Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas?

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1 Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Não há conflito de interesses Professor Associado FMB/UFBA Ambulatório Previamente hígidos Comorbidades Antibióticos (3 meses) Diretrizes - SBPT Macrolídeo β-lactâm? Quinolona ou β-lactâm+macrolídeo Enfermaria Quinolona ou β-lactâmico + Macrolídeo UTI Sem risco de Pseudomonas Com risco de Pseudomonas β-lactâm + Quinolona ou Macrolídeo β-lactâmico (*) + Quinolona (**) J Bras Pneumol. 2009;35(6): Diretrizes ERS, 2005 Eur Respir J 2005; 26:

2 Diretrizes ATS, 2001 Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Qual a prevalência e qual o impacto das infecções do trato respiratório inferior por Pseudomonas? Estudo prospectivo - Principais etiologias (n=395) ETIOLOGIA n (%) Streptococcus pneumoniae 65 (29) Haemophilus influenzae 25 (11) Influenza A e B 23 (10) Legionella sp 17 (8) Chlamydia pneumoniae 15 (7) Bacilos entéricos Gram negativos 13 (6) Pseudomonas aeruginosa 12 (5) Pseudomonas: relação direta com comorbidades pulmonares (OR 3,1) e gravidade (OR 2,5) Am J Respir Crit Care Med 1999;160:

3 n (%) PATÓGENOS PSI I-III PSI IV PSI V TOTAL P S. pneumoniaae 276 (42) 205 (41) 132 (44) 613 (42) 0,728 H. influenzae 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0,488 M. catarrhalis 2 (10) 2 (0,4) 1 (0,3) 5 (0,3) 0,961 Atípicos 163 (25) 77 (15) 23 (8) 263 (18) 0,001 Vírus 62 (9) 57 (4) 29 (10) 148 (10) 0,511 S. aureus 9 (1) 10 (12) 6 (2) 25 (2) 0,651 P. aeruginosa 9 (1) 17 (3) 23 (8) 49 (3) 0,001 Thorax 2011;66: Mortalidade 2005 (13,7%) 2006 (14,4%) Ambos Incidência Gripo etário Thorax 2009;64: Comorbidades Thorax 2009;64:

4 PACS 126 (17,3%) vs. PAC 601 (82,7&) VARIÁVEIS PACS PAC p Idade (anos) 69,5 63,7 <0,001 Comorbidades (%) 95,2 74,7 <0,001 Gravidade (%) 67,5 48,8 <0,001 Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10): Outros não-fermentadores VARIÁVEIS PACS PAC p Frequência de casos (%) Antibioticoterapia inadequada (%) Mortalidade hospitalar (%) 56,4 36, ,3 13 <0,001 24,6 9,1 <0,01 Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10): Quais os fatores de risco para imfecção do trato respiratório por Pseudomonas? PATÓGENOS n (%) FATORES DE RISCO Bacilos entéricos Gram negativos 67 (1,3) Doença cardíaca Doença cerebrovascular Pseudomonas 22 (0,4) Pneumopatia crônica Sonda nasoenteral Prospectivo (n=5.120) Eur Respir J 2010; 35:

5 Antibioticoterapia inadequada mais frequente em PACS Outros não-fermentadores Mortalidade hospitalar (%) PAC PACS P. aeruginosa MRSA MSSA BGN entéricos Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10) PAC vs. PACS 780 pacientes consecutivos com PAC Excluídos aqueles com PACS Daqueles com PAC grave, muito poucos pacientes sob risco realmente tinham infecção por Pseudomonas Mortalidade: 8% Eur Respir J 2008; 32: Mortalidade em pacientes internados com PAC Idade PAC por Pseudomonas em indivíduos previamente Comorbidades hígidos é raro, entretanto acarreta maior mortalidade O Etiologia tratamento microbiana da PAC por Pseudomonas difere daquele direcionado às outras etiologias, razão pela qual é preciso Antibioticoterapia reconhecer adequada os fatores instituída de risco precocemente Eur Respir J 2010; 35:

6 Estariam os pacientes com DPOC sob o mesmo risco de adquirir infecção por Pseudomonas? Curva de declínio do VEF1 em fumantes, não-fumantes e ex-fumantes % do valor do VEF1 aos 25a Inaptidão Óbito Fumantes regulares e suscetíveis Nunca fumaram e nãosuscetíveis Abstêmios aos 45a Abstêmios aos 65a Idade (anos) Brit Med J 1977; 1:1645-8

7 Agressões às Vias Aéreas Disfunção Muco-Ciliar Progressão da DPOC Dano Epitelial Círculo Vicioso da DPOC Colonização/ Infecção Elastases / Anti-Elastases Produtos Bacterianos Atividade Elastolítica ( ) Resposta Inflamatória (mediadores) Clin Microb Rev 2001; 14(2): Concentração bacteriana no LBA DPOC estável vs. Exacerbada p<0,05 p<0,05 Clin Microb Rev 2001; 14(2): Número de exacerbações e declínio funcional VEF1 (L) PFE (L/min) Anos Anos Maior ftrquência de exacerbações, maior o prejuízo funcional Thorax 2002;57:

