Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica

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1 Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva Crônica Introdução A (DPOC) é caracterizada pela limitação persistente ao fluxo aéreo e que não é completamente reversível. É uma doença geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal das vias aéreas e dos pulmões a partículas nocivas e gases inalados. O tabagismo é o fator de risco mais associado à DPOC, mas outros poluentes como alguns produtos químicos, poeira, pó de carvão, combustíveis e fumaças não devem ser esquecidos na avaliação do paciente. Antigamente, a prevalência era superior nos homens, porém com o passar dos anos nota-se o aumento dos casos nas mulheres. Sinais e sintomas A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente, e progressiva tosse, seca ou produtiva, que pode alterar o padrão diariamente conforme exposição aos fatores de risco. Nos períodos de exacerbação da doença, normalmente a tosse se apresenta produtiva e a secreção altera seu padrão habitual. Em casos de doença grave, os pacientes tendem apresentar fadiga, perda de peso e anorexia. Esses são sinais e sintomas que costumam ser relacionados com pior prognóstico e podem estar associados a outras doenças, como câncer e tuberculose. Os pacientes com DPOC podem apresentar outras comorbidades associadas, como Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) e Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), fazendo-se necessário diferenciar tratamento inadequado dessas condições, que contribuem para a piora do sintoma de dispneia. Ao exame físico o paciente pode apresentar murmúrio vesicular diminuído e sibilos distribuídos difusamente. Sibilos não são sintomas específicos, mas podem estar presentes e variar conforme o dia. Na radiografia de tórax evidencia-se padrão de hipertransparência e infiltração ao longo dos feixes broncovasculares. Além disso, pacientes com DPOC podem apresentar hipertensão arterial pulmonar ou cor pulmonale, que devem ser suspeitadas por alterações clínicas como hiperfonese de B2 em foco pulmonar, turgência jugular, refluxo hepatojugular e edema de MMII. Da mesma maneira, sinais radiográficos como aumento do ventrículo direito ou artérias pulmonares no RX simples, eletrocardiográficos (sobrecarga

2 câmaras direitas) ou ecocardiográficos (aumento de VD, PsAP acima de 35mmHg) devem seguir investigação para comprovar a suspeita de hipertensão pulmonar Diagnóstico O diagnóstico de DPOC deve ser considerado nos pacientes com quadro de dispneia, tosse crônica, seca ou produtiva, que apresentam história de exposição a fatores de risco para a doença (tabagismo ativo ou passivo, exposição a poluentes e outras fumaças). A suspeita clínica da doença é indicação para realização de espirometria, padrão-ouro no diagnóstico do DPOC. A espirometria é um exame de função pulmonar necessário para o diagnóstico de DPOC. A presença pós-broncodilatador de FEV1/CVF<0,7 (índice de Tiffeneau) confirma a presença de limitação ao fluxo aéreo persistente, ou seja, o diagnóstico de DPOC. Avaliação A classificação do DPOC pelos estágios A, B, C ou D, tem sido amplamente utilizada, pois além de auxiliar na opção terapêutica, avalia o impacto da doença para o paciente e os riscos de futuras exacerbações. Cada estágio é caracterizado pela combinação de três parâmetros: espirométrico, sintomas e risco de exacerbação/internação. 1) Classificação Espirométrica da limitação de Fluxo Aéreo (Estádio GOLD): (Para pacientes com VEF1/CVF<0,7) Quadro 1 Estágio GOLD Estágio 1 - leve Estágio 2 - moderado Estágio 3 - grave Estágio 4 - muito grave VEF1 80% do previsto 50% VEF1 < 80% do previsto 30% VEF1 < 50% do previsto VEF1 < 30% do previsto Fonte: GOLD (2014)

3 2) Avaliação dos Sintomas (Escala de Dispnéia MRC Modificada (mmrc) ou Escala de avaliação do DPOC (CAT)) Quadro 2 Escala de Dispnéia MRC modificada (mmrc): 0 Falta de ar ao realizar exercício intenso 1 Falta de ar ao apressar o passo, ao subir um lance de escadas ou ao subir uma ladeira leve Andar mais devagar que pessoas da mesma idade ou precisar parar para respirar quando 2 anda no próprio passo 3 Parar para respirar antes de andar 100 metros ou após alguns minutos 4 Não sair de casa devido à falta de ar Fonte: GRUFFYDD-JONES (2012). Avaliando sintomas pela Ferramenta de Avaliação do DPOC CAT (COPD Assessment Test): Como está a sua DPOC ()? Quadro 3 - COPD Assessment Test Fonte: SILVA (2013)

