Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Transcrição

1 Pulmonar Obstrutiva Crônica CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Rodrigo Díaz Olmos Médico Assistente da Divisão de Clínica Médica Hospital Universitário da USP Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP Hospital Universitário Universidade de São Paulo Av. Prof Lineu Prestes, 2565 Cidade Universitária Butantã São Paulo, SP CEP Fone: Fax: /9433 olmos.rodrigo@gmail.com Resumo A Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença respiratória causada principalmente pelo cigarro, sendo uma importante causa de morbidade e mortalidade. Ocupa a quinta causa de morte no Brasil, sendo importante fonte de gastos do sistema de saúde. A identificação e o tratamento precoce dos pacientes com DPOC, bem como o aconselhamento para cessação do tabagismo, são intervenções importantes. Este artigo apresenta as abordagens diagnósticas e terapêuticas da DPOC, baseadas no II Consenso Brasileiro de DPOC Revisado e nas últimas diretrizes da Iniciativa Global para a Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD. Abstract Chronic obstructive pulmonary disease is a respiratory disease primarily caused by smoking. It s an important cause of morbidity and mortality, and health costs in Brazil, where it is the fifth leading cause of death. The early identification and treatment of patients with COPD, as well as counseling to quit smoking are important interventions. This article presents the diagnostic and therapeutic approaches, based on the II Brazilian Consensus on COPD Reviewed and on the latest Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD guidelines. Descritores pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo. Key words Chronic Obstructive Pulmonary Disease, smoking Definição De acordo com várias sociedades de especialistas, a Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida como uma enfermidade respiratória que pode ser prevenida e tratável, caracterizada pela presença de limitação crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A limitação é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo 1. Mais recentemente, a iniciativa GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) definiu a DPOC como uma doença passível de prevenção e tratamento com efeitos extrapulmonares significativos que podem contribuir para a gravidade em pacientes individuais. O seu componente pulmonar é caracterizado por limitação crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases nocivos 7, incluindo em sua definição a importante contribuição do processo inflamatório sistêmico causado pela DPOC na gênese das várias comorbidades presentes em pacientes com a doença. Epidemiologia É uma condição que afeta de 12% a 15% dos adultos com mais de 40 anos, produzindo, no Brasil, internações/ano 2. É a quinta causa de internação hospitalar, variando de quarta a sétima causa de morte nos últimos anos (cerca de 20 mortes por habitantes) 1. A prevalência aumenta com a idade, sendo maior que 20% em pacientes acima de 75 anos 3. A mortalidade na década de 90 foi de 19,04 por habitantes, muito acima da observada na década anterior (<8 mortes/ ). Entretanto, em estudo recente Benseñor et al 4 mostrou uma redução da mortalidade por DPOC no Brasil entre 1

2 1996 e 2008, contrariando a tendência da década anterior e a observada nos EUA nas últimas décadas. Além da alta morbidade e mortalidade associadas ao diagnóstico, a DPOC é uma importante fonte de gastos do sistema de saúde, e gastos indiretos associados a dificuldades no trabalho (faltas, afastamentos, aposentadorias precoces), além de sofrimento familiar e social. Diagnóstico e avaliação clínica O diagnóstico é realizado por uma combinação de dados clínicos, espirométricos e radiológicos, embora o quadro clínico seja o principal componente (Tabela 1). a) clínico Tosse é o sintoma mais frequente, precedendo ou aparecendo simultaneamente à dispneia na maioria dos casos (75% dos casos). É diária ou intermitente e, geralmente, produtiva. A dispneia é o sintoma mais importante, associando-se à incapacidade física, piora