PROTOCOLO OPERACIONAL PADRÃO

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1 Data de 1. Definição Prevenção de Infecção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Tornar de conhecimento da assistência um conjunto de orientações para a prevenção de pneumonia relacionada à assistência. 2. Objetivos Reduzir a chance, ao máximo possível, da ocorrência de pneumonia relacionada à assistência à saúde, sobretudo no que diz respeito à associada à ventilação mecânica (PAV). 3. Indicação e Contra-Indicação Indicado apenas para pacientes sob ventilação mecânica (VM). 4. Responsáveis Médicos, fisioterapeutas, enfermeiros e técnicos de enfermagem. 5. Orientação pré e pós procedimento ou rotina Orientar o paciente, tanto antes do procedimento de higienização oral e de aspiração, sobretudo quando estiver consciente. 6. Freqüência A freqüência das ações poderá ser pré determinada (ex: higiene oral), mas também conforme demanda (ex: aspiração traqueal) e ainda de necessidade contínua (cabeceira elevada). 7. Materiais 1. Geral: a. Circuitos adequadamente reprocessados e embalados, com data da esterilização, identificação do lote e especificação do processo de esterilização/desinfecção utilizado. 2. Aspiração traqueal: a. EPI (óculos, máscara e luvas de procedimento não estéril) adequadamente utilizados, cateter estéril e fluido estéril de uso único para fluidificar secreções quando necessário. 3. Higiene oral: a. Escova de cerdas macias, gaze limpa e solução oral de clorexidina a 0,12% ou Cepacol quando a primeira estiver indisponível. 8. Passos do Processo 1. Geral: a. Registrar em prescrição e/ou evolução médica e de enfermagem, diariamente, a indicação da

2 Data de VM e o início da aplicação do protocolo de desmame (fisioterapia); b. Verificar se os circuitos estão acondicionados de forma adequada (embalagem íntegra e prateleiras livres de sujidade) na sala de guarda de materiais. Verificar data de esterilização, validade dos circuitos, identificação do lote e especificação do processo de esterilização/desinfecção utilizado. Em casos de ventiladores com circuitos montados e que não foram utilizados devem ter o bocal protegido com grau cirúrgico estéril (após 7 dias sem utilização, o circuito deve ser encaminhado ao CME). Paciente em desmame da VM, o trocar o circuito a cada 48h e proteger o bocal com grau cirúrgico limpo sempre que houver desconexão (fisioterapia); c. Optar sempre pelo uso da sonda oroenteral ao invés de nasoenteral, sobretudo em pacientes sedados e/ou inconscientes. 2. Aspiração traqueal (fisioterapia): a. Manter assistência fisioterápica nos três turnos de trabalho; b. A aspiração traqueal deve ser feito em dupla, de preferência por um fisioterapeuta e técnico de enfermagem para aproveitar o momento e realizar a higiene oral; c. Verificar presença de condensado nos circuitos, que deve ser desprezado em recipiente descartável e, depois, na pia de despejo. Circuitos com sujidade aparente devem ser trocados; d. Verificar necessidade de aspiração do paciente, e não proceder de forma sistemática e rotineira; e. Higienizar das mãos antes e após procedimento e colocar os EPI (óculos, máscara e luvas de procedimento não estéril). Aspirar a via aérea com cateter estéril e solução estéril de uso único e individual para fluidificar secreções quando necessário. Se sistema fechado, higienizar as mãos e utilizar luvas de procedimento não estéril. Aspirar na seguinte seqüência: traquéia, narina e cavidade oral, respeitando sempre esta ordem. Após a

3 Data de aspiração lavar o sistema (látex) com água potável; f. Registrar em evolução o procedimento, ressaltando aspecto e quantidade da secreção aspirada, além da indicação de aspiração naquele momento. 3. Prevenção de broncoaspiração (toda a equipe): a. Verificar a pressão do balonete do tubo traqueal duas vezes ao dia (com o cuffômetro ) e documentar na evolução da fisioterapia. O valor deverá estar entre 20cmH 2 0 e 25 H 2 0; b. Manter o paciente com cabeceira elevada a 30 45, salvo se contra-indicação absoluta (ECMO), notadamente durante o banho e infusão de dieta entereal (ver item b.). Verificar, validar e evidenciar em prescrição médica e evolução de enfermagem e fisioterapia o posicionamento da cabeceira. Se houver contra-indicação, anotar na planilha de coleta de dados como não se aplica (NA); c. Garantir a elevação da cabeceira (30 a 45 ) durante a administração da dieta. Verificar se a velocidade de infusão está de acordo com a prescrição médica e com o rótulo no recipiente da dieta. Verificar, diariamente, em evolução de enfermagem, a checagem da posição da sonda (aspiração do conteúdo e/ou ausculta epigástrica). Interromper a administração da dieta 30 minutos antes do banho. d. A Aplicação do Check list de Prevenção de PAV (anexo 2) deve ser feita pela equipe de fisioterapia em cada turno, ele auxilia na monitorizarão dos passos de prevenção de broncoaspiração. 4. Higiene oral: a. Realizar inspeção da cavidade oral antes e após a higiene (enfermagem); b. Proceder com higiene oral com dois profissionais, sendo um, preferencialmente, fisioterapeuta para mobilizar o tubo à medida que o outro faz a limpeza; c. Realizar o procedimento duas vezes ao dia, incluindo a escovação dentária (quando dentados), a escovação da língua e embrocação de toda mucosa oral com clorexidina a

