram confirmados para influenza. Nas Unidades de Pronto Atendimento do HIAE, em 013, os casos de infecção de via aérea superior foram responsáveis por aproximadamente 7% dos atendimentos, sendo 4% confirmados para influenza. 3. DIAGNÓSTICO 3.1. Quadro clínico O período de incubação habitual do vírus é de 1 a 4 dias (média de dias) e o indivíduo infectado elimina o vírus nas secreções respiratórias 1 dia antes até 5 dias após o surgimento dos sintomas iniciais. As crianças, sobretudo lactentes, podem continuar transmitindo o vírus por até 10 dias, e imunossuprimidos tais como pacientes transplantados, em tratamento quimioterápico ou com a síndrome da imunodeficiência humana adquirida, podem eliminar o vírus até o tratamento adequado da infecção. Os sintomas relacionados à infecção pelo vírus Influenza são comuns a outros vírus respiratórios. Habitualmente o paciente apresenta uma síndrome gripal associada à febre de início abrupto, sendo esta mais comum em crianças que em adultos. A curva febril tende a normalizar a partir do terceiro ou quarto dia de sintomas. A sua persistência pode significar a ocorrência de complicações com pneumonite pelo próprio vírus ou coinfecção bacteriana. Sobretudo a tosse, fadiga e astenia duram em média semanas, podendo chegar a 6 semanas. O diagnóstico baseado somente em dados clínicos não é possível, uma vez que outros agentes infecciosos se manifestam com sintomas muito semelhantes, como adenovírus, vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza, M.pneumoniae e Legionella pneumophila. Sendo assim, dados epidemiológicos (períodos de surtos e/ou história de exposição a um caso confirmado da doença) associados aos testes diagnósticos são fundamentais para o tratamento adequado dos casos. DI.ASS.9. 10/0/014 por

3 3.. Estratificação de risco Frente a um caso suspeito de Influenza é importante diferenciar os paciente com Síndrome Gripal daqueles com Síndrome Respiratória Aguda Grave. Essa distinção indica os casos com maior mortalidade, determinando as melhores opções de conduta frente a cada situação. Os principais sinais e sintomas de má evolução são: Dispneia ou hipoxemia (SatO < 95%) Persistência de febre por mais de três dias Exacerbação de doença crônica pré-existente (principalmente cardiopatia ou doença pulmonar) Disfunção orgânica aguda (insuficiência renal, miocardite, etc.) Alteração do sensório Desidratação Miosite com elevação de CPK > a 3 vezes os valores normais Embora mesmo indivíduos adultos jovens sem comorbidades possam desenvolver formas graves da doença, existem condições que são fatores de risco para deterioração clínica, que seguem abaixo: Gestação e puerpério até 14 dias após o parto Idosos 60 anos Crianças < anos População indígena aldeada Indivíduos < 19 anos em uso prolongado de ácido acetilsalicílico Obesidade com IMC > 40 Imunossupressão relacionada a medicamentos ou HIV/SIDA Doença respiratória crônica, incluindo asma DI.ASS.9. 10/0/014 por

4 Tipo Documental Doença sistêmica com repercussão clínica significativa (cardiopatias exceto hipertensão arterial, hepatopatias, nefropatias, diabetes mellitus, anemias hemolíticas crônicas e outras doenças hematológicas crônicas) Doença neuromuscular que aumente o risco de aspiração 3.3. Exames de imagem e testes laboratoriais O hemograma costuma apresentar linfopenia; leucocitose e neutrofilia com desvio à esquerda pode indicar infecção bacteriana associada. Provas de atividade inflamatória se alteram de maneira inespecífica, não existindo valores de corte que diferenciem infecções virais ou bacterianas. A radiografia de tórax pode ser normal nos casos leves, assim como apresentar infiltrado intersticial bilateral ou consolidação alveolar localizada, não sendo, portanto útil na diferenciação de etiologias. Derrame pleural é uma alteração pouco frequentemente associada à pneumonite pela Influenza e quando presente se deve suspeitar de infecção bacteriana associada ou descompensação de doença pré-existente. A tomografia de tórax embora visualize com maior detalhe os infiltrados pulmonares também não é capaz de firmar diagnóstico etiológico Testes de pesquisa viral Constituem a principal ferramenta para auxílio diagnóstico de casos suspeitos de Influenza. Amostras de trato respiratório superior (esfregaço de nasofaringe) ou de vias aéreas inferiores (lavado broncoalveolar) podem ser utilizadas para análise. No HIAE dispomos de diferentes métodos diagnósticos, que dependendo da situação clínica podem ser utilizados na UPA. Na tabela 1 estão sumarizados estes testes e suas principais características. DI.ASS.9. 10/0/014 por