da qualidade de vida e pior prognóstico. É insidiosa no início e progressiva. Os sibilos ocorrem frequentemente, tendo sido relatados em 83% dos casos em algumas séries. A história clínica ainda deve incluir investigação sobre tabagismo atual ou pregresso, tabagismo passivo ou exposição ocupacional. Avaliação da frequência das exacerbações agudas, utilização de antibióticos e corticoides e história de internações hospitalares prévias também devem fazer parte da história clínica, embora não sejam essenciais para o diagnóstico. Avaliação de comorbidades, como doença cardiovascular, anemia, depressão e asma, também faz parte da anamnese de pacientes com DPOC. No exame físico, deve se procurar por sinais de hiperinsuflação pulmonar (tórax em barril, hipersonoridade à percussão do tórax, ausência de ictus, bulhas abafadas, excursão diafragmática reduzida), geralmente presentes na doença avançada. Deve-se medir o peso e a altura e avaliar sinais de desnutrição e consumo muscular, que comumente acompanham os casos de DPOC s. b) espirométrico (funcional) Os aspectos espirométricos principais na DPOC são o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1) e a capacidade vital forçada (CVF). Limitação do fluxo aéreo é definida pela presença da relação VEF 1/CVF < 0,70 após uso de broncodilatador. Portanto este achado é suficiente, do ponto de vista espirométrico, para o diagnóstico de DPOC. O VEF 1 é utilizado para caracterizar o grau de obstrução e o estádio clínico da DPOC. Ele é expresso em relação aos valores preditos para indivíduos de idade, sexo e altura semelhantes. A espirometria é recomendada para todos os fumantes com mais de anos que apresentam falta de ar aos esforços, tosse persistente, chiado, produção de catarro ou infecções respiratórias frequentes. Não está indicada, entretanto, a realização de rastreamento de DPOC em fumantes assintomáticos 5, como recomendado por algumas sociedades de especialistas. É importante frisar que, embora a espirometria seja o exame confirmatório de excelência para o diagnóstico de DPOC e sua realização deva ser estimulada, em locais em que ela não esteja disponível o diagnóstico clínico é suficiente para o início do tratamento. Um grande estudo multicêntrico sugeriu, inclusive, que a dispneia é um preditor de mortalidade melhor que a espirometria em pacientes com DPOC 6. c) radiológico A radiografia de tórax frequentemente mostra hiperinsuflação pulmonar, além de servir para afastar outras comorbidades como câncer de pulmão, bronquiectasias, insuficiência cardíaca, tuberculose e doença intersticial pulmonar. Radiografia e tomografia computadorizada de tórax anuais para rastrear câncer de pulmão ou avaliar a evolução da DPOC não estão indicadas. d) outros exames Alguns exames, embora não sejam necessários para o diagnóstico de DPOC, são importantes para avaliar comorbidades e complicações da DPOC. O hemograma deve ser realizado para afastar anemia e policitemia. Eletrocardiograma e ecocardiograma podem ser realizados em pacientes com sinais sugestivos de cor pulmonale ou que apresentem sinais ou sintomas de outras doenças cardiovasculares. A oximetria de pulso de repouso e aos esforços deve ser realizada para avaliar hipoxemia e necessidade de oxigênio domiciliar. Diagnóstico Diferencial e Comorbidades 2

3 O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com a asma. Outras condições, como insuficiência cardíaca, câncer de pulmão, tuberculose e bronquiectasias, em virtude de sua prevalência, não devem ser esquecidas no diagnóstico diferencial, embora existam inúmeras condições que podem ser confundidas com DPOC como mostra a tabela 2. Tabela 1 Diagnóstico de Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC Indicadores fundamentais para a consideração de um diagnóstico de DPOC Tosse crônica Presente de modo intermitente ou todos os dias. Presente, com frequência, ao longo do dia; raramente é apenas noturna. Pode ser improdutiva. Produção crônica de expectoração Qualquer forma de produção crônica de expectoração pode ser indicativa de DPOC. Exacerbações agudas: Episódios repetidos. Dispneia que