PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA PAV IMPORTÂNCIA, PREVENÇÃO CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E NOTIFICAÇÃO

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1 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA PAV IMPORTÂNCIA, PREVENÇÃO CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E NOTIFICAÇÃO

2 IRAS PAINEL GERAL O risco de um passageiro morrer numa viagem aérea é de cerca de um em dez milhões Risco de erro médico durante internação 1:10, risco de morte 1:300 Segundo a OMS, de cada cem pacientes hospitalizados, sete em países desenvolvidos e dez em países em desenvolvimento vão adquirir uma IRAS

3 IRAS PAINEL GERAL Nos EUA 1,7 milhão de pessoas adquirem IRAS por ano, resultando em cem mil mortes Na Europa 4,5 milhões de pacientes apresentam IRAS, com 37 mil mortes > 50% das infecções adquiridas podem ser evitadas com Higiene de Mãos

4 IRAS CUSTO FINANCEIRO Custo adicional com IRAS nos EUA de US$9,8 bilhões The Direct Medical costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals and the Benefits of Prevention; R. Douglas Scott II, Economist, CDC, March 2009 Meta-analysis of Health Care Associated Infections - JAMA Intern Med. doi: /jamainternmed ; published online September 2, 2013.

5 PAV PAV é a IRA mais prevalente nas UTIs Incidência 25% No Brasil: casos por 1000 vent/d Incidência tem relação direta com tempo de exposição à ventilação mecânica: 3% ao dia nos primeiros 5 dias 2% ao dia após 5 dias Aumento do tempo de internação em 12 dias Aumento do custo em dólares/episódio Mortalidade 20-60% ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

6 PAV Hospedeiro Uso prévio de ATB Dispositivos invasivos Ambiente colonizado Virulência do microorganismo COLONIZAÇÃO DAS VIAS AÉREAS PAV ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

7 PAV Aspiração de secreção Biofilme

8 FATORES DE RISCO Aspiração do Trato respiratório ou GI Uso prolongado de ventilação Fatores do hospedeiro Colonização por micro-organismos Intubação Uso SNG Posição supina Coma Exposição ao dispositivo Transmissão cruzada Idade Dç de base Desnutrição Imunossupressão UTI Uso de ATB Dç Pulmonar ANVISA - Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde2013

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11 DIAGNÓSTICO PAV : Pneumonia diagnosticada após 48h de ventilação mecânica ou até sua suspensão ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

12 CLASSIFICAÇÃO PAV Precoce < 4 dias de VM Tardia > 4 dias de VM Pneumococo H. Influenzae Com ou sem fator de risco MR

13 DIAGNÓSTICO O diagnóstico estabelecido pelo médico não é um critério aceito para pneumonia relacionada a assistência à saúde! ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

14 DIAGNÓSTICO Radiológico Obrigatório Clínico Obrigatório Microbiológico Opcional ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

15 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Paciente sem Dç de base = 1 RX Paciente com Dç de base = 2 ou + RX seriados Critérios: 1. Infiltrado persistente, novo, ou progressivo 2. Opacificação 3. Cavitação ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

16 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Presença de 01 ou mais critérios: 1. Febre T > 37.8 C (sem outra causa) 2. Leucopenia < cel/mm3 3. Leucocitose > cel/mm3 Presença de 02 ou mais critérios: IMUNOSSUPRIMIDOS Basta 1 destes critérios 1. Surgimento de secreção purulenta, oumudança nas características da secreção, ou amento na quantidade, ou aumento na necessidade de aspiração 2. Piora na P/F, aumento nos parâmetros do ventilador, ou da necessidade de O2 ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

17 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Presença de 01 ou mais critérios: 1. Hemocultura positiva sem outro foco de infecção 2. BAL ufc/ml - Asp traqueal 10 6 ufc/ml 3. Exame histo com evidência clínica de infecção 4. Ag + legionela 5. Exames imunológicos com evidência de infecção para patógenos respiratórios ANVISA Critérios Diagnóstico de IRAS 2013

18 MÚLTIPLOS EPISÓDIOS DE PAV Pacientes críticos com internação prolongada Evidências da resolução do episódio inicial Crescimento de mais um microrganismo ou mudança no patógeno em cultura isoladamente não é indicativo de novo episódio IMPORTANTE: novos sinais e sintomas + alteração radiológica

