DPOC. Autores Júlio César Abreu de Oliveira 1 José Roberto Jardim 2 Erich Vidal Carvalho 3 Publicação: Jun-2000 Revisão: Nov-2005

Transcrição

1 DPOC Autores Júlio César Abreu de Oliveira 1 José Roberto Jardim 2 Erich Vidal Carvalho 3 Publicação: Jun-2000 Revisão: Nov Qual a definição de DPOC? "A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo usualmente é progressiva e associada à uma resposta inflamatória do pulmão, à partículas ou gases nocivos". Esta definição foi apresentada em 2001 pelo GOLD. Essa definição, como pode ser visto, não faz referência aos termos bronquite crônica e enfisema que eram freqüentemente colocados em outras definições de DPOC. Tais termos descrevem características clínicas ou estruturais da doença, que se apresentam em graus variados em diferentes pacientes, não definindo a doença com relação ao seu aspecto mais importante, e que traz o maior impacto na morbidade e na mortalidade, que é a obstrução do fluxo aéreo, daí a exclusão dos mesmos nessa nova definição. 2 - Como podemos definir do ponto de vista clínico a DPOC? Do ponto de vista clínico podemos usar uma definição de trabalho de DPOC como sendo uma condição pulmonar crônica, caracterizada pela presença de tosse produtiva e, ou, dispnéia aos esforços, geralmente progressiva, determinada na maioria das vezes pela exposição à fumaça do cigarro ou eventualmente a outras substâncias inaladas. No início da doença, os sintomas não são constantes e são geralmente de baixa intensidade, mas agudizações, ou exacerbações, com intensificação dos mesmos podem ocorrer, em intervalos variáveis, principalmente nos meses frios. Com o progredir da doença os sintomas ficam mais intensos e freqüentes e as agudizações ocorrem mais amiúde. 3 - O que significa GOLD? GOLD é a sigla correspondente a "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease" (Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), que é um programa organizado pelo Instituto de Coração Pulmão e Sangue dos EUA (NHLBI) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS), com o objetivo de sistematizar, padronizar e orientar o diagnóstico e o tratamento da DPOC. Este programa foi criado em 1997 reunindo especialistas em DPOC do mundo inteiro, e vem, ultimamente, divulgando uma série de documentos relacionados a essa condição, procurando fornecer, sempre que possível, informações baseadas em evidências. Várias informações sobre o GOLD, e sobre os documentos emitidos pelo mesmo, podem ser acessadas no site original em ou em português em 1 Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 2 Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Coordenador do Programa de Pós- Graduação em Reabilitação da UNIFESP. 3 Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF; Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

2 4 - O que é limitação do fluxo aéreo? Qual a sua causa? A limitação ou obstrução do fluxo aéreo é a resistência à passagem de ar pelas vias aéreas, principalmente pelas de menor calibre. É a característica principal das doenças obstrutivas pulmonares, entre elas a DPOC. A limitação do fluxo aéreo é a responsável pelo desenvolvimento do principal sintoma da DPOC que é a dispnéia. A limitação do fluxo aéreo é medida através da espirometria (vide pergunta específica de espirometria). Uma mistura variável de doença das pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva) e destruição parenquimatosa (enfisema pulmonar) são as causas da limitação ao fluxo aéreo na DPOC. Admite-se hoje que tais alterações sejam decorrentes de inflamação pulmonar, atingindo brônquios e parênquima pulmonar, inflamação essa determinada principalmente pela inalação prolongada de substâncias nocivas. Associadamente a essas alterações existe uma hipertrofia das glândulas mucosas e das células caliciformes, em vias aéreas centrais, responsáveis pela hipersecreção mucosa observada na DPOC. Freqüentemente as alterações de hipersecreção precedem a limitação do fluxo. O que significa que tosse e expectoração geralmente precedem a dispnéia. 5 - O que é enfisema pulmonar? O enfisema é considerado hoje como uma das anormalidades anátomo-patológicas associadas à DPOC. O enfisema é definido anatomicamente como um alargamento anormal, permanente, dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia. Em termos fisiopatológicos a inflamação existente na DPOC, juntamente com participação do estresse oxidativo e do desequilíbrio entre proteases e antiproteases levam à destruição da parede alveolar e conseqüente perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos, com colapso expiratório dos mesmos, limitação do fluxo aéreo e hiperinsuflação pulmonar. Do ponto de vista clínico é comum associar-se o enfisema à dispnéia da DPOC, embora essa seja resultado da combinação de enfisema e bronquiolite obstrutiva. 6 - O que é bronquite crônica? Enquanto o enfisema é definido primariamente em termos anatômicos, a bronquite crônica é definida clinicamente, estando associada à presença de expectoração. Classicamente a bronquite crônica é definida pela presença de expectoração por tempo prolongado, citado como pelo menos três meses ao ano, em dois anos sucessivos, estando afastadas outras causas capazes de produzir expectoração crônica. Do ponto de vista anátomo-patológico a bronquite crônica está associada a uma hipertrofia das glândulas mucosas e das células caliciformes, em vias aéreas centrais. As definições mais antigas de DPOC consideram que se não houver obstrução do fluxo aéreo associada à bronquite crônica não há DPOC. Isto gera muita confusão em termos conceituais e, como vimos, para evitar isso, o GOLD resolveu abolir os termos enfisema e bronquite crônica da definição de DPOC (vide definição).

