Quais as mudanças na revisão do GOLD Fernando Lundgren GOLD HOF SBPT

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Patrícia Azevedo Alencastre
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1 Quais as mudanças na revisão do GOLD 2017 Fernando Lundgren GOLD HOF SBPT

2 Conflitos de Interesse

3 Objetivos do Projeto GOLD Alertar autoridades de saúde, profissionais de saúde, governantes e o publico sobre a DPOC Melhorar diagnóstico, controle e prevenção. Reduzir morbidade e mortalidade Estimular pesquisas

4 Definição (foco no paciente) DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo, devido a anormalidades das vias aéreas e ou alveolares, usualmente causado por exposição a gases e partículas toxicas. Os sintomas mais comuns são: dispneia, tosse com ou sem produção se secreção. Muitas vezes os pacientes não valorizam os sintomas A exposição a tabagismo é o principal fator de risco, mas a queima de biomassa, e poluição ambiental contribuem. Fatores individuais contribuem com a DPOC. Fatores genéticos, desenvolvimento anormal do pulmão e envelhecimento precoce fazem parte. Exacerbações podem ocorrer na evolução da doença. Doenças associadas podem aumentar a morbidade e mortalidade

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD - 2017

Tabagismo Exposição ambiental Genético Doença Obstrutiva VEF não precisa 1 /CVF

5 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Diagnóstico da DPOC Sintomas Tosse Fatores de Risco Falta de ar Secreção Tabagismo Exposição ambiental Genético Doença Obstrutiva VEF não precisa 1 /CVF ser < usado 0,7 O Limite inferior da Normalidade Se tiver obstrução sem sintomas : não é DPOC

6 Espirometria Diagnóstico (Essencial) Avaliação da gravidade da obstrução (prognóstico) VEF 1 e CVF Seguimento Declinadores rápidos Decisões terapêuticas Discrepância entre sintomas e espirometria Diagnósticos alternativos Tratamento não farmacológico

7 Outros Exames Imagem Volumes pulmonares e capacidade de difusão Oximetria e gasometria arterial Testes de exercício e atividade física. Escores compostos BODE Radiografia, afasta outros diagnósticos TAC suspeita de bronquiectasias e câncer de pulmão Estudar discrepância entre sintomas e espirometria Avaliar necessidade de suplementar oxigênio Se SpO 2 92% a gasometria é necessária Avaliar estado de saúde, serve como preditor de mortalidade Preditores de sobrevida

8 Índice do mmrc 0 -Dispnéia somente ao realizar exercício intenso 1 - Dispneia ao subir escadas ou ladeira ou andar apressadamente no plano 2 - Dispnéia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o passo de outra pessoa da mesma idade 3 - Dispnéia no plano em menos de 100m ou após alguns minutos 4 - Muito dispneico para sair de casa ou dispneia para se vestir ou se despir

9 CAT Portuguese-Português - COPD Assessment Test

Classificação de risco Modificou? Porque?

Characteristics, stability and outcomes of

10 Classificação de risco Modificou? Porque? Espirometria - Diagnóstico Sintomas mmrc CAT Exacerbações Ano anterior Interna mentos GOLD 2011 Agusti A et al. Characteristics, stability and outcomes of the 2011 GOLD COPD groups in the ECLIPSE cohort. Eur Respir J. 2013;42:

Classificação Risco - 2017 Espirometria classifica o grau de obstrução.

11 Classificação Risco Espirometria classifica o grau de obstrução. Sintomas e exacerbações compõe o grau de intensidade clinica, que orienta o tratamento A poucos sintomas, sem exacerbação B muitos sintomas, sem exacerbação C Poucos sintomas, com exacerbação D Muitos sintomas, com exacerbação (mais um passo para uma medicina personalizada)

Como Classificar? Confirme Obstrução Espirometria Pós-BD VEF 1 /CVF < 0,7 VEF1 Ryan G et al. Decline in lung function and mortality: the Busselton Health Study. J Epidemiol Community Health.