4 3) Risco em relação a exacerbação/internação hospitalar: Baixo risco: Paciente que apresentam no máximo uma exacerbação ao ano sem hospitalização. Alto risco: Pacientes que apresentem qualquer hospitalização por exacerbação ou dois episódios ou mais de exacerbação por ano. Grupo A: baixo risco, pouco sintomático Paciente no Estadio GOLD 1 ou 2 (leve a moderada limitação do fluxo de ar) E/ou No máximo uma exacerbação por ano E sem hospitalizações por exacerbação Escala de dispnéia mmrc grau 0 ou 1 Grupo B: baixo risco, muito sintomático Paciente no Estadio GOLD 1 ou 2 (leve a moderada limitação do fluxo de ar) E/ou No máximo uma exacerbação por ano E sem hospitalizações por exacerbação Escala de dispnéia mmrc grau 2 ou mais ou CAT 10 ou mais Grupo C: alto risco, pouco sintomático Paciente no Estádio GOLD 3 ou 4 (grave ou muito grave limitação do fluxo de ar) E/ou Mais que duas exacerbações por ano hospitalizações por exacerbação Escala de dispneia mmrc grau 0 ou 1ou CAT menor que 10 Grupo D: Alto risco, muito sintomático Paciente no Estádio GOLD 3 ou 4 (grave ou muito grave limitação do fluxo de ar) E/ou Mais que duas exacerbações por ano hospitalizações por exacerbação Escala de dispneia mmrc grau 2 ou mais ou CAT 10 ou mais

5 Quadro 4 Estágios GOLD Estádio GOLD 3 ou 4 Estádio GOLD 1 ou 2 Tratamento C A mmrc grau 0 ou 1 CAT menor que 10 D B mmrc 2 ou mais CAT 10 ou mais Mais que 2 exacerbações hospitalização No máximo 1 exacerbação E sem internação hospitalar Fonte:GOLD (2014) O tratamento adequado do paciente com DPOC pode reduzir sintomas, reduzir a frequência e a gravidade das exacerbações, melhorar a qualidade de vida e a tolerância aos exercícios. Pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento devem ser reavaliados, especialmente para revisar adesão ao tratamento, uso adequado dos dispositivos inalatórios e cessar exposição de risco. Não-farmacológico: Abordagem integral No paciente com DPOC a avaliação adequada de questões psicossociais e emocionais associadas à doença devem ser abordadas. Avaliação do isolamento social, sofrimento relacionados à doença, sintomas depressivos, dificuldades em relação a limitação funcional devem ser avaliados e tratados adequadamente. Tabagismo Todos os pacientes com DPOC devem ser encorajados a cessar o tabagismo, devido à capacidade de influenciar a história natural da doença. Atividade física A atividade física deve ser regular, dentro da sua capacidade e preferencialmente prazerosa. Vacinação Todos os pacientes devem receber a vacina da Gripe (influenza) anualmente. A vacina pneumocócica é indicada a cada cinco anos para todos os pacientes com mais de 65 anos ou pacientes com menos de 65 anos que tenham comorbidades, como doenças cardíacas.

6 Alimentação A orientação nutricional deve abranger tanto as orientações preventivas da obesidade, quanto às orientações em relação ao aporte adequado para prevenção de uma perda de peso exagerada. Reabilitação As principais metas da reabilitação pulmonar são: reduzir sintomas, melhorar a qualidade de vida e aumentar a participação do paciente nas atividades diárias. A reabilitação melhora a capacidade de realizar atividade física, reduz a intensidade da dispneia, melhora qualidade de vida, diminui a ansiedade e a depressão associadas à doença, melhora sobrevida e a recuperação após internação hospitalar por exacerbação. Está indicada para pacientes do Grupo B, C e D. Farmacológico: Beta-agonistas e anticolinérgicos Os broncodilatadores são medicações indicadas no tratamento do DPOC, de uso regular ou conforme necessidade, para prevenir ou reduzir sintomas. Os broncodilatadores podem ser adrenérgicos ou anticolinérgicos, tanto de curta ou de longa duração, sendo estes últimos mais efetivos e convenientes que os primeiros. Inicialmente, pode ser prescrito broncodilatador adrenérgico de curta duração, conforme necessidade, associado ou não a anticolinérgico. Caso haja progressão da doença e piora dos sintomas diários, o uso de broncodilatador adrenérgico de longa duração pode ser iniciado, de forma contínua. Sempre que uma medicação inalatória for prescrita é importante revisar o uso correto do dispositivo e reforçar o uso adequado nas consultas de revisão. Corticoesteróides O tratamento com corticóides inalatórios, sempre associados aos broncodilatadores, está indicado para pessoas com DPOC grave e muito grave (VEF1<50%), com exacerbações frequentes. O efeito adverso mais comum é a candidíase oral, que pode ser reduzido com higiene adequada após a utilização da medicação (escovação dos dentes ou higiene da cavidade oral). O uso regular e contínuo de corticóide sistêmico deve ser evitado devido a uma relação risco-benefício desfavorável. Outras medicações Medicações alternativas a serem consideradas são o tiotróprio, carbocisteína e teofilina de ação prolongada.