3 7 - Por que os termos "enfisema" e "bronquite crônica" ainda são tão freqüentemente utilizados? O termo DPOC é muito mal entendido, tanto pelos leigos, quanto pelos médicos, daí a sua pouca utilização para rotular o paciente. O clínico freqüentemente considera que bronquite crônica é uma condição menos grave e que enfisema é uma condição mais grave. Em termos gerais os leigos já absorveram essa idéia. Assim, sempre que o médico quer impressionar o paciente, no sentido de obter um maior comprometimento do mesmo com o tratamento, uso o termo enfisema. Da mesma maneira quando o médico acha que a doença é menos grave utiliza o termo bronquite. O ideal seria que começássemos a utilizar mais o termo DPOC e explicássemos melhor o sentido do mesmo para o paciente. Com isto estaríamos sempre enfatizando mais o caráter de obstrução do fluxo aéreo e suas conseqüências para o paciente. 8 - Qual a etiologia da DPOC? A DPOC é resultado da interação entre os fatores genéticos e ambientais. A predisposição genética é percebida pelo fato de que "apenas" 10 a 20% dos tabagistas desenvolvem a DPOC. Outro dado que salienta o componente genético é que "apenas" 5% dos fumantes de etnia oriental desenvolvem a doença. No entanto, ainda não está bem estabelecido quais cromossomos seriam os responsáveis por tal predisposição. Uma causa, embora rara, de origem genética bem documentada para o surgimento da DPOC é a deficiência de alfa-1 antitripsina. Dentre os fatores ambientais envolvidos na gênese da DPOC o tabagismo é o principal. Mais de 95% dos casos de DPOC ocorrem em fumantes, que geralmente fumaram mais de 20 anos/maço. Em nosso meio, uma etiologia que não pode ser desprezada é a inalação da fumaça originada da combustão da lenha, utilizada principalmente em fogões domésticos. 9 - Qual o impacto epidemiológico da DPOC? A DPOC é uma doença com impacto significativo na morbi-mortalidade de uma população. A partir de dados extraídos do DATASUS se pode ter uma noção do impacto dessa doença sobre a população brasileira: Números da DPOC Internações SUS em a maior causa em > 40 anos Gastos com internações SUS em milhões de reais 6 a maior causa em > 40 anos Óbitos em a maior causa Em relação à prevalência da DPOC no Brasil, embora os estudos sejam escassos, alguns trabalhos são bastante interessantes: Um estudo multicêntrico foi realizado em cinco centros da América Latina (Projeto Platino - Proyecto Latinoamericano de Investigación em Obstrucción Pulmonar): São Paulo, Cidade do México, Montevidéu, Santiago e Caracas. Avaliaram-se adultos de 40 anos ou mais com espirometria pré e pós broncodilatador. O estudo revelou prevalência de DPOC na grande área metropolitana de São Paulo de 15,8% (IC 95% de 13,5% a 18,1%), utilizando como definição de DPOC a relação fixa: VEF 1 /FVC < 70% após broncodilatador. Trabalho realizado em Pelotas, com adultos de 40 anos ou mais, em amostra de base populacional, mostrou prevalência de DPOC, segundo o critério da relação fixa sem o uso de broncodilatador, semelhante ao de São Paulo (15,2%), apesar de apenas parte da amostra ter realizado espirometria (22%). Dado interessante extraído do estudo Platino foi que apenas um terço dos pacientes diagnosticados durante o estudo através de espirometria como portadores de DPOC tinham recebido previamente o diagnóstico dessa enfermidade. Dado que mostra o sub-diagnóstico significativo da DPOC.