5 Tabela 1: Testes de pesquisa viral Exame Método Características Tempo Identifica Influenza A e B PESQUISA RÁPIDA DE Imunocromatografia Sensibilidade 50-70%, Especificidade 95%. 1h INFLUENZA A E B Menor sensibilidade para Influenza A H1N1 INFLUENZA A E B POR IMUNOFLUORESCÊNCIA TRIAGEM DE VÍRUS RESPIRATÓRIOS PCR PARA H1N1 PAINEL DE VÍRUS RESPIRATÓRIOS POR PCR Imunofluorescência Imunofluorescência Reação de Polimerase em cadeia (PCR) PCR seguida por identificação de array de baixa densidade Identifica Influenza A e B Sensibilidade 70%, Especificidade 80%. Menor sensibilidade para Influenza A H1N1 Mesmo método anterior Identifica outros vírus respiratórios Identifica Influenza A sazonal e H1N1 Identifica 19 tipos de vírus respiratórios, dentre os quais Influenza A, B e C, além dos Influenza A H1N1 e H3N 4h 4h 7hs 7hs Apesar de pouco acurado o teste rápido para influenza pode ser útil na tomada de decisão em um paciente com baixa suspeita clínica baseada em dados epidemiológicos e de tratamento ambulatorial. Para pacientes com Síndrome gripal com fator de risco e tratamento ambulatorial, podese oferecer a realização da pesquisa rápida de influenza A e B, e PCR para H1N1 se a pesquisa for negativa. Nos pacientes com critérios de gravidade em que se opte pelo tratamento hospitalar se deve sempre utilizar os métodos mais acurados com detecção de RNA na busca de diagnóstico etiológico e eventualmente evitar desperdício de antibioticoterapia em casos de pneumonite viral. Recomenda-se a realização de painel de vírus respiratórios por PCR para os pacientes internados em UTI e semiintensiva, e a realização de triagem de vírus respiratórios e PCR para H1N1 se a triagem for negativa, para os internados em apartamento (ver fluxograma, ítem 6). Em situações epidêmicas de influenza o diagnóstico clínico associado à situação epidemiológica pode dispensar a realização de testes diagnósticos, sobretudo nos pacientes de tratamento ambulatorial e sem fatores de risco. DI.ASS.9. 10/0/014 por

6 Nos pacientes imunossuprimidos (transplantados, portadores de neoplasias hematológicas, portadores de HIV/SIDA) é fundamental a realização da pesquisa viral, preferencialmente pelo método do PCR. 5. TRATAMENTO O tratamento precoce está relacionado à redução da duração dos sintomas, do risco de complicações (otite, pneumonia, insuficiência respiratória), de morte e do tempo de hospitalização. Deve-se iniciar o tratamento o mais precoce possível após o início dos sintomas, idealmente nas primeiras 48 horas. Porém, em pacientes com fatores de risco ou SRAG, o antiviral ainda apresenta benefício mesmo se iniciado após as 48hs do início dos sintomas. Não se deve aguardar o resultado de exames diagnósticos para iniciar o tratamento caso a suspeição diagnóstica seja muito importante ou quadro clínico moderado a grave ou ainda fatores de risco importantes. A história de vacinação para gripe não afasta a possibilidade de infecção pelo vírus influenza. Em pacientes sem fatores de risco, com influenza suspeito ou confirmado, o tratamento deve ser considerado baseado no julgamento clínico e iniciado nas primeiras 48hs do surgimento dos sintomas. Para o paciente com pneumonia adquirida na comunidade, durante a temporada de influenza, considerar o diagnóstico de pneumonite primária por influenza e pneumonia bacteriana secundária. Para este paciente, deve-se introduzir antibioticoterapia seguindo protocolo de pneumonia e introduzir terapia antiviral, além de realizar teste de pesquisa viral. O tratamento é baseado no uso de antivirais (nesse caso, inibidores de neuraminidases). Os disponíveis no Brasil para uso são (doses na Tabela ): Oseltamivir (Tamiflu ): cápsula ou pó para suspensão via oral Zanamivir (Relenza - não disponível em nossa farmácia): medicação inalatória (contraindicada em crianças menores de 5 anos e em pacientes com patologias pulmonares pelo risco de broncoespasmo). Usada apenas em situações onde há impossibilidade de uso de oseltamivir. Não pode ser utilizado em pacientes em ventilação mecânica. DI.ASS.9. 10/0/014 por