12 Como Classificar? Confirme Obstrução Espirometria Pós-BD VEF 1 /CVF < 0,7 VEF1 Ryan G et al. Decline in lung function and mortality: the Busselton Health Study. J Epidemiol Community Health. 1999;53(4): Stavem K et al. Lung function, smoking and mortality in a 26-year follow-up of healthy middle-aged males. Eur Respir J. 2005;25(4): Avalie o grau de obstrução VEF1 > 80% GOLD 1 VEF1 >50% e < 80% VEF1 < 50% e > 30% Classificação espirométrica GOLD 2 GOLD 3 VEF1 < 30% GOLD 4 Avalie sintomas e presença de exacerbações ultimo ano Historia de Exacerbações 2/ano, ou 1 internação 0 ou 1,sem internação C A mmrc o-1 CAT < 10 Sintomas D B mmrc 2 CAT 10

13 Classificação GOLD 2017 Espirometria GOLD Sintomas+ Exacerbação VEF1 > 80% GOLD 1 A,B,C,D VEF1/CVF < 0,7 VEF1 >50% e < 80% GOLD 2 A,B,C,D VEF1 < 50% e > 30% GOLD 3 A,B,C,D VEF1 < 30% GOLD 4 A,B,C,D

14 Como tratar: Educação Vacinação Broncodilatador Antiinflamatórios Reabilitação Exercício físico Antiinfluenza Tipo inalador Inalatórios Auto manejo Retirada fator de risco Antipneumococica Classe de ação Oral Tempo de ação

15 Educação Reabilitação: Exercícios físicos Auto-manejo contato com equipe Retirada do fator de risco reduz falta de ar, melhora Estado de saúde e tolerância ao exercício. (A) Reduz exacerbações. (B) Estimular programas de exercícios regulares Reduz exacerbações. (B) Parar tabagismo.(a) Retirar poluição ocupacional.(a)

16 Vacinação Vacina anti-influenza Vacina antipneumococica é recomendada R23 reduz PAC < 65 anos, Presença de comorbidades e VEF 1 <40% Conjugada reduz: > 65 anos PAC, Bacteremia e Doença pneumocócica invasiva

Broncodilatador Pedra básica do tratamento, reduzindo e prevenindo

(a) LABA + LAMA melhora sintomas, exacerbações e melhoram a função

(A) Os BD de curta duração (SAMA e SABA) usadas em resgate melhoram

(A) LABA+LAMA reduz sintomas e exacerbações, melhora o VEF 1 quando

17 Broncodilatador Pedra básica do tratamento, reduzindo e prevenindo sintomas, quando usado regularmente.(a) LABA + LAMA melhora sintomas, exacerbações e melhoram a função pulmonar e estado de saúde. (A) Os BD de curta duração (SAMA e SABA) usadas em resgate melhoram o VEF 1 e sintomas. (A) LABA+LAMA reduz sintomas e exacerbações, melhora o VEF 1 quando comparados a monoterapia ou associação LABA+CI. (B) A combinação de SAMA+SABA é superior aos componentes isolados. (A) LAMA são melhores que LABA e LABA+CI em reduzir exacerbações (B)

18 Escolha do Inalador A via inalatória é a preferida. A técnica de uso deve ser ensinada e observado o treino do uso. A escolha do inalador deve ser personalizada, observar custos, técnica de uso e habilidade do paciente. O uso correto e aderência ao tratamento deve ser observado nas visitas de controle

Antiinflamatórios CI IPDE 4 Azitromicina Eritromicina NAC Carbocisteina Combinado ao LABA; exacerbação, função e E.saúde. (A) Aumenta risco de Pneumonia (graves).