4 10 - Qual a apresentação clínica da DPOC? O estereótipo do portador de DPOC é aquele indivíduo com idade superior a 40 anos e tabagista de longa data (fumou, em média, mais de um maço/dia por 20 anos ou equivalente) que apresenta sintomas respiratórios crônicos. Esses sintomas são: Tosse: geralmente produtiva, com expectoração predominantemente mucóide, eventualmente purulenta, de pequena a moderada quantidade, de duração prolongada, de dias a meses, e apresentando-se com intensidade variável ao longo do tempo. Na fase inicial da doença apresenta-se predominantemente pela manhã, após o despertar, e é freqüentemente rotulada pelo paciente como um "pigarro". Dispnéia: apresenta-se inicialmente aos grandes esforços, podendo progredir com o evoluir da doença, ao longo de anos, até aos mínimos esforços. Em função do sedentarismo, é comum o paciente perceber e valorizar a dispnéia somente quando esta compromete as atividades do cotidiano, fato que contribui para o atraso do diagnóstico da enfermidade. A dispnéia, sintoma que impõe a maior limitação ao paciente com DPOC, pode ser graduada de acordo com a sua intensidade: Índice de dispnéia modificado do MRC (Medical Research Council) Grau Caracterização 0 Falta de ar ao realizar exercício intenso. 1 Falta de ar quando apressa o passo, ou sobe escadas ou ladeiras. 2 Precisa parar algumas vezes quando anda no próprio passo, ou anda mais devagar que outras pessoas da mesma idade. 3 Precisa parar muitas vezes devido à falta de ar quando anda perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano. 4 Sente tanta falta de ar que não sai de casa, ou precisa de ajuda para se vestir ou despir. Sibilância: é relatada em intensidade variável, podendo estar ausente em alguns pacientes. Importante destacar que no início da doença, os sintomas não são constantes e são geralmente de baixa intensidade, mas agudizações, ou exacerbações, com intensificação dos mesmos podem ocorrer, em intervalos variáveis. Com o progredir da doença os sintomas ficam mais intensos e freqüentes e as agudizações ocorrem mais amiúde Quais são os achados do exame físico do paciente com DPOC? O exame físico do paciente com DPOC pode variar de normal, ou quase normal, a acentuadamente alterado. Na maioria das vezes, são poucas as alterações observadas no exame do paciente com DPOC. A inspeção, a palpação e a percussão são normais na grande maioria dos casos. Podem ser observados sibilos, principalmente à expiração forçada. Não se esqueça deste detalhe do exame de pacientes com doenças obstrutivas. A ausculta sem expiração forçada pode ser completamente normal. Roncos também podem estar presentes. Aquele exame classicamente descrito de tórax em tonel, com redução do espaço da fúrcula à cartilagem cricóide, com hipersonoridade à percussão e murmúrio respiratório diminuído à ausculta, é pouco freqüente, e vai estar presente nos pacientes em fase avançada da doença. Nas fases avançadas da DPOC podemos observar ainda sinais de cor-pulmonale, ou seja, sinais de insuficiência cardíaca direita: turgência jugular, hepatomegalia e edema de membros inferiores. No paciente com sintomas respiratórios crônicos e com estertores crepitantes bilaterais com predomínio em bases, pense sempre na hipótese de insuficiência cardíaca congestiva ou doença intersticial pulmonar.

5 12 - Como diferenciar DPOC de asma? Às vezes é muito difícil fazer um diagnóstico diferencial entre asma e DPOC, principalmente naquele paciente na fase inicial desta, ou seja, aquele paciente que ainda não tem uma história muito prolongada de sintomas respiratórios e que apresenta agudizações mais espaçadas, principalmente no período do inverno. Veja na tabela abaixo as principais diferenças entre DPOC e asma: DPOC Início após os 40 anos de idade Antecedentes de atopias ausentes ou presentes História familiar de asma ou outras atopias ausente ou presente História de tabagismo ou exposição prolongada a partículas inaladas presente Diminuição variável dos sintomas com o tratamento Espirometria com distúrbio obstrutivo com pouca ou nenhuma reversibilidade ASMA Início na infância mas pode haver um grande período assintomático com reinício dos sintomas após os 40 anos Antecedentes de atopias presentes com freqüência História familiar de asma ou outras atopias - presente com freqüência História de tabagismo ou exposição prolongada a partículas inaladas presente ou ausente Desaparecimento dos sintomas com o tratamento adequado Espirometria normal nas intercrises ou com distúrbio obstrutivo com acentuada reversibilidade A despeito disso, calcula-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC apresentem características asmáticas. Nessa situação o tratamento da DPOC será praticamente igual ao tratamento da asma. Por outro lado, algumas formas de asma comportam-se como DPOC, ou seja, mantêm quadro obstrutivo persistente a despeito do tratamento adequado. Tais quadros, principalmente quando se desenvolvem em indivíduos fumantes, não têm como ser diferenciados da DPOC. Esta é a uma situação em que a asma pode ser considerada como DPOC. O dado aqui indicativo de asma, na maioria das vezes, é a história de asma na infância. A importância em se diferenciar essas duas entidades reside no fato de que a base do tratamento adequado da asma é o uso de corticóide inalado, enquanto que o tratamento da DPOC se fundamenta, até o momento, no uso de broncodilatadores Qual a importância da radiografia de tórax no diagnóstico da DPOC? Quando solicitá-la? A radiografia torácica é importante no sentido de excluir outras condições que possam levar à confusão diagnóstica com a DPOC, ou estarem associadas à mesma, principalmente câncer, tuberculose e bolhas pulmonares. Outra condição em que a radiografia é útil é no sentido de fazer o diagnóstico diferencial com insuficiência cardíaca e doença intersticial pulmonar, principalmente naqueles pacientes com crepitações basais. Nas agudizações graves é fundamental para verificar a presença de pneumotórax ou consolidação pulmonar. O diagnóstico da DPOC não se baseia normalmente em achados radiológicos, pois os achados típicos de hiperinsuflação só ocorrem em doença avançada. A freqüente descrição de sinais de hiperinsulflação em laudos radiológicos, na maioria das vezes, reflete apenas uma radiografia feita em inspiração profunda em paciente com tórax mais alongado. A maioria dos pacientes com DPOC, principalmente nas fases iniciais da doença, apresenta radiografia de tórax normal, ou quase normal. Lembre-se que uma radiografia com sinais importantes e definidos de hiperinsulflaçâo deve sempre se associar à observação de importantes alterações ao exame físico. De maneira prática, a radiografia de tórax deve ser solicitada quando da primeira avaliação do paciente com suspeita de DPOC. Nos indivíduos que já têm o diagnostico da doença, a radiografia torácica deverá ser solicitada nas agudizações de maior gravidade, principalmente naquelas com indicação de internação. Não existe um intervalo de tempo definido para se repetir a radiografia de tórax de paciente com DPOC após a primeira avaliação, sendo discutível a repetição anual de tal avaliação.