19 ATENÇÃO!! Pneumonia + infecção do trato respiratório baixo (ex. abcesso ou empiema),com o mesmo microorganismo, deve-se considerar somente como pneumonia; Abcesso pulmonar ou empiema sem pneumonia associada, deve-se considerar como outra infecção pulmonar; Bronquite aguda, traqueíte, traqueobronquite ou bronquiolite, sem pneumonia associada, deve ser considerada como infecção brônquica

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22 CIPS valor diagnóstico e não prognóstico APACHE II talvez correlacione com mortalidade por PAV

23 PAV RISCO DE PNEUMONIA 5-10% Mortalidade prevista de 10% Quanto maior o tempo no ventilador maior a mortalidade Taxa zero?? Critérios subjetivos e muito sensíveis

24 Critérios CDC 2012 Infecção associada ao uso do ventilador (VAC) Infecção associada a complicação do uso do ventilador (IVAC)

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31 Critérios CDC 2012 VAC Monitorização da PEEP e FiO2 PEEP aumento de mais de 2CM DE H2O FIO2 aumento de 0.2 pontos ou aumento importante em 2 dias

32 Critérios CDC 2012 IVAC Critérios clínicos Febre, aumento de leucócitos, GRAM + na ST, ST purulenta, novos antibióticos mantidos por mais de 4 dias

33 PROCESSOS IMPORTANTES NA PREVENÇÃO DE PAV Bundle de PAV: 1. Cabeceira elevada Despertar diário-interrupção diária da sedação 3. Profilaxia de TVP/TEP 4. Profilaxia de úlcera péptica 5. Uso de clorexidina oral 0,12% diariamente

34 BOAS PRÁTICAS Boa evidência de que a intervenção diminui a duração média de ventilação mecânica, tempo de permanência, mortalidade e / ou custos; benefícios provavelmente superam os riscos.

35 BOAS PRÁTICAS Use ventilação não-invasiva em populações selecionadas Gerencie pacientes sem sedação sempre possível interrupção diária sedação Avalie a extubação diariamente Realize ensaios de respiração espontânea com os sedativos desligados

36 Prevenção Forte evidência Nível 1 USE VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA SEMPRE QUE POSSÍVEL Diminui mortalidade

37 Prevenção MINIMIZAR A SEDAÇÃO Forte evidência Nível 2 MANEJO DA VENTILAÇÃO SEM SEDATIVOS Evitar benzodiazepínicos sempre que possível. Preferir analgesia, antipsicóticos

38 Prevenção MINIMIZAR A SEDAÇÃO Forte evidência Nível 1 DESPERTAR DIÁRIO Reduz o uso do ventilador 2-4 dias

39 Prevenção MINIMIZAR A SEDAÇÃO Nível 1 AVALIAE A PRONTIDÃO PARA EXTUBAÇÃO UMA VEZ POR DIA (ENSAIOS DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA ) Pacientes sem contra-indicações = extubação com 1-2 dias mais cedo.

40 BOAS PRÁTICAS Aspiração de secreção subglótica para os doentes que ficarão no mínimo 48 ou 72 h em ventilação mecânica Troque o circuito do ventilador apenas se visivelmente sujo ou mal funcionante Mantenha a cabeçeira elevada da cama a 30-45º

41 Prevenção MINIMIZAR A SEDAÇÃO Nível 1 AVALIAR A PRONTIDÃO PARA EXTUBAÇÃO UMA VEZ POR DIA (ESPONTÂNEA RESPIRANDO ENSAIOS) Pacientes sem contra-indicações = extubação com 1-2 dias mais cedo.

42 Prevenção ASPIRAÇÃO SUBGLÓTICA Nível 2 Para pacientes que necessitam de uma maior do que 48 ou 72 horas de intubação. Em meta-análise reduz taxas em 55% de PAV, com a média de duração da ventilação mecânica reduzida por 1,1 dias, e internação na UTI1,5 dias. Outro estudo :Não houve impacto no tempo de internação de permanência ou mortalidade. Um estudo descobriu que subglótica drenagem de secreção foi associada com menos antibiótico utilização, enquanto um segundo não.

