Como o Laboratório de Função Pulmonar pode ser útil na Asma? Jussara Fiterman. O Laboratório de Função Pulmonar é fundamental e isto não é novidade

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1 Como o Laboratório de Função Pulmonar pode ser útil na Asma? Jussara Fiterman O Laboratório de Função Pulmonar é fundamental e isto não é novidade Diagnóstico clinico- funcional Avaliação objetiva da intensidade da limitação ao fluxo aéreo ( gravidade) Avaliação da reversibilidade e da variabilidade da obstrução ( diagnóstico e controle) Acompanhamento do tratamento ( evolução e remodelamento) Entendimento dos compartimentos comprometidos pela inflamação Baixo grau de percepção da dispneia após teste de broncoprovocação induzida por metacolina em pacientes com asma Objetivo Avaliar o grau de dispneia em pacientes asmáticos e sua correlação com gravidade da broncoconstrição aguda, hiperresponsividade de vias aéreas, uso de medicação e controle da asma Reck CL, J Bras Pneumol 2010;36(5):539

2 Baixo grau de percepção da dispneia após teste de broncoprovocação induzida por metacolina em pacientes com asma Métodos Broncoprovocação com metacolina Escala de Borg para dispneia Classificação quanto ao controle e gravidade ( SBPT 2006) Reck CL, J Bras Pneumol 2010;36(5):539 Baixo grau de percepção da dispneia após teste de broncoprovocação induzida por metacolina em pacientes com asma Reck CL, J Bras Pneumol 2010;36(5):539 Baixo grau de percepção da dispneia após teste de broncoprovocação induzida por metacolina em pacientes com asma Reck CL, J Bras Pneumol 2010;36(5):539

3 Terry Fox run ends in tragedy Asthmatic teen dies after Alberta event Globe & Mail Friday, September 24, A9 Ele estava bem. Ele usava sua bombinha sempre que precisava Terry Fox run ends in tragedy Asthmatic teen dies after Alberta event By JILL MAHONEY Globe & Mail Friday, September 24, A9 Mesmo tendo asma toda a vida, o aluno nota 10 tinha seu quarto cheio de medalhas e troféus de diversos esportes, incluindo futebol, basquete e hockey. Durante o campeonato de corrida da escola o adolsecente teve dificuldade para respirar e o spray não resolveu. Após terminar os 3 Km ele caiu e morreu mesmo recebendo atendimento imediato. Indicadores de Controle da Asma Parâmetro Sintomas diários Sintomas noturnos Atividade física Exacerbações Absenteismo Necessidade de β 2 -agonist de curta VEF 1 ou PF Variação diária do PF Controle aceitável <4 dias/semana <1 noite/semana Normal Leve, infrequente Nenhum <4 doses/semana* 90% do melhor pessoal <10-15% variação diurna Becker et al. Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 (updated December 2004). CMAJ 2005;173(6 Suppl):S1-56.

4 Effect of spirometry and medical review on asthma control in general practice Métodos Pacientes de 31 centros e randomizados para os grupos: Grupo A - espirometria a cada 3 meses com a revisão médica Grupo B - espirometria apenas antes e depois do estudo Grupo C - cuidado usual podendo ter PF, mas não espirometria Dados de controle da asma analisados pela intenção de tratar usando testes não paramétricos e modelos de regressão logística corrigidos para confundidores. Siao Ming Oei, Respirology 2011 Effect of spirometry and medical review on asthma control in general practice Resultados: 195 patients (Grupo A 69, Grupo B 78, Grupo C 48). Controle da asma melhorou em todos os grupos durante os 12 meses do estudo, de forma mais importante no Grupo A Aos 6 meses, controle da asma no Grupo A aumentou mais que os Grupos B + C (p = 0.006). Siao Ming Oei, Respirology 2011 Effect of spirometry and medical review on asthma control in general practice Conclusões Espirometria Regular com revisão médica associou-se com aumento do controle da asma na prática geral. Os mecanismos para esta melhora podem estar relacionados com ajuste apropriado da medicação e melhora da adesão Siao Ming Oei, Respirology 2011