7 Tabela : Doses de antivirais na Síndrome Gripal MEDICAÇÃO FAIXA ETÁRIA ESQUEMA DE TRATAMENTO Oseltamivir Adultos 75mg 1/1hs por 5 dias Crianças maiores de Menos de 15kg 30mg 1/1hs por 5 dias 1 ano 15 a 3kg 45mg 1/1hs por 5 dias 3 a 40kg 60mg 1/1hs por 5 dias Mais de 40kg 75mg 1/1hs por 5 dias Crianças menores de Menos 3 meses 1mg 1/1hs por 5 dias 1 ano 3 a 5 meses 0mg 1/1hs por 5 dias 6 a 11 meses 5mg 1/1hs por 5 dias Zanamivir Adultos 10mg: duas inalações de 5mg Crianças maiores de 7 anos 1/1hs por 5 dias Os pacientes que apresentam vômitos até 1 hora após a ingestão do medicamento devem receber dose adicional. Pacientes com gastroenterites associadas podem ter menor absorção da medicação. A correção para função renal deve ser feita da seguinte forma: Clearence de creatinina menor que 30 ml/min: dose reduzida à metade (75mg 4/4hs). Pacientes em hemodiálise: dose complementar de 30mg após cada sessão. Em diálise peritoneal: dose complementar de 30mg uma vez por semana. Há um possível benefício com dose dobrada de medicação e tempo mais prolongado de tratamento em casos graves e imunossuprimidos. A terapia antiviral introduzida empiricamente pode ser suspensa se a pesquisa rápida ou triagem de vírus respiratórios e o PCR para H1N1 forem negativos, e se o paciente está clinicamente DI.ASS.9. 10/0/014 por

8 bem. Se houver piora clínica, o mesmo deve ser reavaliado. Pode-se considerar o tratamento do Influenza B, 5. Quimioprofilaxia Os antivirais apresentam efetividade de 70 a 90% na prevenção de influenza e servem por auxiliar a vacinação no controle da doença (doses na Tabela 3). A recomendação da quimioprofilaxia é ser iniciada com no máximo 48hs da exposição (contato com pessoa ou amostra suspeita ou confirmada de influenza). Alternativamente, a avaliação precoce e frequente de indivíduo exposto, pode evitar o uso de antivirais. Se iniciar sintomas, avaliar tratamento. As indicações de quimioprofilaxia são: Pessoas com risco elevado de complicações, não vacinadas ou vacinadas há menos de duas semanas, após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza; Crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, necessitam de uma segunda dose de vacina com intervalo de um mês para serem consideradas vacinadas. Aquelas com condições ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a primeira e a segunda dose ou com menos de duas semanas após a segunda dose, deverão receber quimioprofilaxia se tiverem comorbidades ou se tiverem menos de dois anos de idade; Pessoas com graves deficiências imunológicas ou outros fatores que possam interferir na resposta a vacinação contra a influenza, após contato com pessoa com infecção; Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que tenham manipulado amostras clinicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI; Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na DI.ASS.9. 10/0/014 por