7 Quadro 4 Opções de tratamento conforme o grupo do paciente Grupo do Paciente Primeira Escolha Alternativa A Baixo Risco Pouco sintomático B2-agonista de curta ação (salbutamol) Anticolinérgicos de curta ação (brometo de ipratropio) CONFORME SINTOMAS Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio) B2- agonista de longa ação (formoterol/salmenterol) Anticolinérgicos de curta + B2 agonista de curta ação (ipratropio +salbutamol/fenoterol) B Baixo Risco Muito sintomático C Alto risco Pouco sintomático D Alto risco Muito sintomático B2- agonista de longa ação (formoterol/salmenterol) Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio) Corticóide inalatório + B2-agonista de longa ação (budesonida +formoterol) Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio) Corticóide inalatório + B2-agonista de longa ação (budesonida +formoterol) E/ Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio) B2- agonista de longa ação (formoterol/salmenterol) E Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio) B2- agonista de longa ação (formoterol/salmenterol) E Anticolinérgicos de longa ação (tiotropio) Associar: Inibidores da 4-fosfodiesterase (roflumilast) Combinações anteriores + Inibidores da 4-fosfodiesterase (roflumilast) Fonte: GOLD (2014).

8 Quadro 5 Informações sobre medicações e posologia Medicações Via Administração Apresentação Posologia Ação (horas) β2 agonista de curta ação Salbutamol Inalado (spray) 100 mcg 2 a 4 jatos 4 a 6 horas Fenoterol Inalado (solução) 5 mg/ml 10 gotas/dose (usual) 4 a 6 horas Inalado (spray) 100mcg 2 a 4 jatos Fenoterol + Ipratrópio Inalado (spray) 100/40mcg 2 a 4 jatos 6 a 8 horas β2 agonista de longa ação Formoterol Inalado (cápsulas ou spray) 6mcg e 12 mcg 12 a 24mcg/dose 12 horas Salmeterol Inalado (pó inalante) 50mcg 50 mcg/dose 12 horas Inalado (spray) 25 a 50 mcg 1-2 jatos Anticolinérgico de curta ação Ipratrópio Inalado 20mg/jato 2 a 4 jatos 6 a 8 horas Solução 0,25 mg/ml 20 gotas/dose (usual) 4 a 6 horas Corticoesteroides inalatório Beclometasona Inalado (spray) 250mcg/jato mcg/dose 12 horas Inalado (pó inalante) mcg/dose mcg/dose 12 horas Budesonida Inalado (cápsulas) 200 e 400 mcg mcg /dose 12 horas Corticóide Inalatório + β2 agonista de longa ação Formoterol/Budesoni da Inalado (cápsulas) 6/100, 6/200 e 12/400 1 a 2 doses 12 horas Fonte: Brasil. Ministério da Saúde.

9 Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP), por mais de 15 horas ao dia, tem mostrado aumento na sobrevida. São critérios para indicação de ODP: PaO2 55 mmhg ou SaO2 88% em repouso, fora de exacerbação, em ar ambiente, em vigília. PaO2 entre 55 e 59 mmhg com evidência cor pulmonale ou policitemia (hematócrito acima de 55%) A decisão do uso de ODP deve ser avaliada com base em valores de saturação repetidos duas vezes por três semanas no paciente estável. Exacerbação A exacerbação é um evento agudo caracterizado pela piora do padrão dos sintomas respiratórios do paciente. Pode ser precipitada por diversos fatores, sendo o mais comum infecção de vias aéreas superiores ou da árvore brônquica. O diagnóstico é clínico e se caracteriza por alteração aguda nos sintomas respiratórios de base: alteração da dispneia, alteração no padrão da tosse, alteração no padrão da secreção, respeitando as variações diárias. Pacientes que não apresentam resposta adequada ao manejo inicial da exacerbação ou apresentam uso da musculatura respiratória acessória, movimentos torácicos paradoxais, cianose central, edema periférico, instabilidade hemodinâmica ou deterioração do status mental, exacerbações frequentes, presença de outras comorbidades graves, idade avançada ou apoio domiciliar insuficiente devem ser encaminhados para o serviço de emergência. O tratamento das exacerbações deve ser feito com aumento das doses de broncodilatadores e/ou acréscimo de anticolinérgicos. Cursos de curta duração de corticosteróides sistêmicos (prednisona, 40 mg via oral, por 10 dias) e antibióticos, caso haja infecção respiratória presumida, podem ser utilizados. A presença de dois dos três critérios indica necessidade do uso de antibióticos: aumento da dispneia, tosse, aumento do volume ou purulência do escarro. A cobertura antibiótica deve ser para pneumococo e Haemophilusinfluenzae. Nos pacientes mais graves, com exacerbações frequentes, a cobertura para Pseudomonas spp deve ser considerada.