6 14 - O que é espirometria? Qual a sua importância no diagnóstico da DPOC? Espirometria é a medida dos volumes pulmonares. A palavra é escrita com s e não com x, porque vem do latim spirare, que significa respirar + metrum, que significa medida. Durante o exame são realizadas manobras de inspiração e expiração forçadas que são registradas pelo espirômetro, fornecendo os valores de alguns volumes e fluxos pulmonares, entre eles o VEF 1 (volume expiratório forçado no 1 o segundo), CVF (capacidade vital forçada) e a relação VEF 1 /CVF (Índice de Tiffenau). Do ponto de vista da definição fisiopatológica da DPOC, a espirometria é considerada como um exame primordial, pois nos permite assegurar a existência de limitação do fluxo aéreo, fator considerado como indispensável na definição de DPOC. A espirometria auxilia ainda na condução dos pacientes ao permitir-nos estadiá-los de acordo com a gravidade da obstrução, e seguir condutas específicas de acordo com tal estadiamento. Se você tem interesse em saber mais sobre espirometria acesse o site A espirometria pode ser dispensável no diagnóstico de DPOC? Se tivermos um paciente com história típica de DPOC, com exame físico e radiografia de tórax afastando a possibilidade de outras doenças, a espirometria, do ponto de vista estritamente prático de diagnóstico e condução do paciente, em locais sem recursos adequados, pode ser dispensável. Não se justifica, porém, a ausência da mesma em locais onde possa ser feita. Devemos considerar que a condução de um paciente com DPOC sem espirometria é como a condução de um paciente cardiopata sem ECG, com a diferença de que a interpretação dos dados de uma espirometria é muito mais simples do que a análise de um ECG Como o clínico deve interpretar uma espirometria na DPOC? Os elementos mais importantes de uma espirometria são a capacidade vital (CV) ou capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) e a relação entre eles (VEF 1 /CVF ou VEF 1 /CV), conhecido também como "Índice de Tifennau". Estes parâmetros são expressos em valores absolutos e percentuais. Tipicamente na DPOC teremos uma redução de todos estes elementos. Embora não seja habitual, a CVF pode estar acima de 70% em pacientes com DPOC. A relação VEF 1 /CVF abaixo da normalidade caracteriza a presença de obstrução e a redução do VEF 1 reflete a intensidade de tal obstrução. Um aspecto diferencial da espirometria a ser observado é com relação às doenças restritivas que também apresentam valores reduzidos de CVF e VEF 1, mas mantém uma relação VEF 1 /CVF normal. Aqui é muito importante que a espirometria seja bem feita, pois se o paciente fizer uma expiração forçada muito curta a relação VEF 1 /CVF apresentará um valor falsamente normal, pela redução da CVF. De maneira resumida, as alterações espirométricas na DPOC podem ser apresentadas da seguinte forma: DPOC X ESPIROMETRIA Parâmetro Achado típico Observação funcional VEF 1 /CVF < 70% Caracteriza a presença de obstrução VEF 1 < 80% Avalia a intensidade da doença CVF < 70 % Pode ser > 70% Prova Negativa: VEF 1 pós-bd com variação Quando positiva pensar na broncodilatadora < 12% do pré-bd e < 200 ml possibilidade de asma VEF 1 /CVF > 70% com CVF reduzida Interrogar doença restritiva Hoje existem aparelhos portáteis de espirometria de preço bastante acessível e de fácil utilização.

