Oficina de Ventilação Não-invasiva

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1 Oficina de Ventilação Não-invasiva Dr. Luiz Alberto Forgiarini Jr. Histórico...Deve-se fazer um orifício no tronco da traquéia, na qual se colocará como tubo uma cana: se soprara em seu interior para que o pulmão possa insuflar-se novamente. O pulmão se insuflará até ocupar toda a cavidade torácica e o coração se fortalecerá... Hospital Moinhos de Vento Andreas Vesalius (1555) Histórico Histórico Sauerbruch câmara de pressão negativa EPIDEMIA DE POLIOMIELITE DÉCADA DE 1950 Histórico Histórico Ventilação com Pressão Positiva Inicio após a II Guerra Mundial Avanços tecnológicos Evolução constante Indicado para casos agudos e crônicos PULMÃO DE AÇO 1

2 Fisiologia da VNI Fisiologia da VNI Sistema Respiratório Diminui uniformemente WOB. Diminui os escores de dispnéia. Diminui a atividade diafragmática. Sistema Respiratório Maximização da Inspiração com aumento do VAC em 47%. Diminuição da freqüência respiratória em pacientes com DPOC e edema pulmonar Aumento do VAC Fisiologia da VNI Fisiologia da VNI Sistema Respiratório Aumento da complacência pulmonar dinâmica de 17 a 50% em pacientes com DPOC Obesidade mórbida Doença restritiva Diminuição da PEEPi em pacientes com DPOC Troca Gasosa Após minimizar o WOB observa-se Variação ph 0.06 Aumento da PaO2 8 mmhg Diminuição da PCO2 em 9 mmhg Fisiologia da VNI Função Cardiovascular Diminuição da pré-carga por reduzir o retorno venoso. VNI Modalidades e Indicações Diminuição da pós-carga resultante do aumento do gradiente de pressão entre VE e artérias extra-torácicas. 2

3 Definição Vantagens Forma de suporte ventilatório que não necessita de próteses endotraqueais. A interface paciente/ventilador é uma máscara facial ou nasal. VNI diminui a necessidade de intubação e freqüência de complicações associada à VMI Preserva os mecanismos de defesa das vias aéreas Mantém fala, deglutição e expectoração Vantagens Instituição e remoção de VNI é mais flexível Reduz o tempo de permanência nas UTIs Melhor indicação para o tratamento da insuficiência ventilatória Pressurização das vias aéreas sem a necessidade de via aérea artificial Risco do procedimento Necessidade de sedação Risco de Pneumonia Associada à VMI Seleção Pacientes Pelo menos 2 destes critérios: Desconforto respiratório com dispnéia moderada ou severa, uso da musculatura acessória e respiração paradoxal Acidose respiratória: PaCO2 > 45mmHg ph < 7,35 FR > 25 rpm (adulto) Contra-indicação Absoluta Parada respiratória Instabilidade cardiovascular (choque, arritmias graves, isquemia miocárdica) Encefalopatia severa (Glasgow < 10) Hemorragia digestiva alta (HDA) Paciente não colaborativo Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283 Consenso Brasileiro de VM

4 Contra-indicação Absoluta Incapacidade para tossir Anomalias anatômicas nasofaríngeas Trauma ou queimadura craniofacial Risco de broncoaspiração Vômitos e distensão abdominal importante Contra-indicação Relativa Hipersecreção Cirurgia abdominal alta Ansiedade extrema Obesidade mórbida Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283 Consenso Brasileiro de VM 2006 Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283 Consenso Brasileiro de VM 2006 Fatores Críticos de Sucesso Complicações Avaliação da adequação Interface Monitoração Indicação Contra-indicação Máscara Ventilador Modo ventilatório Equipe treinada Lesões de pele Rejeição, mal estar ou claustrofobia Distensões gástricas (Pressão >30mmHg) Postergar uma intubação necessária Se o paciente não melhorar na 1ª hora de VNI deve ser intubado Hill NS. Respir Care 1997; 42:432 Máscaras nasais X Máscaras faciais Interface Risco aspiração Facilita expectoração Permite fala e alimentação Conforto Resistência das narinas ao fluxo de ar Permite respiração oral Início do tratamento da IRpA Claustrofobia Espaço morto Hess D. Respir Care 2004; 49(7): 810 4