5 Oito Centros Canadenses- É mesmo Asma? Critérios de inclusão - Adultos > 16 anos - Asma diagnosticada por médico Critérios de exclusão - Pacientes fumantes ou ex fumantes de > 10 maços/ano - Uso crônico de prednisona oral - Incapacidade de realizar espirometria Desfecho - Proporção de indivíduos em que o diagnóstico de asma foi excluído (McIvor A, dados ainda não publicados) Visita 1: Espirometria pré e pós BD VEF1 melhora em 15% e 200 ml pós BD = asma VEF1 não melhora em 15% pos BD = reavaliar em 1 semana para BCP Visita 2: BCP > 8 mg/ml (-) Reduzir dose de CI e /ou parar anti-leukotrieno E retestar em 14 dias BCP (+) = asma BCP > 8 mg/ml (-) BCP (+) = asma Discontinuar CI e retestar em 14 dias Visita 3: Visita 4: BCP > 8 mg/ml (-) = não asma Discontinuar medicação para asma e revisar em 6 meses BCP (+) = asma (McIvor A, dados ainda não publicados) Quantos indivíduos com diagnóstico médico tiveram asma excluída? Nos obesos 77/242 (31,8%) asma foi excluída (95% CI: %). Nos não obesos 73/254 (28,7%) asma foi excluída (95% CI: %). Sem diferença de erro diagnóstico entre os grupos (P =0.46) (McIvor A, dados ainda não publicados)

6 Conclusões: 1) 29-32% dos pacientes com diagnóstico de asma por profissional de saúde, NÃO tinham evidência de asma mesmo com a redução da medicação quando foram avaliados por diários de sintomas, provas de função pulmonar seriadas e broncoprovocação. 2) 66% de todos os indivíduos com exclusão do diagnóstico de asma conseguiram parar a medicação pelo menos por 6 meses. - Apenas 8% com visitas à emergência por asma (McIvor A, dados ainda não publicados) Lung function and clinical risk factors for asthma in infants and young children with recurrent wheeze Hipótese Avaliação da função pulmonar pode contribuir para estudar fenótipos de sibilância em fase precoce da vida. Objetivo Verificar se a função pulmonar reduzida nos primeiros 2 anos de vida em crianças com sibilância recorrente pode prever risco maior de asma, comparado com crianças de baixo risco e controles Borrego LM, Thorax 2009;64:203 Lung function and clinical risk factors for asthma in infants and young children with recurrent wheeze Métodos Crianças 8-20 meses com sibilância recorrente (>3 episódios com diagnóstico médico), sem tratamento anti-inflamatório. Alto risco - sibilos com história familiar / sem resfriado/ eos>4% Baixo risco sibilos Controles sem sibilos Função pulmonar - técnica padronizada Borrego LM, Thorax 2009;64:203

7 Lung function and clinical risk factors for asthma in infants and young children with recurrent wheeze Pacientes com alto risco tiveram VEF1 menor, FEF 75-25% menor, CVF menor em relação ao controle Borrego LM, Thorax 2009;64:203 Lung function and clinical risk factors for asthma in infants and young children with recurrent wheeze Conclusão A função pulmonar está reduzida em crianças com sibilância recorrente mais marcadamente nas com alto risco de asma. O conhecimento dessas alterações fisiológicas combinadas com a clínica e com os fatores de risco podem potencialmente influenciar a terapêutica. Borrego LM, Thorax 2009;64:203 Variabilidade PFE na população geral Estudo multicêntrico Europeu 1854 crianças de 6-12 anos, seguidas por 2-3 meses PFE medido 2 x/dia Variabilidade maior se correlacionou com: diagnóstico de asma atopia com maior número de testes positivos menor função pulmonar maior número de sintomas Timonen KL. AJRCCM 1997; 156:776.

8 O que está atrás do VEF1? VEF1 nem sempre se correlaciona com a gravidade da asma ( Schichilone 2007) Função Pulmonar não é fator preditivo independente ou determinante da qualidade de vida em qualquer gravidade da asma ( Moy, 2001) Aprisionamento aéreo VR/CPT expressa mais acuradamente a obstrução do que VEF1/CVF (Sorkness 2007) CV pode reduzir mais que o VEF1 demonstrando comprometimento da pequena via aérea, correlacionandose com o VR ( Sorkness 2007) Redução da CVF à broncoprovocação tem sido demonstrada na asma, - pequena via aérea ( Yoo, 2007) Abnormalities of plethysmographic lung volumes in asthmatic children Hipótese Diferentes fenótipos funcionais podem ser evidenciados em crianças asmáticas com envolvimento de vias aéreas proximais (limitação ao fluxo aéreo) e distais ( hiperinsuflação) Objetivo Testar a hipótese de que a limitação ao fluxo aéreo não prevê a hiperinsuflação Mahut B, Resp Med 2010, 104: 966 Abnormalities of plethysmographic lung volumes in asthmatic children Métodos Espirometria pré e pós BD Pletismografia Limitação ao fluxo aéreo - VEF 1 % / CVF% Hiperinsuflação - VR/CPT Mahut B, Resp Med 2010, 104: 966