7 17 - O que é um teste broncodilatador ou prova broncodilatadora? É a determinação dos valores espirométricos após uso de broncodilatador inalado, geralmente um beta-dois adrenérgico, embora o teste possa também ser feito com um anticolinérgico. Um aumento do VEF 1 pós-broncodilatador em relação ao pré-broncodilatador igual ou superior a 12% e com valor absoluto desta variação igual ou superior a 200 ml caracteriza um teste positivo. Isto indica que existe um grau de reversibilidade importante do distúrbio funcional, sendo esta variação mais típica da asma, mas podendo ser também observada em pacientes com DPOC que apresentem broncoespasmo reversível associado. Caso o valor percentual pós-broncodilatador chegue a níveis de normalidade, a espirometria é fortemente sugestiva do diagnóstico de asma. A ausência de resposta broncodilatadora é típica da DPOC, mas não significa que o broncodilatador não será benéfico para o paciente Como estadiar a DPOC? O estadiamento em níveis de gravidade tem por finalidade dar uma idéia do prognóstico da doença e de propor condutas terapêuticas de acordo com a gravidade da mesma. O estadiamento da DPOC leva em consideração fatores clínicos, funcionais (espirométricos) e gasométricos. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), em seu último consenso de DPOC, propôs o seguinte estadiamento: Classificação da DPOC (SBPT) Denominação Estádio Características Doença leve I VEF 1 /CVF pós-bd < 70% E VEF 1 pós-bd > 80% Doença moderada II VEF 1 /CVF pós-bd < 70% E VEF 1 pós-bd < 80% e > 50% Doença grave III VEF 1 /CVF pós-bd < 70% E VEF 1 pós-bd < 50% e > 30% Ou Pacientes com hipoxemia (PaO 2 < 60 mmhg), mas sem hipercapnia, ou pacientes em fase estável da doença com dispnéia grau 2 ou 3. Doença muito grave IV VEF 1 /CVF pós-bd < 70% E VEF 1 pós-bd < 30% Ou Pacientes com hipercapnia ou sinais de cor pulmonale ou dispnéia que os incapacite de realizar as atividades diárias necessárias à sustentação e higiene pessoais, dispnéia grau É possível ter noção do estadiamento sem a espirometria? Como fazê-lo do ponto de vista prático? Sim. Há uma correlação entre limitação funcional por dispnéia, grau de alteração espirométrica e nível do estadiamento. Outro dado que tem sido demonstrado é que existe uma correlação entre o número de exacerbações ou agudizações por ano e a gravidade da doença. Este dado freqüentemente não é pesquisado ou valorizado pela maioria dos médicos. Assim sendo, podemos considerar que os pacientes que já estejam mais limitados pela dispnéia, com dificuldade significativa para movimentar-se para fora do seu domicílio, e aqueles que apresentem três ou mais exacerbações por ano, sejam os que se situam nos níveis mais elevados do estadiamento. O ideal, porém, é que possamos fazer a espirometria, e a oximetria quando a espirometria mostrar alterações significativas (valores de VEF 1 inferiores a 50% do previsto) O que é DPOC estável? É a fase da DPOC em que há estabilidade clínica, ou seja, momento em que o paciente não apresenta agudização dos sintomas.

8 Nessa fase teremos os pacientes que ficam assintomáticos fora de períodos de exacerbação e que não têm indicação para uso de qualquer medicação, visto que estas não alteram a evolução da doença. E também aqueles com sintomas persistentes, que necessitam de uso regular de medicação sintomática Quais são os objetivos do tratamento da DPOC? Os objetivos do tratamento da DPOC segundo o GOLD são: Prevenir a progressão da doença; Aliviar sintomas; Melhorar a tolerância aos exercícios; Melhorar a qualidade de vida; Prevenir e tratar as complicações; Prevenir e tratar as agudizações; Reduzir a mortalidade; Prevenir ou reduzir os efeitos colaterais provocados pelo próprio tratamento Qual o papel dos broncodilatadores no tratamento da DPOC estável? Os broncodilatadores constituem-se na base do tratamento dos pacientes sintomáticos. Podem ser usados se necessário, nos pacientes com sintomas eventuais, ou como terapêutica de manutenção naqueles pacientes com sintomas persistentes Quais são os broncodilatadores que podem ser utilizados no tratamento da DPOC? Os broncodilatadores que podem ser empregados no tratamento da DPOC são: Beta dois agonistas de curta ação (fenoterol, salbutamol, terbutalina): apresentam duração da ação de 4 a 6 horas. Beta dois agonista de longa ação (formoterol, salmeterol): apresentam duração da ação de 12 horas. Anticolinérgico de curta ação (brometo de ipratrópio): apresenta duração da ação de 6 a 8 horas. Anticolinérgico de longa ação (brometo de tiotrópio): apresenta duração da ação de 24 horas. Xantinas (aminofilina, bamifilina, teofilina): apresentam duração da ação de 12 horas (bamifilina e teofilina) ou de 4 a 6 horas (aminofilina) Por que deve se utilizar preferencialmente a via inalatória para a administração dos broncodilatadores no tratamento da DPOC? A maior vantagem da utilização da via inalatória para a administração dos broncodilatadores no tratamento da DPOC é a possibilidade de se obter maior efeito terapêutico associado a menores efeitos sistêmicos. Isso ocorre em função da droga atuar diretamente sobre a mucosa respiratória, permitindo a utilização de dosagens relativamente pequenas e por conseqüência baixas concentrações séricas. Além disso, a via inalatória permite início de ação muito mais rápido do que quando se emprega a via sistêmica. Os dispositivos empregados para a administração de medicações por via inalada se dividem basicamente em três grupos: nebulizadores, aerossóis dosimetrados ou spray (forma mais conhecida de "bombinha") e inaladores de pó. A escolha do dispositivo mais adequado depende de vários aspectos e deve ser individualizada. A preferência pessoal do paciente deve ser levada em consideração, bem como a sua capacidade de utilizar corretamente o dispositivo Quando utilizar os broncodilatadores de curta ação no tratamento da DPOC estável? Os broncodilatadores inalatórios de curta ação (beta dois agonistas de curta ação e/ou ipratrópio) estão indicados como medicação de resgate ou alívio dos sintomas eventuais da DPOC. Assim, no tratamento de pacientes em fase inicial da doença (estádio I), o broncodilatador de curta ação pode ser a única medicação necessária para o tratamento desses pacientes. No entanto, o uso por mais que 4 a 5 vezes por semana pressupõe necessidade de uso continuado de medicação broncodilatadora, sendo necessário adicionar ao tratamento um broncodilatador de longa ação.