5 Acoplamento da Máscara Adaptação da Interface Evitar o menor escape de ar possível com a menor compressão da pele Grande vazamento = déficit na ventilação e assincronia paciente/ventilador Grande compressão da pele ( > 25 cmh2o)= isquemia e ulceração cutânea, desconforto e intolerância do paciente O paciente deve ser explicado sobre o procedimento Tamanho e modelo da máscara deve ser adequada ao rosto do paciente Utilizar adesivos hidrocolóides na base do nariz Dar preferência aos ventiladores que compensam vazamentos intencionais Adaptação da Interface Utilizar sempre a menor pressão necessária para garantir sucesso nas trocas gasosas e adequado trabalho ventilatório Ventiladores e Modos Se possível, intercalar 2h de VNI com 15 min. de respiração espontânea para melhorar a perfusão facial 5

6 Ventiladores Ventiladores e Modos Ventilatórios Geradores de fluxo CPAP Ventilador mecânico convencional CV, ACV, PSV, CPAP Ventilador específico para VNI CPAP, BIPAP, PAV Modos Ventilatórios Modos Ventilatórios Mais utilizados Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP) Pressão Positiva na Via Aérea em 2 Níveis (BiPAP) Pressão Suporte (PSV) Ventilação Proporcional Assistida (PAV) Ventiladores com circuito único Válvula exalatória Reinalação CO 2 Orifício de exalação na própria máscara Reinalação CO 2 Ferguson GT et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(4): 1126 Schettino GP et al. Crit Care Med 2003; 31(8): 2178 Geradores de Fluxo Altos fluxos utilizando rede de O2 e ar comprimido Regulagem através da válvula exalatória (ou válvula de PEEP), mantendo constante a pressão nas vias aéreas (CPAP) Ventilador Convencional Modos PSV, CP, CV PSV é o mais utilizado Vantagens: alarmes e monitorização da mecânica respiratória Desvantagens: escape de ar causa assincronia paciente/ventilador 6

7 Ventiladores para VNI Conseguem quantificar e compensar o escape de ar pela máscara Melhor conforto do paciente e sincronia paciente/ventilador Utilizado para tratamento da apnéia obstrutiva do sono modo BIPAP CPAP Pressão intratorácica Estabilização das vias aéreas e espaços alveolares Melhora nas trocas gasosas Melhora da complacência e resistência das vias aéreas trabalho dos mm respiratórios BiPAP 2 níveis pressóricos IPAP pressão positiva inspiratória EPAP pressão positiva expiratória 3 modos ventilatórios Espontâneo: disparo é realizado pelo paciente Espontâneo/tempo: semelhante ao modo A/C Tempo: aparelho realiza disparo. Modo controlado Estratégia de Aplicação Selecione o ventilador e modo ventilatório BIPAP: IPAP = 8-12, EPAP = 3-5 cmh2o PSV: PS = 8-12, PEEP = 3-5 cmh2o Ajuste as pressões conforme quadro clínico do paciente, verificando: FR, uso de mm acessória, dispnéia, conforto Melhor SpO2 para menor fio2 Estratégia para Aplicação Ajuste FiO2 para SpO2 > 90% Avalie sincronismo paciente/ventilador Reavaliação constante na 1ª hora Se não houve melhora: intubação Se houve melhora: manter VNI Estratégia para Aplicação Manter VNI intercalando com respiração espontânea a cada 2 horas Ajustar FiO2 e pressões conforme clínica do paciente Aumenta períodos de respiração espontânea até total retirada da VNI 7

8 Ajustes Preditores de Sucesso IPAP EPAP Rise Time tempo inspiratório inspiração tempo expiratório expiração Jovem (<40 anos) Menor APACHE II Cooperativo Menor fuga aérea Hipercapnia moderada Acidemia moderada (7,35-7,10) Melhora das trocas após 1 ou 2 hs Rise Time: MIN, ; incrementos de 50 ms. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283 Descontinuação da VNI Progressivamente os níveis de pressão positiva VNI na Doença Obstrutiva Progressivamente os períodos de ventilação espontânea DPOC Exacerbação da DPOC BiPAP PS + PEEP Modos utilizados na maioria dos estudos Ventilação alveolar Trabalho ventilatório 8