10 Quadro 6 Administração de antibióticos Antibióticos Se dois critérios presentes: -Aumento da dispneia -Aumento da tosse -Aumento da expectoração Paciente com internação recente (menos de 90 dias), exacerbações frequentes (mais de 3 por ano), limitação severa ao fluxo aéreo (VEF1<50%) ou infecção prévia por Pseudomonas Técnica inalatória O tempo mínimo de tratamento é de 7 dias, podendo prolongar para dias (exceto azitromicina 3-5dias) Betalactâmicos Amoxicilina 500mg 1 comp 8/8h Amoxicilina 500mg + 1 comp 8/8h Clavulanato 125mg Amoxicilina 875mg + 1 comp 12/12h Clavulanato 125mg Macrolídeos Azitromicina 500mg 1 comp/dia Claritromicina 500mg 1 comp 12/12h Tetraciclinas Doxiciclina 100mg 1 comp 12/12h Fluoroquinolonas Ciprofloxacino 500mg 1 comp 12/12h Levofloxacino 750mg 1 comp/dia Fonte: TelessaúdeRS (2015). A revisão do uso correto de dispositivos inalatórios deve ser realizada sempre que as medicações forem prescritas, preferencialmente com uso supervisionado. Inalador pressurizado multidose ( bombinha ): O paciente deve ser orientado a seguir os seguintes passos: 1) agitar o frasco; 2) colocar o frasco no espaçador; 3) esvaziar os pulmões; 4) colocar o bocal do espaçador entre os lábios; 5) apertar o dispositivo, enchendo o espaçador com o gás que contém o medicamento; 6) inalar lenta e profundamente, prendendo a respiração por 10 segundos.

11 Outros dispositivos: o ideal é o paciente trazer a medicação para ser orientado corretamente em relação ao dispositivo específico, visto que existem inúmeros apresentações disponíveis. Dispositivo com cápsula (mais frequente): 1) retirar a tampa do inalador; 2) segurar a base do inalador; 3) colocar a cápsula no compartimento interno; 4) fechar o inalador; 5) pressionar o botão frontal ou botões laterais para perfuração da cápsula e soltá-lo após; 6) soltar o ar dos pulmões, esvaziando-os o máximo possível; 7) colocar o bocal do inalador na boca e fechar os lábios ao redor dele. Inspirar de maneira rápida e o mais profundo possível. Um ruído de vibração da cápsula deve ser ouvido. Caso o ruído não ocorra, abra o inalador e desprenda a cápsula. Repitir a operação; 8) segurar a respiração por 10 segundos. Respirar normalmente após. Abrir então o inalador e, caso ainda haja resíduo de pó na cápsula, repetir do passo 4 ao 8; 9) após o uso, descartar a cápsula, fechar o bocal e recolocar a tampa. Quando encaminhar para o pneumologista DPOC de difícil controle (duas ou mais internações ou idas à emergência por exacerbação de DPOC no último ano, em uso de corticoide inalatório e β2 agonista de longa ação ou anticolinérgico de longa ação); DPOC muito grave (VEF1 menor do que 30% do previsto); paciente que persiste sintomático pontuação maior ou igual a 2 na escala de dispneia mmrc ou pontuação maior ou igual a 10 na Ferramenta de Avaliação do DPOC (CAT) - mesmo com tratamento otimizado (em uso de corticoide inalatório e beta-2 agonista de longa ação ou anticolinérgicode longa ação); suspeita de cor pulmonale; ou avaliação para oxigenoterapia domiciliar prolongada (saturação de oxigênio menorou igual a 92% em repouso no ar ambiente e fora de crise).

12 Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas. Brasília: Ministério da Saúde, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Brasília: Ministério da Saúde. Portaria nº 609, DUNCAN, B. B. et al (Org.). Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Portland: GOLD,2014. Disponível em: GRUFFYDD-JONES, K. Diretrizes de 2011 da GOLD: quais as implicações para o atendimento primário? Primary Care Respiratory Journal, Waterbeck, v. 21, n. 4, p , MCCORMACH, M. C. Office spirometry. Waltham (MA): UpToDate, Disponível em: < Acesso em: 27 mar SILVA, G. P. F. et al. Validação do teste de avaliação da DPOC em português para uso no Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 39, Suplemento 4, p. s402-s408, Disponível em: < Acesso em: 11 maio SILVA, L. C. et al. Pneumologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012.