9 Tipo Documental manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de influenza, sem o uso adequado de EPI; Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição. Nessa situação indica-se a profilaxia por pelo menos semanas, até 1 semana após a identificação do último caso. Tabela 3: Doses de antivirais na quimioprofilaxia MEDICAÇÃO FAIXA ETÁRIA ESQUEMA DE TRATAMENTO Oseltamivir Adultos 75mg/dia por 7-10 dias Crianças maiores Menos de 15kg 30mg/dia por 7-10 dias de 1 ano 15 a 3kg 45mg/dia por 7-10 dias 3 a 40kg 60mg/dia por 7-10 dias Mais de 40kg 75mg/dia por 7-10 dias Crianças menores Menos 3 meses Indicado apenas em caso crítico de 1 ano 3 a 5 meses 3mg/kg/dia por 7-10 dias 6 a 11 meses Zanamivir Adultos 10mg: duas inalações de 5mg ao Crianças maiores de 7 anos dia por 7-10 dias 6. FLUXOGRAMA DI.ASS.9. 10/0/014 por

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11 7. VACINAÇÃO 7.1. Sobre a vacina Tipo Documental É uma vacina de vírus fragmentado e inativado, composta pelos 3 principais vírus que deverão circular no ano de sua administração (baseado em estudos populacionais). Deve ser realizada anualmente e visa reduzir os casos graves e óbitos. Sua administração é intramuscular (doses na Tabela 4), mas em pacientes com coagulopatia ou anticoagulados, a via subcutânea pode ser utilizada (eficiência da vacina é menor por essa via). Ela pode ser administrada em concomitância a outras vacinas, desde que em sítios diferentes. O uso de imunossupressores ou radioterapia pode reduzir ou anular a resposta imunológica à vacina. Sua administração deve ser adiada em caso de vigência de doença febril aguda moderada ou grave. Os anticorpos são detectáveis cerca de semanas após a vacinação, conferindo proteção. Sintomas constitucionais leves e autolimitados (1- dias) podem surgir após a vacina. Tabela 4: Doses da vacina de influenza, segundo faixa etária IDADE NUM. DE DOSES VOLUME/DOSE INTERVALO 6 meses a anos 0,5ml No mínimo 3 semanas 3 a 8 anos 0,5ml A partir dos 9 anos Única 0,5ml 7.. Indicações crianças na faixa etária de 6 a 4 meses incompletos É recomendada para qualquer pessoa acima de 6 meses de idade. E indicada prioritariamente para as pessoas de maior risco: trabalhadores de saúde que exercem suas atividades em unidades que fazem atendimento de pacientes com suspeita ou confirmação de influenza; indivíduos acima de 60 anos; população indígena; DI.ASS.9. 10/0/014 por

12 gestantes em qualquer período gestacional mulheres no puerpério (até 45 dias após o parto) portadores de doenças crônicas 8. MEDIDAS COMPORTAMENTAIS Frequente higienização das mãos, principalmente antes de consumir algum alimento Utilizar lenço descartável para higiene nasal; Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir; Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca; Higienizar as mãos após tossir ou espirrar; Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas; Manter os ambientes bem ventilados; Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza. Evitar sair de casa em período de transmissão da doença; Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados); Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos. Transmissibilidade do vírus pode acontecer desde 1 dia antes do início dos sintomas até 5-7 dias após. Crianças podem transmitir por mais tempo, mas sempre relacionado com a produção de gotículas (tosse, espirros, coriza) 9. ATENDIMENTO DE CASOS SUSPEITOS Deve-se estabelecer precauções para gotículas, além das precauções padrão: Uso de máscara cirúrgica ao entrar no quarto, a menos de 1 metro do paciente (substituí-la a cada contato com o paciente); Higienização das mãos antes e depois de cada contato com o paciente (água e sabão ou álcool gel); Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte; DI.ASS.9. 10/0/014 por

13 Limitar procedimentos indutores de aerossóis (intubação, sucção, nebulização); Uso de dispositivos de sucção fechados. Para os casos de produção de aerossóis (intubação, nebulização, sucção): Uso de Equipamentos de Proteção Individual EPI (avental e luvas, óculos e máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF ou PFF3) pelo profissional de saúde durante o procedimento de assistência ao paciente; Manter paciente preferencialmente em quarto privativo; Uso de máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF ou PFF3 pelo profissional de saúde ao entrar no quarto; Uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte. 10. MEDIDAS DE QUALIDADE Prescrição de antiviral para todos os pacientes com fatores de risco para complicações e/ou internados, independente da data de início dos sintomas. Pesquisa por imunofluorescência ou PCR em todos os pacientes internados. 11. REFERÊNCIAS 1. Protocolo de tratamento de influenza 013 Ministério da saúde: _web.pdf. Informe técnico sobre a campanha de vacinação influenza 013 Ministério da saúde: pdf 3. US Centers for Disease Control and Prevention (CDC): 4. Uyeki TM. Preventing and controlling influenza with available interventions. C Engl J Med 014 Jan [Epub ahead of print] DI.ASS.9. 10/0/014 por