9 Exacerbação da DPOC Exacerbação da DPOC Intubação Complicações Mortalidade Permanência hospitalar Tratamento de primeira escolha para pacientes com exacerbação grave da DPOC (ph arterial < 7,35 com PaCO 2 > 45mmHg) Deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação da DPOC Lightowler JV et al. BMJ 2003; 326 (7382): 185 Keenan SP et al. Ann Intern Med 2003; 138: 861 Ram FS et al. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD Grau de recomendação: A VNI no Edema Pulmonar Insuficiência respiratória ria súbita s e progressiva devido ao extravasamento de líquido l seroso para o espaço o intersticial e alvéolos pulmonares resultando em hipoxemia, comprometimento das trocas gasosas (V/P) e diminuição da complacência pulmonar FISIOPATOLOGIA Aumento da pressão capilar pulmonar Dano da membrana alvéolo olo-capilar FISIOLOGIA ALVEOLAR Extravasamento de líquidos e colóides dos capilares para o interstício Drenagem linfática Líquido extravasado > capacidade de drenagem linfática Acúmulo de líquido no espaço intersticial Inundação dos alvéolos Dispnéia e taquipnéia Hipoxemia, tosse e expectoração sanguinolenta N Engl J Med, Volume 353(26).December 29,

10 Cardiogênico Pressão hidrostática tica capilar Isquemia com ou sem IAM Exacerbação IC Disfunção valvular Dispnéia ia paroxística noturna Ortopnéia Ausculta cardíada: B3 (E=90-97% 97%, S =9-51%) para disfunção VE, Murmúrio rio de estenose ou regurgitação valvular Turgência jugular Hepatomegalia Extremidades frias Edema Agudo de Pulmão X Não-cardiogênico Permeabilidade alveolar pulmonar Pneumonia Sepse Aspiração gástrica Transfusões sanguíneas neas múltiplas Extremidades quentes (sem sepse) N Engl J Med, Volume 353(26).December 29, Exames Complementares Raio-X de TóraxT Edema alveolar, peri-hilar ou difuso Cardiomegalia Linhas B de Kerley Derrame pleural Manejo do Edema Agudo de Pulmão Oxigenoterapia Máscara facial aberta 5-10L5 Intervenções farmacológicas iniciadas jáj no Serviço o de Emergência reduz necessidade de UTI e intubação traqueal Hipoxemia Hipocapnia Ventilação não-invasiva (CPAP, BIPAP) Normocapnia Hipercapnia Intubação Orotraqueal Insuficiência respiratória ria aguda Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, et al. Effect of ED management on ICU use in acute pulmonary edema. Am J Emerg Med 1999;17:571 4 Fadiga Muscular As máscaras m faciais permitem correção eficiente nas trocas gasosas e em pacientes com dispnéia. ia. Tem a desvantagem do espaço o morto no interior Ventilação não-invasiva CPAP (pressão positiva contínua nua nas vias aéreas): a Melhor para EAP retorno venoso Otimiza o trabalho do ventrículo esquerdo Corrige alterações da mecânica respiratória ria 10

11 BIPAP (pressão inspiratória ria positiva IPAP e pressão expiratória ria positiva EPAP) trabalho respiratório rio ventilação PaCO 2 Contra-indica indicações para ventilação não- invasiva Absolutas: PCR Instabilidade hemodinâmica consciência Não aceitação/colabora ão/colaboração da VNI Obtrução fixa das vias aéreasa Trauma, queimadura ou cirurgia facial Inabilidade de proteção das vias aéreasa Relativas: Vômitos Excesso de secreções Ansiedade ou fobia de máscaram IAM/angina instável A VNI não deve retardar a intubação em pacientes que não respondem nas primeiras horas!! Ventilação não invasiva: Reduz necessidade de intubação orotraqueal em edema agudo cardiogênico Bernsten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991;325: Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema. Short-term term resultsand long-term follow-up. Chest 1995;107: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema Gray A, Goodacre S, Newby DE, David E, Masson M N Engl J Med, Vol 359(2) July 10, Ensaio clínico aberto prospectivo controlado randomizado multicêntrico, 1069 pacientes Edema agudo de pulmão cardiogênico Oxigenoterapia padrão X CPAP (5-15cm/H 2 0) X NIPPV (pressão inspiratória ria cm/h 2 0, pressão expiratória ria 4-10cm/H4 2 0) Continuous positive airway pressure vs. proportional assist ventilation for noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Rusterholtz T, Bollaert PE, Feissel M, Romano-Girard F, Harlay ML, Zaehringer M et al. Intensive Care Med 34(5):840-6; 2008 Ensaio clínico randomizado multicêntrico, 36 pacientes Edema agudo de pulmão cardiogênico CPAP ou NIPPV: melhora mais rápida r da dispnéia ia e anormalidades metabólicas que oxigenoterapia padrão, não melhora sobrevida CPAP (10 cmh 2 0) X PAV (5-66 cmh 2 0) 11