9 26 - Quando utilizar os broncodilatadores de longa duração no tratamento da DPOC estável? Os broncodilatadores inalatórios de longa ação (beta dois agonista ou tiotrópio) estão indicados para o tratamento de pacientes com DPOC que apresentam sintomas persistentes. O seu uso deve ser contínuo e não há evidência definida por qual grupo de broncodilatadores deve ser iniciada a terapêutica de manutenção, podendo ser usado um beta-dois adrenérgico ou um anticolinérgico. A associação das duas classes de broncodilatadores inalatórios de longa ação está recomendada para pacientes que permanecem sintomáticos apesar do uso regular de um deles Qual a posição das xantinas no tratamento da DPOC estável? As xantinas apresentam efeito broncodilatador inferior ao dos beta dois agonistas e dos anticolinérgicos, além de terem uma margem terapêutica muito próxima da margem tóxica. De tal forma, que são consideradas como terceira opção no tratamento broncodilatador da DPOC. Estão formalmente indicadas quando o paciente com DPOC estável permanece sintomático apesar do uso regular de um beta dois agonista de longa ação e do tiotrópio. No entanto, em função do seu baixo custo, as xantinas também podem ser empregadas nas situações em que o paciente, por motivos financeiros, não pode utilizar um broncodilatador de longa ação. É importante lembrar que quando se está usando a aminofilina ou a teofilina é preciso monitorizar periodicamente a teofilinemia. O mesmo não é necessário quando se está usando a bamifilina que tem margem terapêutica mais ampliada Quando está indicado o uso do corticóide inalatório no tratamento da DPOC estável? Existe atualmente intensa polêmica com relação ao uso dos corticóides inalados na DPOC, sendo que vários estudos muticêntricos estão sendo realizados procurando responder esta questão. Até o momento podemos considerar que dois grupos de pacientes com DPOC poderiam se beneficiar do uso de corticóides inalados. O primeiro seria constituído por aqueles pacientes que apresentam associadamente características asmáticas, tais como história de asma na infância, história passada ou presente de outras atopias, ou que apresentaram acentuada melhora sintomática quando submetidos a um curso curto de corticóide sistêmico (ex: 40mg de prednisona por 10 dias). O segundo grupo que se beneficiaria com o uso dos corticóides inalados seria constituído por pacientes com doença mais avançada, aqueles com VEF 1 < 50% e que apresentam agudizações freqüentes (em média três ou mais exacerbações por ano), com necessidade de uso de corticóides orais e antibióticos. Os corticóides inalados mais estudados na DPOC são a fluticasona e a budesonida com doses em torno de 800 mcg/dia de budesonida e 1000mcg/dia de fluticasona Quando está indicado uso de corticóide sistêmico no tratamento da DPOC estável? O GOLD coloca em suas recomendações que o corticóide sistêmico, quer seja por via oral ou parenteral, não deve ser usado em pacientes com DPOC estável. Não há lugar para uso de corticóide de depósito em pacientes com doenças obstrutivas das vias aéreas Quando está indicada a utilização de oxigênio em pacientes com DPOC estável? A indicação de oxigenoterapia baseia-se em dados gasométricos e clínicos, que devem ser obtidos quando o paciente está em período estável. Os pacientes que se situam nos níveis mais elevados do estadiamento devem ser periodicamente submetidos à avaliação oximétrica com vistas a necessidade de início de oxigenoterapia. Constituem indicação para a prescrição de oxigenoterapia prolongada domiciliar a baixos fluxos os seguintes achados laboratoriais e de exame físico: PaO 2 < 55mmHg ou saturação < 88% em repouso; PaO 2 entre 56 e 59mmHg com evidências de cor pulmonale ou policitemia; A oxigenoterapia deve ser mantida por pelo menos 15 horas por dia. O melhor método, e o mais barato, para se administrar oxigênio é através dos concentradores de oxigênio. Nos pacientes que preencham os requisitos necessários para oxigenoterapia contínua, logo após uma internação por exacerbação, uma nova avaliação da indicação deverá ser realizada