é: Progressiva (agrava-se com o passar do tempo). Persistente (presente todos os dias). Pior com exercício Pior durante infecções respiratórias. História de exposição aos fatores de risco: Fumaça do tabaco (incluindo outras formas populares locais). Poeiras e produtos químicos ocupacionais. Fumaça proveniente de a cozinha domiciliar e do gás de aquecimento. Adaptado de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD, Tabela 2 Diagnósticos diferenciais Asma Insuficiência cardíaca Câncer de pulmão Tuberculose Bronquiectasias Apneia obstrutiva do sono Embolia pulmonar recorrente Aspergilose broncopulmonar alérgica Fibrose cística Infecções virais e bacterianas Massa mediastinais e hipofaríngeas Obstrução das vias aéreas por outras causas Refluxo gastroesofágico Síndrome de Loeffler É importante lembrar que há uma série de dados clínicos e laboratoriais que favorecem o diagnóstico de asma no diagnóstico diferencial com DPOC: início na infância ou adolescência, história familiar, paciente não tabagista, variação acentuada do grau de sintomas e sinais, reversibilidade completa da limitação ao fluxo aéreo e boa resposta ao corticoide inalatório. Existem inúmeras condições, particularmente cardiovasculares, que frequentemente se associam ao DPOC. Portadores de DPOC têm 1,8 vezes mais chance de desenvolverem insuficiência coronariana, 3,9 vezes mais chance de hospitalização por IC e 1,8 vezes mais chance de morte cardiovascular. Há também um aumento da morbidade psiquiátrica associada à DPOC. Quarenta e um por cento dos pacientes com DPOC têm sintomas depressivos e a mortalidade é 2,7 vezes maior entre os que têm depressão. Na avaliação clínica de pacientes com DPOC é imprescindível que a presença de outras comorbidades seja avaliada. Classificação da gravidade A classificação da gravidade é realizada com base nos achados espirométricos, mais especificamente o VEF 1 (tabela 3). Tabela 3 Estádios da DPOC Estádio I: DPOC leve caracterizada por limitação leve do fluxo aéreo (VEF 1 normal [ 80% do predito]) e às vezes tosse crônica e produção de muco. Estádio II: DPOC moderada caracterizada por piora na limitação do fluxo aéreo (50% VEF 1 < 80% do predito), com dispneia desenvolvendo-se tipicamente aos esforços físicos. Estádio III: DPOC caracterizada por piora adicional da limitação do fluxo aéreo (30% VEF 1 < 50% do predito), aumento da dispneia, redução da capacidade de exercícios físicos e exacerbações repetidas com impacto na qualidade de vida dos pacientes. Estádio IV: DPOC muito caracterizada por limitação do fluxo aéreo (VEF1 < 30% ou VEF1 < 50% com sinais de falência respiratória crônica) com grande comprometimento da qualidade de vida e exacerbações frequentes. Adaptado de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD,

4 A tabela 4 mostra aspectos adicionais da avaliação da gravidade da DPOC e a tabela 5 o índice de dispneia modificado do Medical Research Council (MRC) 8. Tabela 4 Aspectos clínicos e gasométricos adicionais aos dados espirométricos Dispneia de acordo com o MRC modifi -cado 3 ou 4 Dispneia de acordo com o MRC modifi -cado 5 muito muito Hipoxe -mia PaO 2 < 60 mmhg Presen -ça clínica de cor pulmonale Hipercapnia Pa CO 2 > 50 mmhg muito Tabela 5 Índice de dispneia modificado do MRC 1 Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso 2 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou subo escadas ou ladeira 3 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que outras pessoas de minha idade 4 Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano 5 Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho Exacerbações Agudas As exacerbações agudas dos sintomas respiratórios ou descompensações agudas da DPOC são situações clínicas que requerem, na maioria das vezes, intervenção médica. São situações nas quais a dispneia, a tosse e/ou a expectoração estão mais intensas que o habitual. Do ponto de vista prático, consideramos que um paciente apresenta uma exacerbação aguda se houve piora da dispneia associada a aumento na quantidade ou na purulência da secreção pulmonar. As exacerbações agudas são causadas