12 VNI no Edema Pulmonar Insuficiência respiratória ria súbita s e progressiva devido ao extravasamento de líquido l seroso para o espaço o intersticial e alvéolos pulmonares resultando em hipoxemia, comprometimento das trocas gasosas (V/P) e diminuição da complacência pulmonar FISIOPATOLOGIA Aumento da pressão capilar pulmonar Dano da membrana alvéolo olo-capilar FISIOLOGIA ALVEOLAR Extravasamento de líquidos e colóides dos capilares para o interstício Drenagem linfática Líquido extravasado > capacidade de drenagem linfática Acúmulo de líquido no espaço intersticial Inundação dos alvéolos Dispnéia e taquipnéia Hipoxemia, tosse e expectoração sanguinolenta N Engl J Med, Volume 353(26).December 29, Cardiogênico Pressão hidrostática tica capilar Isquemia com ou sem IAM Exacerbação IC Disfunção valvular Dispnéia ia paroxística noturna Ortopnéia Ausculta cardíada: B3 (E=90-97% 97%, S =9-51%) para disfunção VE, Murmúrio rio de estenose ou regurgitação valvular Turgência jugular Hepatomegalia Extremidades frias Edema Agudo de Pulmão X Não-cardiogênico Permeabilidade alveolar pulmonar Pneumonia Sepse Aspiração gástrica Transfusões sanguíneas neas múltiplas Extremidades quentes (sem sepse) N Engl J Med, Volume 353(26).December 29, Exames Complementares Raio-X de TóraxT Edema alveolar, peri-hilar ou difuso Cardiomegalia Linhas B de Kerley Derrame pleural 12

13 Manejo do Edema Agudo de Pulmão Oxigenoterapia Máscara facial aberta 5-10L5 Intervenções farmacológicas iniciadas jáj no Serviço o de Emergência reduz necessidade de UTI e intubação traqueal Hipoxemia Hipocapnia Ventilação não-invasiva (CPAP, BIPAP) Normocapnia Hipercapnia Intubação Orotraqueal Insuficiência respiratória ria aguda Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, et al. Effect of ED management on ICU use in acute pulmonary edema. Am J Emerg Med 1999;17:571 4 Fadiga Muscular As máscaras m faciais permitem correção eficiente nas trocas gasosas e em pacientes com dispnéia. ia. Tem a desvantagem do espaço o morto no interior Ventilação não-invasiva CPAP (pressão positiva contínua nua nas vias aéreas): a Melhor para EAP retorno venoso Otimiza o trabalho do ventrículo esquerdo Corrige alterações da mecânica respiratória ria BIPAP (pressão inspiratória ria positiva IPAP e pressão expiratória ria positiva EPAP) trabalho respiratório rio ventilação PaCO 2 Contra-indica indicações para ventilação não- invasiva Absolutas: PCR Instabilidade hemodinâmica consciência Não aceitação/colabora ão/colaboração da VNI Obtrução fixa das vias aéreasa Trauma, queimadura ou cirurgia facial Inabilidade de proteção das vias aéreasa Relativas: Vômitos Excesso de secreções Ansiedade ou fobia de máscaram IAM/angina instável A VNI não deve retardar a intubação em pacientes que não respondem nas primeiras horas!! 13

14 Ventilação não invasiva: Reduz necessidade de intubação orotraqueal em edema agudo cardiogênico Bernsten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991;325: Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema. Short-term term resultsand long-term follow-up. Chest 1995;107: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema Gray A, Goodacre S, Newby DE, David E, Masson M N Engl J Med, Vol 359(2) July 10, Ensaio clínico aberto prospectivo controlado randomizado multicêntrico, 1069 pacientes Edema agudo de pulmão cardiogênico Oxigenoterapia padrão X CPAP (5-15cm/H 2 0) X NIPPV (pressão inspiratória ria cm/h 2 0, pressão expiratória ria 4-10cm/H4 2 0) Continuous positive airway pressure vs. proportional assist ventilation for noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Rusterholtz T, Bollaert PE, Feissel M, Romano-Girard F, Harlay ML, Zaehringer M et al. Intensive Care Med 34(5):840-6; 2008 Ensaio clínico randomizado multicêntrico, 36 pacientes Edema agudo de pulmão cardiogênico CPAP ou NIPPV: melhora mais rápida r da dispnéia ia e anormalidades metabólicas que oxigenoterapia padrão, não melhora sobrevida CPAP (10 cmh 2 0) X PAV (5-66 cmh 2 0) Insuficiência Respiratória Insuficiência Respiratória Inabilidade dos pulmões em suprir as demandas metabólicas do organismo. Isso pode ser uma consequência da insuficiência da oxigenação tissular e/ou falência da homeostase do CO 2.. Knobel, E. et al Condutas no paciente grave. 14