14 1. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autores: Rafael Carraro, Luis Felipe Lopes Prada, Rodrigo Bomeny de Paulo es: Luci Correa, Fernando Gatti de Menezes Grupo de Protocolos de Clínica Médica das Unidades de Pronto Atendimento: Fernando Ramos, Marcelo Hisato, Tarso Accorsi, Zied Rasslan, Sylvia Waksman, Ricardo Casalin, Eduardo Segalla e Mauro Iervolino. DI.ASS.9. 10/0/014 por

15 SÍNDROME GRIPAL ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR Informações sobre a doença A gripe é uma infecção das vias respiratórias causada pelo vírus Influenza. Febre, mal estar, dor no corpo, dor de cabeça, perda do apetite, tosse, coriza, dor de garganta são os sintomas mais comuns. Algumas pessoas, especialmente crianças, podem apresentar náuseas, vômitos e diarreia. Estes sintomas duram, em geral, uma semana, podendo a tosse persistir por mais tempo. A transmissão deste vírus ocorre de uma pessoa a outra por meio de gotículas eliminadas ao tossir ou espirrar. Por esta via os microrganismos disseminam-se pelo ar e infectam outras pessoas que estejam próximas. Alguns indivíduos também podem se infectar ao tocar superfícies que contem o vírus e posteriormente, tocar o nariz ou a boca com a mão contaminada. Sobre o tratamento Para a maioria das pessoas a gripe é uma doença autolimitada, isto é, ela desaparece após alguns dias e medicações sintomáticas (analgésicos e antitérmicos) podem reduzir a intensidade dos sintomas. Porém há um grupo de pessoas que tem maior probabilidade de desenvolver complicações e a gripe deve ser tratada com a administração de drogas antivirais, mais comumente o Oseltamivir (Tamiflu ). Pessoas que tem maior risco de desenvolver complicações relacionadas à gripe: idade < anos ou 60 anos, < 19 anos que façam uso crônico de aspirina, possuir doenças crônicas (pulmonar, cardíaca, renal crônica, insuficiência renal crônica, hematológica), diabetes mellitus, imunossupressão primária ou adquirida, gestantes ou portadores de obesidade mórbida. DI.ASS.9. 10/0/014 por

16 Instruções para a casa Permaneça em repouso até se sentir melhor. É recomendado que você permaneça em repouso enquanto apresentar febre (desaparecimento da febre sem uso de antitérmicos, ex. Paracetamol). Tome líquidos com frequência. Evite contato próximo com pessoas. Evite tocar olhos, nariz ou boca. Mantenha o ambiente da sua casa bem ventilado. Lave as mãos com água e sabão com frequência ou use gel alcoólico, especialmente após tossir ou espirrar. Cubra a sua boca e o nariz com um lenço de papel ao tossir ou espirrar e depois jogue este papel no lixo. Fique atento a sua curva térmica, medindo a sua temperatura corporal axilar, no mínimo, uma vez ao dia. Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento se: Houver piora dos sintomas, tais como persistência por mais de 3 dias ou retorno da febre, surgimento de falta de ar, confusão mental em idosos, piora da diarreia em crianças ou desidratação. DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO (06/03/014 07:15:14 AM) - O tratamento precoce da Síndrome Gripal está relacionado à redução da duração dos sintomas, do risco de complicações (otite, pneumonia, insuficiência respiratória), de morte e do tempo de hospitalização.não se deve aguardar o resultado de exames diagnósticos para iniciar o tratamento caso a suspeição diagnóstica seja muito importante ou quadro clínico moderado a grave ou ainda fatores de risco importantes. (/04/014 08:03:06 PM) - Revisão da diretriz otimizando termos do fluxograma. DI.ASS.9. 10/0/014 por