10 após 60 a 90 dias, visto que eles podem apresentar hipoxemia significativa prolongada, mas transitória Qual o papel dos antitussígenos, expectorantes ou mucolíticos no tratamento da DPOC? Os antitussígenos estão virtualmente contra-indicados em pacientes com tosse produtiva, como ocorre na DPOC, visto que podem promover retenção de secreções. Já em relação aos mucolíticos, meta-análise recente demonstrou melhora da qualidade de vida e diminuição do número de exacerbações em alguns grupos de pacientes com DPOC Qual o papel dos antioxidantes no tratamento da DPOC estável? São crescentes as evidências da presença, na DPOC, de um desequilíbrio entre as substâncias oxidantes e as antioxidantes, com predomínio das primeiras, caracterizando o estresse oxidativo. As substâncias oxidantes, como o peróxido de hidrogênio, o superóxido, o radical hidroxila, o ácido hipocloroso e o óxido nítrico, são liberadas diretamente pela fumaça do cigarro e, principalmente, pelo processo inflamatório existente na DPOC. Diante da presença do estresse oxidativo na patogênese da DPOC, estudos têm avaliado os benefícios de substâncias antioxidantes, em especial da N-acetilcisteína, no tratamento dessa doença. Recentemente, o papel da NAC no tratamento da DPOC ficou bem documentado no estudo BRONCUS. Foram avaliados, durante três anos, pacientes com DPOC, com idade entre 40 e 70 anos, com pelo menos duas exacerbações por ano, com VEF 1 entre 40% e 70% do previsto e resposta broncodilatadora negativa. Entre os pacientes mais graves, com VEF 1 < 50% do previsto ou com mais de duas exacerbações por ano, o tratamento com NAC, comparado com o placebo, reduziu a taxa de declínio do VEF 1 e a hiperinsuflação, demonstrada pela redução na capacidade residual funcional. Entre os pacientes que não estavam usando corticóide inalado, a NAC reduziu a ocorrência de exacerbações e melhorou a qualidade de vida, avaliada pelo Questionário Respiratório St. George Os portadores de DPOC devem ser vacinados contra o que? Anualmente contra gripe e a cada 5 ou 6 anos com a vacina anti-pneumocócica polivalente 23. Não há indicação para vacinação contra hemófilos visto que a vacina disponível é eficaz contra o H. influenzae tipo B, capsulado, e não contra o H. influenzae não tipável, que não tem cápsula polissacarídea, e que é o principal responsável pelas agudizações nos pacientes com DPOC. Podem, e devem, também ser vacinados contra tétano e difteria e hepatite B, como todos os demais indivíduos O que é reabilitação pulmonar? Reabilitação pulmonar é um programa multiprofissional de cuidados a pacientes com alteração respiratória crônica que engloba o estabelecimento de diagnóstico preciso da doença primária e de comorbidades, tratamento farmacológico, nutricional e fisioterápico; recondicionamento físico, apoio psicossocial e educação, adaptado às necessidades individuais para otimizar a autonomia, o desempenho físico e o social. A reabilitação pulmonar está indicada a todos os pacientes que apresentam dispnéia, reduzida tolerância ao exercício, restrição nas suas atividades, apesar de já estarem no máximo da terapêutica medicamentosa pertinente. Pacientes em qualquer estádio da DPOC podem beneficiar-se em algum grau de reabilitação pulmonar e deveriam ser encaminhados ao programa. O habitual é o paciente ser encaminhado em uma fase avançada da doença. Os grupos especializados em reabilitação têm feito esforços para mudar esta atitude do médico e de outros profissionais da área de saúde respiratória, incentivando-os a encaminharem os pacientes em fases menos avançadas da doença. Assim, no nosso ponto de vista, a reabilitação está indicada tão logo o paciente fique consciente de sua incapacidade, independente do estádio de progressão da DPOC. O acesso a programas formais de reabilitação pulmonar pode ser difícil em determinadas localidades. De tal forma que o médico que assiste o paciente com DPOC deve entender que o simples fato de estimular o indivíduo a realizar atividades físicas regularmente (exemplo: caminhadas) trará benefícios significativos para o paciente.