9 Abnormalities of plethysmographic lung volumes in asthmatic children normal hiperinsuflação normal hiperinsuflação limitação Hiperinsuflação +limitação limitação Hiperinsuflação +limitação Relação entre índices de hiperinsuflação e limitação ao fluxo aéreo. Pré BD : Quatro fenótipos observados. Pós BD : Tres fenótipos Mahut B, Resp Med 2010, 104: 966 Abnormalities of plethysmographic lung volumes in asthmatic children Relação entre hiperinsuflação e CVF. Significativo para o Grupo com aprisionamento aéreo ( hiperinsuflaçao isolada ou com limitação ao fluxo) Mahut B, Resp Med 2010, 104: 966 Abnormalities of plethysmographic lung volumes in asthmatic children Conclusões 1) Há diferentes fenótipos funcionais da asma: limitação isolada e hiperinsuflação isolada. 2) A asma é uma enfermidade de todo o trato respiratório e o envolvimento distal e proximal representam expressões da mesma doença. 3) A CV é o melhor parâmetro espirométrico para prever a hiperinsuflação, embora seu valor de corte não seja relevante clinicamente Mahut B, Resp Med 2010, 104: 966

10 Physiologic correlates of distal lung inflammation in asthma Hipótese Medidas fisiológicas da função pulmonar distal correlacionamse com evidência de inflamação distal do pulmão. Métodos Avaliação histopatológica e fisiológica de 10 pacientes com asma noturna persistente grave realizada às 4 h da manhã. Broncoscopia com biópsia Espirometria e pletismografia na noite anterior à broncoscopia J Allergy Clin Immunol,2004 Physiologic correlates of distal lung inflammation in asthma Não houve correlação dos achados inflamatórios de gravidade com os parâmetros fisiológicos de fluxo aéreo J Allergy Clin Immunol,2004 Physiologic correlates of distal lung inflammation in asthma O grau de infiltração com eosinófilos com corelação significativa e positiva com a CPT e VGT mas não com o VR J Allergy Clin Immunol,2004

11 Physiologic correlates of distal lung inflammation in asthma Conclusões A gravidade da inflamação distal teve pobre correlação com medidas fisiológicas (FEF75%, VEF1, CVF) O grau de inflamação correlacionou-se significativamente com o volume de gas torácico e com CPT, sugerindo que medidas de aprisionamento e hiperinsuflação expressam melhor a gravidade do processo inflamatório. Na asma grave, se a espirometria mostra diminuição de CV ( que indiretamente pode expressar aprisionamento de ar e hiper-insuflação), a medida dos volumes pulmonares poderá confirmar envolvimento de pequenas vias aéreas J Allergy Clin Immunol,2004 Relação entre achados clínicos e função pulmonar na recuperação da crise de asma McFadden, 1973 VEF 1 está associado ao risco de crises de asma crianças seguidas anualmente por 15 anos Fuhlbrigge, JACI 2001; 107:61

12 Gas trapping is associated with severe exacerbation in asthmatic children Hipótese Sintomas não controlados e exacerbações podem estar associados a anormalidades funcionais Objetivo Verificar se sintomas e/ou exacerbações graves da asma nos últimos tres meses estão associados a alterações de função pulmonar, considerando estabilidade no momento da avaliação. Mahut B, Resp Med 2010 ; 104: 1230 Gas trapping is associated with severe exacerbation in asthmatic children Métodos Crianças com asma em perídodo de estabilidade Espirometria e pletismografia com estudo pós BD Avaliação em 3 meses : duração do curso de CO, numero de dias com sintomas,, dose de CI Mahut B, Resp Med 2010 ; 104: 1230 Gas trapping is associated with severe exacerbation in asthmatic children Resultados 24 (13%) pelo menos uma exacerbação grave 58(32%) apenas sintomas leves 98 (54%) sem sintomas As crianças com aprisionamento aéreo tiveram mais exacerbações graves Mahut B, Resp Med 2010 ; 104: 1230

13 Gas trapping is associated with severe exacerbation in asthmatic children Conclusão Exacerbação grave está associada a aprisionamento aéreo, sugerindo envolvimento da pequena via aérea não evidenciado pelos fluxos expiratórios forçados em crianças com asma. A medida dos volumes pulmonares é provavelmente uma ferramenta útil já que em qualquer nivel de gravidade pode haver VEF1 sem alteração. Mahut B, Resp Med 2010 ; 104: 1230 O Laboratório de Função Pulmonar é fundamental para Diagnóstico Controle Acompanhamento Risco Futuro