principalmente por infecções respiratórias e poluição atmosférica, embora outras condições, como tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, derrame pleural, pneumonia ou doença cardíaca, possam estar presentes. Tratamento Os objetivos gerais do tratamento são cessar ou reduzir os agentes causais (particularmente o tabagismo), retardar a progressão da doença, aliviar os sintomas, avaliar e tratar as comorbidades físicas e mentais e tratar as agudizações. O tratamento farmacológico propriamente dito se divide em dois componentes: tratamento de manutenção ou profilático e tratamento das exacerbações agudas. O tratamento de manutenção depende da gravidade da DPOC. A tabela 6 resume as orientações terapêuticas de acordo com o estádio da DPOC. Tabela 6 Intervenções terapêuticas de acordo com os estádios clínicos da DPOC Estágio Beta 2-agonista de curta duração I ou brometo de ipratrópio, Estágio II Estágio III Estágio IV quando necessário - Sintomas eventuais: Beta 2- agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário - Sintomas persistentes: Beta 2- agonista de longa duração e/ou tiotrópio - Beta 2-agonista de longa duração e tiotrópio - Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas - Corticoide inalatório se exacerbações frequentes ( 2 exacerbações ao ano) - Beta 2-agonista de longa duração e tiotrópio - Acrescentar xantina de longa duração, se os sintomas persistirem - Corticoide inalatório se exacerbações frequentes ( 2 exacerbações ao ano) - Oxigenoterapia se necessário Adaptado de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD, O tratamento das exacerbações agudas inclui o uso de broncodilatadores inalados de curta ação (beta 2-agonistas e anticolinérgicos de curta ação) e corticoides sistêmicos. Os antibióticos estarão indicados se considerarmos o aumento da quantidade de catarro e a modificação do aspecto do catarro para purulento como parte da definição de exacerbação aguda. A depender do estádio da DPOC e da gravidade da exacerbação, 4

5 suplementação de oxigênio para manter a saturação entre 90 e 92% ou suporte ventilatório não invasivo ou mesmo ventilação mecânica poderão estar indicados. Fisioterapia respiratória pode ser necessária em casos selecionados. A avaliação de outras causas potenciais em alguns casos de agudização deve ser realizada se houver dúvida quanto à etiologia da piora dos sintomas. A tabela 7 mostra a conduta geral nas exacerbações. Pacientes com exacerbações agudas podem ser tratados tanto ambulatorialmente como internados a depender da gravidade do episódio. A tabela 8 mostra algumas condições indicativas de internação hospitalar nas exacerbações agudas. Também devem ser internados pacientes estáveis que irão se submeter a alguns procedimentos que poderão causar descompensações como broncoscopia, biópsia transbrônquica ou biópsia transparietal com agulha ou procedimentos médicos ou cirúrgicos que requeiram o uso de hipnoanalgésicos, sedativos ou anestésicos. Tabela 7 Conduta nas exacerbações agudas Antibiótico na presença das seguintes condições: aumento do volume da expectoração; aumento da intensidade da dispneia; e mudança do aspecto da expectoração para purulento. Broncodilatador inalatório: Iniciar ou aumentar a frequência de uso de beta 2-agonista de curta duração e/ou brometo de ipratrópio. Corticoide: Prednisona ou equivalente por via oral. Oxigênio: Titular a oferta de O 2 para manter a saturação de O 2 entre 90 e 92% Tabela 8 Indicações de internação durante exacerbações agudas Insuficiência respiratória aguda * aumento acentuado da dispneia * distúrbios de conduta ou hipersonolência * incapacidade para se alimentar, dormir ou deambular Hipoxemia refratária, hipercapnia com acidose Complicações como embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotórax Insuficiência cardíaca descompensada ou descompensação de outra condição associada Impossibilidade de realizar corretamente o tratamento ambulatorial, por falta de condição socioeconômica ou suporte familiar Adaptado do II Consenso Brasileiro sobre DPOC 1 Avaliação do especialista A maior parte dos pacientes com DPOC pode