Checklist Validação Antibióticos Caso Clínico

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Tiago Moreira Ferreira
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1 Checklist Validação Antibióticos Caso Clínico Grupo de Interesse de Infecciologia Ana Inácio 23 de Fevereiro de 2018 Lisboa 1

2 CASO CLINICO Mulher, 72 anos, caucasiana, reformada, recorre à Urgência por, Frio e arrepios intensos Febre alta (temp. axilar 40 C) Dor abdominal alta, com predomínio no hipocôndrio esquerdo Episódios diarreia Exame Objectivo Obesa, deprimida, pouco colaborante Temp. axilar 38 C Dor apalpação no hipocôndrio e fossa lombar esquerda Sem queixas urinárias ou respiratórias Normotensa Analiticamente Leucocitose (20 000/L) Azotemia 145 mg/dl Cr- 2.1 mg/dl K+ - 2,9 meq/l Na meq/l PCR 26 mg/dl Urina leucócitos 2

3 1. É decidido internar no Serviço de Medicina. 2. Rx tórax e abdominal: normal. 3. Ecografia abdominal: ligeira dilatação pileocalicial bilateral 4. Colhe Hemoculturas (2) e Urocultura. Possíveis Diagnósticos Pielonefrite aguda? Provável, apesar de não haver sintomas urinários baixos. Dor no hipôcondrio e fossa lombar esq. e presença de leucócitos na urina Gastroenterite aguda? Diarreia e Desidratação. Familiares sem sintomas. Colangite? Por colecistectomia prévia. Reporta mal estar quando abusa da comida. Tratamento instituído SF 1000 ml com 60 meq de KCL nas 24h Piperacilina+Tazobactam 4,5 gr de 8/8h + Metronidazol 1000 mg de 12/12 h Paracetamol IV em SOS Terapêutica do ambulatório Lisinopril 20 mg/ manhã Mirtazapina 30 mg/noite Sinvastatina 20 mg/noite 3

4 ENTRETANTO NO SERVIÇO FARMACÊUTICO 4

5 CHECKLIST PARA VALIDAÇÃO DE AB Profilaxia ou Tratamento Tratamento! Empírico ou Documentado Empírico! Aguarda isolamento de hemoculturas e uroculturas Comunidade ou IACS Comunidade! Não refere internamentos prévios nem utilização de ATB 5

6 TRATAMENTO INSTITUÍDO DE ACORDO COM AS NORMAS, ORIENTAÇÕES? Pielonefrite aguda não complicada NOC 015/2011 de 30/08/201 DGS IDSA 2011, Associação Portuguesa de Urologia 6

7 TRATAMENTO INSTITUÍDO DE ACORDO COM AS NORMAS, ORIENTAÇÕES? Gastroenterite aguda Episódios de diarreia e desidratação. Sem viagens recentes e familiares sem sintomas Pouco provável mas Colangite ascendente Por colecistectomia prévia à cerca 3 anos. Reporta mal-estar quando abusa da comida. Pouco provável mas Tratamento empírico! Quais os microorganismos que podem estar envolvidos? Bacilos entéricos Gram negativo Enterococcus Anaeróbios Aceita-se esquema prescrito, até resultados isolamentos, com reavaliação às 48h. 7

8 ENTÃO E A DOENTE? ALGUM FACTOR RELEVANTE? IDADE- 72 anos PESO 89 Kg, ALTURA 155 cm Alergias medicamentos - antibióticos? Não refere! Outros diagnósticos Depressão mirtazapina 30 mg/dia Co-morbilidades Hipercolestironémia sinvastina 20 mg/dia Hipertensão Lisinopril 20 mg Insuficiência Renal não, mas Cr 2.1mg/dl, Clcr 34,02 ml/min Insuficiência Hepática - não 8

9 CONFORMIDADE DA POSOLOGIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO Dose de Carga? Faz sentido face à gravidade da infecção? Adequação da dose, frequência, via de administração? Sugerir acerto dose de acordo com FR Para Cl ml/min Piperacilina+Tazobactam 2,25 gr de 8/8h Optimização do esquema outras oportunidades de intervenção? Avaliação da passagem IV para ORAL? Faz sentido, nesta fase? 9

10 EVOLUÇÃO ÀS 48H CENÁRIO 1 Diagnóstico Pielonefrite aguda Mais provável por análise urina apresentar microhematuria, albuminúria e leucócitos. Doente francamente melhor, sem febre, sem dor, sem intolerância GI. Leucócitos /L e PCR 12 mg/dl (a descer). Ionograma corrigido. Hemoculturas e Urocultura: E.coli sensível a vários ATB: Amoxi+ Ac. Clav, PipTazo, Cefuroxima, Meropenem, Gentamicina, Cotrimoxazol, Ciprofloxacina, Levofloxacina. Tratamento instituído Polielectrolitica 500 ml nas 24h Piperacilina+Tazobactam 4,5 gr de 8/8h Paracetamol SOS Terapêutica do ambulatório Lisinopril 20 mg/manhã Mirtazapina 30 mg/noite Sinvastatina 20 mg/noite 10

11 ENTRETANTO NO SERVIÇO FARMACÊUTICO (2) 11

12 CONFORMIDADE DA POSOLOGIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO Outras intervenções: Descalação haverá hipótese de estreitar espectro? Recomendação: Levofloxacina 500 mg IV 1x/dia passar a oral? Switch IV-ORAL 12

13 ADEQUAÇÃO DA DURAÇÃO DA TERAPÊUTICA AB Duração definida? Outras intervenções possíveis Avaliação de interacções farmacológicas Falta de efetividade do AB prescrito Rx adversa 13

14 EVOLUÇÃO ÀS 48H CENÁRIO 2 Diagnóstico Pielonefrite aguda Mais provável por análises urina apresentarem microhematuria, albuminúria e leucócitos. Doente pior, mantém febre alta e dores no flanco esquerdo Leucócitos /L e PCR 32 mg/dl Taquicardia, Taquipneica Urosepsis? Hemoculturas e Urocultura: E.coli ESBL sensível a Cefoxitina, Fosfomicina, Nitrofurantoína, Meropenem, Ertapenem. Tratamento Instituído Polielectrolitica 1000 ml nas 24h Ertapenem 1gr IV de 24/24h Paracetamol 1 gr IV 8/8h Captopril em SOS Terapêutica do ambulatório Lisinopril 20 mg/manhã Mirtazapina 30 mg/noite Sinvastatina 20 mg/noite 14

15 ENTRETANTO NO SERVIÇO FARMACÊUTICO (3) 15

16 CHECKLIST PARA VALIDAÇÃO DE AB Adequação da indicação? Sim, E. coli produtora de ESBL De acordo com orientações locais, nacionais? Adequação da dose/ freq/via de adm? Sim! Alerta para acerto dose para ClCr< 30 ml/min. Passagem de IV-Oral? Ertapenem não, mas Duração definida? Não! Descalação possível? Sim, mas 16

17 INTERVENÇÃO POSSÍVEL! Validar AB prescrito. Recomendar 3-5 dias de terapêutica IV com Ertapenem e SE CLINICAMENTE BEM, descalar para terapêutica oral Nitrofurantoína 100 mg 6/6h, oral, 7 dias Outras Intervenções Falta de efectividade do AB prescrito há alternativas? Rx adversa Apoio do gl-ppcira Reavaliação às 48h! 17

18 CHECKLIST PARA VALIDAÇÃO DE AB Objectivo criar uma ferramenta de trabalho que sistematize avaliação e intervenção na prescrição de AB. A aplicação na prática é possível. Mas falta testar na vida real e melhorar! 18

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