15 Insuficiência Respiratória CÉREBRO COLUNA VERTEBRAL A Insuficiência Respiratória é definida como PaO 2 <60 mmhg em ar ambiente ou PaCO 2 >50 mmhg. I.R.A. Causas Gerais SISTEMA NEURO MUSCULAR TÓRAX E PLEURA VIAS AÉREAS SUPERIORES CARDIO- VASCULAR VIAS AÉREAS INFERIORES E ALVÉOLOS Insuficiência Respiratória Insuficiência Respiratória Sinais e Sintomas Tipos SNC- Agitação, cefaléia, convulsões, tremores. Respiração - Alterações de amplitude, ritmo, freqüência, padrão, apnéia. Inspeção - Sudorese, cianose, uso de musculatura acessória. Ausculta - Roncos, sibilos, estertores, ausência de murmúrio vesicular. Tipo I Tipo II PaO 2 < 50mmHg < 50mmHg PaCO 2 40 mmhg > 50 mmhg Mecanismo básico Déficit de oxigenação Déficit de ventilação Hemodinâmica - Taquicardia, bradicardia, arritmias, hipertensão, hipotensão, parada cardíaca. PÁDUA AI; ALVARES F & MARTINEZ JAB. Insuficiência respiratória. Medicina, Ribeirão Preto,36: , Insuficiência Respiratória Insuficiência Respiratória VNI na IRA Suporte Ventilatório Intubação Tempo internação na UTI Mortalidade na UTI Keenan SP et al. Crit Care Med 2004; 32(12):

16 Insuficiência Respiratória VNI na IRA A VNI pode ser benéfica porém seu uso deve ser cauteloso Grau de recomendação: B É o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea. Em torno de 60% a 70% dos pacientes sob VM podem ser extubados após teste de 2h de ventilação espontânea. Outros necessitam de um retorno gradual. Difícil Reserva funcional cardiorrespiratória prejudicada. Ventilação mecânica prolongada. Disfunção de múltiplos órgãos. Doenças debilitantes, como patologias neuromusculares. Início do Resolução ou melhora da causa determinante da VM. Ausência de febre. Estabilidade hemodinâmica. Níveis adequados de Hb. Desordens metabólicas e/ou eletrolíticas corrigidas Início do Diminuição das doses dos sedativos. Drive respiratório adequado. Integridade músculo-esquelética. Nível de consciência adequado. Sem programação de cirurgia. 16

17 Difícil Reserva funcional cardiorrespiratória prejudicada. Ventilação mecânica prolongada. Disfunção de múltiplos órgãos. Doenças debilitantes, como patologias neuromusculares. Início do Redução progressiva do suporte ventilatório para reabilitar os mm respiratórios fatigáveis gradual Tubo T, PSV, SIMV Falha no FR > 35 rpm SaO2 < 90% FC > 140 bpm PA Sistólica > 180 ou < 90 mmhg Agitação, sudorese, redução do nível de consciência, fadiga músculos respiratórios. VNI pós Extubação VNI para prevenir falência na extubação Reintubação Mortalidade na UTI Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(2): 164 VNI como método de resgate Mortalidade na UTI Nava S et al. Crit Care Med 2005; 33: 2465 Vitacca M et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(4): 638 Esteban A et al. N Engl J Med 2004; 350(24): 2452 VNI pós Extubação VNI não deve ser utilizada como método de resgate após a extubação, pois pode retardar a reintubação e diminuir a mortalidade Duração da VMI Taxa de pneumonia e choque séptico Sobrevida na UTI Permanência na UTI e hospitalar Nava S et al. Ann Intern Med 1998; 128(9): 721 Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(1): 70 Grau de recomendação: A Sem diferenças significativas entre os grupos Girault C et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(1): 86 17

18 VNI através de máscara facial pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no teste de respiração espontânea, porém as evidências de seu benefício ainda são consideradas insuficientes Grau de recomendação: B 18