ser acompanhada exclusivamente na atenção primária, entretanto existem situações que justificam uma avaliação (referência) de um pneumologista 9. Dentre estas situações destacamos a incerteza diagnóstica, DPOC em pacientes com menos de 40 anos ou naqueles que apresentem um parente de primeiro grau com história de deficiência de alfa 1-antitripsina, DPOC, exacerbações frequentes, hemoptise, dificuldade em controlar os sintomas, ou necessidade de oxigenioterapia domiciliar, reabilitação pulmonar ou cirurgia. Obviamente que estas indicações são diretrizes gerais e não devem ser tomadas como norma absoluta a ser seguida. A depender da experiência do médico generalista que atende o paciente na atenção primária a necessidade de encaminhamento ao especialista deve ser individualizada. Intervenções específicas 1.Uso de mucolíticos Alguns estudos sugerem que a N- acetilcisteína reduz o número de exacerbações agudas. Um estudo chinês recente 10 mostrou que o uso de carbocisteína reduziu o número de exacerbações agudas. 2.Oxigenioterapia domiciliar Indicações: PaO 2 55 mmhg ou saturação de O 2 88% em repouso PaO 2 entre 56 e 59 mmhg ou saturação de O 2 89% com evidências de cor pulmonale ou policitemia 3. Flebotomias (Sangria) Indicações: Cor pulmonale descompensado com hematócrito > 55% 4.Vacinação Indicações: Anti-influenza 11 anualmente no outono Anti-pneumocócica a cada 5 anos (sua eficácia não é tão bem documentada como a vacina antigripal) Anti- Haemophilus influenzae não há indicação 5.Reabilitação Pulmonar 5

6 É um programa multiprofissional que engloba várias intervenções e está indicada para pacientes com DPOC moderada a. Dentre as principais atividades desenvolvidas em um programa de reabilitação pulmonar destacam-se: 1.Diagnóstico preciso e avaliação de comorbidades 2.Tratamento farmacológico, nutricional e fisioterápico 3.Recondicionamento físico 4.Apoio psicossocial 5.Educação para otimizar a autonomia e o desempenho físico e social Alguns equívocos no manejo de pacientes com DPOC Não prescrever broncodilatadores de ação longa para pacientes com DPOC moderado a. Não fornecer informações adequadas sobre a utilização correta dos dispositivos inalatórios, inclusive com sessões práticas formais de orientação. Não realizar confirmação espirométrica do diagnóstico. Prescrever corticoide inalatório para as formas leves. Não avaliar corretamente comorbidades médicas e psiquiátricas. Não realizar aconselhamento e intervenções farmacológicas para a cessação do tabagismo. Não encaminhar os casos moderados a s para reabilitação pulmonar. Não vacinar para Influenza. Não dar espaço para a expressão das dificuldades, medos e inseguranças dos pacientes. Bibliografia 1.II Consenso Brasileiro sobre Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT. J Bras. Pneumol 2004; 30(suppl.5):S1-S42. 2.Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al.; the PLATINO Team. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005; 366: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia SBPT. Revisão de alguns aspectos de epidemiologia e tratamento da doença estável, 2006 (disponível em nso_dpoc_sbpt_2006.pdf). 4.Benseñor IM, Fernandes TG, Lotufo PA. Chronic obstructive pulmonary disease in Brazil: mortality and hospitalization trends and rates, Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15(3): U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Using Spirometry: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2008;148: Nishimura K, Izumi T. Dyspnea is a better predictor of 5-Year survival than airway obstruction in patient with COPD. Chest ;5: Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD, updated 2010 (disponível em 8.Wedzicha JA, Jones PW. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54: McIvor A, Little P. Chronic obstructive pulmonary disease. BMJ 2007; 334: Zheng JP, Kang J, Huang SG et al. Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomized placebocontrolled study. Lancet 2008; 371: Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Consenso Brasileiro sobre Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC. 6

7 7