20 Antiinflamatórios CI IPDE 4 Azitromicina Eritromicina NAC Carbocisteina Combinado ao LABA; exacerbação, função e E.saúde. (A) Aumenta risco de Pneumonia (graves). (A) LABA+CI+LAMA: exacerbação, sintomas, função e E.Saúde. (B) Reduz exacerbações e melhora função pulmonar Pacientes com bronquite crônica e de grau grave e exacerbações Associado a LABA+CI (B) Reduz exacerbação (A) Baixa resposta em fumantes. Aumenta risco de surdez (B), Aumenta resistência a macrolídeo. (A) Reduz exacerbações. (B)

21 Outras medicações Antitussígenos: não existe evidencia. (C) Vasodilatadores: podem agravar a hipoxemia.(b) HAP Reposição de alfa1- antitripsina reduz progressão do enfisema. (B)

Tratamento intervencionista Cirurgia e Endoscópico Cirurgia redutora Bulectomia Transplante de pulmão Broncoscópico Melhora sobrevida em casos com enfisema em lobos superiores e baixa resposta a

22 Tratamento intervencionista Cirurgia e Endoscópico Cirurgia redutora Bulectomia Transplante de pulmão Broncoscópico Melhora sobrevida em casos com enfisema em lobos superiores e baixa resposta a reabilitação. (A) Casos selecionados, melhora função, sintomas e exercício. (B) Pacientes grau muito grave, melhora sobrevida e capacidade funcional. (C) Casos selecionados com enfisema, melhora sintomas, estado de saúde e função pulmonar. Valvulas e Coils. (B)

23 Tratamento DPOC estável Reduzir sintomas Aliviar sintomas Aumentar tolerância exercício Melhora estado de saúde Reduzir riscos Prevenir progressão da doença Prevenir e tratar exacerbações Reduzir mortalidade

24 Tratamento Grupo A Independe do grau de obstrução Poucos sintomas, sem exacerbação Broncodilatador Qual escolher? Melhorou Não melhorou Maior facilidade de obtenção Maior facilidade de uso Continue Tentar outra classe de BD

25 Grupo B Independe do grau de obstrução Sintomas importantes, sem exacerbação Não existe evidência para escolha da classe de BD, a escolha depende da percepção do paciente de melhora dos sintomas. Se o uso de um BD não obteve resposta associar LABA+LAMA pode ser melhor. Observar e tratar as comorbidades

26 Grupo B Independe do grau de obstrução LABA ou LAMA Sintomas persistentes LAMA + LABA

27 Grupo C Independe do grau de obstrução Poucos sintomas Exacerbações LAMA ou LABA LAMA > LABA reduzir exacerbações LAMA+LABA se sintomas persistem LABA +CI *Risco de Pneumonia (segunda opção) Exacerbação posterior LAMA LAMA + LABA LABA + CI

28 Muitos sintomas 2 Exacerbações Grupo D Iniciar terapia com LAMA+LABA Superior a monoterapia Se apenas monoterapia- escolha LAMA Casos selecionados pode ser iniciado LABA+CI Asma. Eosinofilia parece ser um indicador do uso Pacientes graves tem maior possibilidade de pneumonia Caso exacerbações continuem, iniciar tríplice terapia Estudos iniciais indicam melhor resposta Não respondeu a tríplice terapia: acrescentar Roflumilaste Macrolídeos NAC e Carbocisteina Parar o CI devido ao risco de pneumonia.

29 Grupo D Considere : Roflumilast VEF 1 < 50% e Bronquite crônica PARE CI Risco de Pneumonia Exacerbação persiste Considere : Macrolídeo Apenas em ex-tabagista Exacerbação Persiste sintomas LAMA+LABA+CI Exacerbação Persiste sintomas LAMA LAMA+LABA LABA+CI Asma Eosinofilia

30 Conclusão O projeto GOLD tem proporcionado um aumento do conhecimento sobre a DPOC. A DPOC permanece, apesar disto, desconhecida e subdiagnosticada. A morbidade e mortalidade, associado ao envelhecimento da população, continua elevada. Maior divulgação sobre esta doença é necessária. Novos documentos poderão via a modificar as orientações atuais.

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