4 Data de 0,12%, preferencialmente, e Cepacol se aquela estiver em falta; d. Utilizar o composto por um período de 15 dias consecutivos, o que deve ser registrado em prescrição médica/enfermagem (ex: D1/D15). Após os 15 dias deverá ser utilizado o Cepacol; Em caso de dúvidas, consultar o POP de Higiene Oral. 5. Despertar diário da sedação (médicos e fisioterapia): a. Seguindo protocolo institucional, proceder com verificação diária do nível de consciência do paciente menos grave, por meio da interrupção da sedação contínua, como forma de, em conjunto com a fisioterapia, evoluir com o desmame da VM; b. Registrar o procedimento em evolução médica e de fisioterapia. 9. Considerações gerais As medidas de prevenção e controle da PAV também deverão reduzir as chances de pneumonia por broncoaspiração em pacientes extubados. A higiene oral é de crucial importância para evitar que, mesmo no paciente que broncoaspira, uma carga microbiana muito elevada seja carreada para o trato respiratório inferior. 10. Padrões de prática Evidência de cabeceira persistentemente elevada (instrumento de verificação aplicado pela fisioterapia), registro das ações em prontuário. 11. Pontos Críticos/Riscos A aspiração é momento crítico na manutenção da via aérea limpa e desobstruída, portanto, é importante que somente seja realizada diante da necessidade após avaliação de cada paciente intubado. 12. Ações Corretivas Todo funcionário da unidade que esteja convicto da ausência de contra indicações para a cabeceira elevada deverá colaborar mantendo o nível entre 30 e Indicadores de qualidade Instrumento de auditoria de processo é sugerido para as áreas como forma de manter os passos alinhados, além de documentação pela fisioterapia, enfermagem e médicos de todo o procedimento relativo à prevenção de PAV. 14. Periodicidade de Treinamento O SCIH sugere periodicidade anual de treinamento, sobretudo para

5 Data de profissionais mais jovens à admissão. A unidade mais crítica para a ocorrência de PAV é a UTI REC pelas características dos pacientes (pós operatório de cirurgia cardíaca). 15. Referências 15.1 Prevenção das Infecções Hospitalares do Trato Respiratório. APECIH Infecções do Trato Respiratório Orientações para Prevenção de Infecções Relacionadas à Assistência ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anexo - Anexo 1 - INDICADOR DE AVALIAÇÃO DE TROCA DE ACESSÓRIOS RELACIONADOS À INSTRUMENTAÇÃO RESPIRATÓRIA DISPOSITIVOS CRITÉRIO DE TROCA TRATAMENTO RESPONSÁVEL Ambu e válvula Um para cada paciente Desinfecção de alto nível ou e Trocar quando esterilização; manter sempre protegido Fisioterapia visivelmente sujo ou em saco plástico; mau funcionamento; Cânula endotraqueal Mau funcionamento ou Descartável; realizar controle diário da e pressão do balonete entre 20 e 25cmH 2 O e antes de esvaziá-lo; aspirar secreções da traquéia e cavidade oral, nesta ordem; Fisioterapia Cânula de traqueostomia Mau funcionamento ou Esterilização; lavar endocânula metal diariamente e quando necessário com água e sabão e enxaguar com SF 0,9% estéril;

6 Data de Cânula traqueostomia Mau funcionamento ou Descartável; plástica Cateter de oxigênio Mau funcionamento ou Descartável; intranasal Circuitos ventiladores Mau funcionamento ou Esterilização; Extensões de látex A cada 24 h; Desinfecção de alto nível ou esterilização; Filtros umidificadores Não trocar em período Descartável; não usar em pacientes HMEF menor que 48h exceto se hipersecretivos; mau funcionamento; Frasco para aspiração oral A cada 24 h e ou quando Desinfecção ou esterilização; e traqueal e vidro coletor o volume alcançar 2/3 da de aspiração. capacidade; Nebulizador de medicação Uso único e exclusivo; Trocar a cada uso no mesmo paciente e linha e encaminhar para desinfecção de alto nível; usar água estéril para fazer medicação; Fisioterapia Nebulizador de volume A cada 24 horas; Desinfecção de alto nível ou contínuo esterilização; repor com água estéril depois de retirada do volume residual (melhorar); Respirador Mau funcionamento ou Desinfecção com produto específico (Surfasafe) ou álcool a 70% na falta; Sistema fechado de Mau funcionamento ou Descartável;

7 Data de aspiração Sonda de Aspiração Uso único Descartável; ou Fisioterapia Umidificador de O2 de parede 24 h Desinfecção de alto nível ou esterilização (repor com água estéril depois de retirada do volume); Anexo 2 CHECK LIST DE PREVENÇÃO DE PAV (aplicado pela equipe de fisioterapia a cada turno de assistência) Dados do Documento: Data: 11/01/2012 Elaboração: Dra. Maria Aparecida Teixeira - SCIH 12/01/2012 Revisão: Enfª Luiza Moreira Campos - SCIH 13/01/2012 Enfª Elzijanesmarte Ed. Permanente Aprovação: Enfª Luiza Moreira Campos - SCIH 13/01/2012 Enfª Elzijanesmarte Ed. Permanente