43 Prevenção TROCA DO CIRCUITO DO VENTILADOR APENAS QUANDO NECESSÁRIO Nível 1 Diminue manipulação e custo

44 Prevenção ELEVAÇÃO DA CABEÇEIRA 30-45º Nível 3 1 trabalho: 76% queda na taxa de PAV Outro estudo :Não houve diferença. Um estudo descobriu que subglótica drenagem de secreção foi associada com menos antibiótico utilização, enquanto um segundo não.

45 Prevenção ABORDAGENS ESPECIAIS Boa evidência de que a intervenção melhora os resultados, mas dados insuficientes disponíveis sobre os possíveis riscos

46 Prevenção ABORDAGENS ESPECIAIS DESCONTAMINAÇÃO SELETIVA DA OROFARINGE Nível 1

47 DESCONTAMINAÇÃO SELETIVA DA OROFARINGE Nível 1 Diminui a carga microbiana do trato aéreo e digestivo Antibióticos tópicos oral, e antibióticos por via parenteral diminuição das taxas de mortalidade por 14% e 17%. Pode aumentar o risco de infecções resistentes aos antibióticos, incluindo difficileinfections Clostridium A maioria dos estudos a data não indicam um risco para a resistência antimicrobiana, mas estudos de longo prazo faltam.. As intervenções que podem reduzir as taxas de PAV, mas para as quais existem dados insuficientes para determinar a sua impacto na duração da ventilação mecânica, tempo de permanência e de mortalidade

48 Prevenção ABORDAGENS ESPECIAIS Pode reduzir as taxas de PAV, mas os dados são insuficientes para determinar o impacto na duração da ventilação mecânica, tempo de permanência ou mortalidade

49 Prevenção ABORDAGENS ESPECIAIS Higiene oral com clorexidina Probióticos profiláticos tubo endotraqueal de poliuretano fino Controle automatizado da pressão no cuff do tubo endotraqueal Instilação de solução salina antes da aspiração traqueal Escovação mecânica dos dentes

50 Definitivamente não recomendado para prevenção de PAV: Nível 2 PROFILAXIA ÚLCERA DE ESTRESSE Sem impacto: taxas de PAV, duração de ventilação mecânica, tempo de permanência, ou mortalidade. Úlcera por stresse profilaxia diminui o risco de hemorragia gastrointestinal, Efeitos podem diferir em pacientes que recebem nutrição entérica: hemorragia gastrointestinal é menos provável Profilaxia da úlcera de stress pode aumentar o risco de pneumonia nosocomial e mortality. Profilaxia úlcera por stresse pode ser indicada para a prevenção por outras razões PAV.

51 As intervenções que podem reduzir as taxas de PAV, mas sem dados insuficientes para determinar a sua impacto na duração da ventilação mecânica, tempo de permanência e de mortalidade USO DE CLOREXIDINE ORAL Pode reduzir em 10-30% PROBIÓTICOS Não devem ser usados em pacientes imunocomprometidos ou com doenças gastrointestinais que aumentam a risco de translocação intestino. Relatos de fungemia ou bacteremia em pacientes administrados probióticos e relatos de casos de transmissão de probióticos em UTIs

52 Prevenção GERALMENTE NÃO RECOMENDADO Reduz taxas de PAV, mas os dados sugerem quase nenhum impacto na duração da ventilação mecânica, tempo de permanência, ou mortalidade Tubos endotraqueais com revestimento de prata Camas cinéticas Posição prona

53 Prevenção GERALMENTE NÃO RECOMENDADO Nenhum impacto sobre as taxas de PAV, duração média de ventilação mecânica, tempo de permanência ou mortalidade. Profilaxia de estresse úlcera Traqueostomia precoce Monitoramento volumes do residuo gástrico nutrição parenteral precoce

54 Prevenção NÃO RECOMENDADO Nenhum impacto sobre as taxas de PAV ou outros resultados para os pacientes, incluindo custos Sistemas fechados de aspiração. Sem resultado conclusivo

55 PARA PREVENÇÃO DE PAV

56 PROCESSOS IMPORTANTES NA PREVENÇÃO DE PAV (não considerados como consenso na literatura)

57 OBRIGADA!!