8 VEF1 <50% VEF1 > 50% Maior risco para aqueles com o VEF1<50% Chest 1999; 116:40-46 PACIENTES MORTALIDADE (%) OR DPOC (n=176) 30 1,78 Não-DPOC (n=252) Eur Respir J 2006; 27: Diretrizes ERS, 2005 Fatores de risco para Pseudomonas em DPOC Hospitalização recente Uso frequente (>4 tratamentos/ano) ou recente (últimos 3 meses) de antibióticos DPOC grave (VEF1 <30%) Identificação de Pseudomonas em episódio prévio de exacerbação, ou colonização por Pseudomonas Pelo menos 2/4 critérios Eur Respir J 2005; 26:

9 Quais as características das bronquiectasias que predispõem às infecções por Pseudomonas? Neutrófilos (%) TNF-α (pg/ml) Pacientes com bronquiectasias clinicamente estáveis têm uma inflamação neutrofílica nas vias aéreas IL 1-β (pg/ml) UFC/mL IL-8 (pg/ml) UFC/mL Quanto maior a carga bacteriana maior a intensidade da inflamação A resposta inflamatória sistêmica é pobre e parece compartimentalizada UFC/mL UFC/mL Am J Respir Crit Care Med 2001;164: P<0,005 VEF1 basal (% do previsto) 77,4±24,3 67,3±25,7 55,2±18,5 Nunca Intermitente Crônica Características da colonização por Pseudomonas Eur Respir J 2006; 28:

10 n=77 Fatores de risco para colonização das vias aéreas por Pseudomonas de 77 pacientes estáveis com bronquiectasias VARIÁVEIS OR IC95% Diagnóstico antes dos 14 anos 3,92 1,29-11,9 VEF1 < 80% 3,91 1,30-11,7 Bronquiectasias císticas 4,80 1,11-21,4 Colonização por Pseudomonas em 26% dos casos Boa correlação entre as culturas do escarro e do LBA Thorax 2002;57:15 19 Recomendações para exacerbações de bronquiectasias Verificação periódica de colonização (registrar a frequência) A maioria beneficia-se de antibióticos Obter amostra de escarro para cultura antes de iniciar antibiótico, sobretudo quando se requer internação Considerar os fatores de risco para Pseudomonas na antibioticoterapia empírica Fatores de risco para Pseudomonas = aos de DPOC Eur Respir J 2005; 26: Quais os principais fatores de risco para infecções por bacilos entéricos Gram negativos e Pseudomonas?

11 Preditores independentes para PAC por BGN (n=559) VARIÁVEIS - BGN OR IC95% p Provável aspiração 2,3 1,02-5,2 0,04 Hospitalização recente (30d) 3,5 1,7-7,1 <0,001 Uso recente de antibiotico (30d; >48h) 1,9 1,01-3,7 0,049 Comorbidade pulmonar 2,8 1,5-5,5 0,02 PSEUDOMONAS OR IC 95% p Comorbidade pulmonar 5,8 2,2-15,3 <0,001 Hospitalização recente 3,8 1,8-8,3 0,02 Arch Intern Med 2002; 162: Clinical risk factors for infection with Pseudomonas species include structural lung diseases, such as bronchiectasis, or repeated exacerbations of severe COPD leading to frequent steroid and/or antibiotic use, as well as prior antibiotic therapy Clin Infect Dis 2007; 44:S27 72 POR QUE A INFECÇÃO POR PSEUDOMONAS É MAIS COMUM EM PACIENTES COM DPOC GRAVE? Uso prolongado de corticóide sistêmico Exacerbações mais frequentes Internações hospitalares Maior consumo de antibióticos Comorbidades Assistência extra-hospitalar Práticas intervencionistas Colonização das vias aéreas (patógenos incomuns)

12 Conclusões Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC

13 Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões Indivíduos previamente hígidos raramente tem PAC por Pseudomonas PAC por Pseudomonas acarreta pior prognóstico Pacientes com PACS, por suas características individuais, devem ser distinguidos daqueles com PAC Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões Quando acomete indivíduos com DPOC, Pseudomonas costuma estar presente nos casos funcionalmente graves (VEF1<50%), que estiveram internados recentemente, que usaram antibióticos (30 dias) e/ou corticóide sistêmico (>10mg/dia) Os fatores de risco para infecção por Pseudomonas em indivíduos não-fibrocísticos com bronquiectasias (císticas e de lobos inferiores) são semelhantes aos da DPOC Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões Existe um subgrupo de indivíduos com doença pulmonar estrutural (DPOC e bronquiectasias), de maior risco de infecção por Pseudomonas A correta identificação destes pacientes pode permitir o uso racional de antibióticos e selecionar o esquema terapêutico empírico mais adequado Novos estudos são necessários para estabelecer, com base em desfechos bem-definidos, o real impacto desta estratégia