11 35 - Qual o papel da cirurgia no tratamento da DPOC? Em algumas situações específicas pode haver indicação cirúrgica como parte complementar ao tratamento clínico da DPOC: Cirurgia de bulectomia: consiste na excisão cirúrgica de grande bolha de enfisema (bolha que comprometa mais de 50% da área pulmonar). Cirurgia redutora de volume: É uma operação que consiste na ressecção das áreas pulmonares mais intensamente afetadas pelo enfisema, de modo a permitir que áreas remanescentes, também doentes, porém menos comprometidas, possam realizar sua função. Pode ser uma alternativa para indivíduos com doença grave ou muito grave, com áreas de enfisema concentrada nos lobos pulmonares superiores e que apresentam baixa capacidade de exercício, mesmo após otimização do tratamento clinico e participação em programa de reabilitação pulmonar. Transplante pulmonar: nos portadores de DPOC o transplante deve ser reservado aos doentes com doença grave ou muito grave que apresentam alguma contra-indicação à cirurgia redutora de volume, ou aos que, tendo sido a ela submetidos, retornem progressivamente á condição de incapacidade funcional por progressão da doença De forma resumida, quais são as recomendações da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) para o tratamento da DPOC? A tabela abaixo resume as recomendações do último consenso da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) para o tratamento da DPOC: Orientações terapêuticas de acordo com os estádios da DPOC (SBPT) Estádios Orientações terapêuticas I β2-agonistas de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário II Reabilitação pulmonar Sintomas eventuais: β2-agonistas de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário. Sintomas persistentes: β2-agonistas de longa duração (formoterol ou salmeterol) e/ou tiotrópio III Reabilitação pulmonar β2-agonistas de longa duração (formoterol ou salmeterol) e tiotrópio. Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem os sintomas. Corticóide inalatório se exacerbações freqüentes (> 2 exacerbações/ano). IV Reabilitação pulmonar β2-agonistas de longa duração (formoterol ou salmeterol) e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem os sintomas. Corticóide inalatório se exacerbações freqüentes (> 2 exacerbações/ano). Oxigenoterapia Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar) Qual a importância da cessação do tabagismo no tratamento da DPOC? A cessação do tabagismo é a únicas intervenção capaz de modificar a progressão da DPOC. Assim, independente do estádio da DPOC o médico deve insistir no combate ao tabagismo. O fumante pode ser orientado de modo individual ou em grupo. Os métodos empregados em qualquer dos dois modos de abordagem incluem tratamento medicamentoso (terapia de reposição da nicotina, bupropiona), educação e aconselhamento sobre saúde, e adoção de métodos cognitivo-comportamentais. Existe um site produzido pelos mesmos autores do clínicaatual que auxilia o médico na orientação, e o paciente na execução, da cessação do tabagismo: Quando o tratamento de um paciente com DPOC pode ser conduzido pelo clínico e quando deve ser encaminhado a um pneumologista? Os pacientes nas fases iniciais da doença podem e devem ser conduzidos pelo clínico geral, que nesse caso deve procurar ter um bom conhecimento da terapêutica anti-tabágica e do uso

12 de broncodilatadores. Os pacientes que se situam nos níveis mais avançados do estadiamento devem ser preferencialmente conduzidos por um pneumologista, que terá melhores condições de orientá-los com relação a atitudes terapêuticas mais específicas, tais como, oxigenoterapia e reabilitação pulmonar O que é exacerbação da DPOC? A exacerbação, ou exacerbação aguda, ou agudização da DPOC é definida como sendo uma piora, de rápida instalação, dos sintomas habituais do paciente. Caracteristicamente, o indivíduo apresenta aumento da expectoração, da purulência do escarro e/ou da dispnéia. Sintomas sistêmicos são pouco comuns Como classificar as exacerbações da DPOC? Utilizando-se dos sintomas mais freqüentes dos pacientes com DPOC, as exacerbações são classificadas em três tipos, numerados de 1 a 3. Curiosamente, a exacerbação do tipo 1 é a que apresenta três manifestações, a saber: aumento do volume de expectoração, expectoração de aspecto purulento, com coloração amarelada ou esverdeada, e aumento da dispnéia. Na exacerbação do tipo 2 temos 2 das três manifestações mencionadas e na do tipo 3 apenas uma. TIPO DE EXACERBAÇÃO SINTOMAS Aumento do volume de escarro TIPO 1 Purulência do escarro Aumento da dispnéia TIPO 2 Dois dos três sintomas TIPO 3 Um dos três sintomas Podemos considerar que as exacerbações do tipo 1 apresentam um maior potencial de gravidade, mas quem nos dá ainda, em última análise, uma idéia da gravidade da exacerbação é a intensidade da dispnéia. Normalmente fazemos uma correlação entre gravidade da dispnéia e gravidade da exacerbação. Assim sendo, podemos ter diferentes tipos de exacerbação, com diferentes intensidades, não significando obrigatoriamente que o tipo 1 será o mais grave, nem que o tipo 3 será o mais leve. A gravidade da exacerbação tem uma correlação importante com o estadiamento do paciente. Uma exacerbação em um paciente que se situa em um ponto mais grave do estadiamento é potencialmente mais grave do que uma exacerbação em um paciente com doença mais leve Quais são as causas mais freqüentes de exacerbação da DPOC? A causa mais freqüente de exacerbação da DPOC, por isso também denominada de causa primária, é a infecção pulmonar. Tal infecção se encontra limitada à mucosa brônquica. Temos na realidade uma bronquite aguda superposta a um processo de bronquite crônica. Entre as demais causas, ou causas secundárias, vamos ter a pneumonia, o pneumotórax, a embolia pulmonar, o derrame pleural, a insuficiência cardíaca descompensada, o uso de medicamentos depressores do centro respiratório, etc.

13 42 - Qual a propedêutica que deve ser realizada na avaliação de um paciente com exacerbação de DPOC? A propedêutica durante a exacerbação da DPOC dependerá da sua gravidade. Quando o paciente apresentar um quadro de agudização grave, com dispnéia intensa, ou quando este apresentar manifestações que habitualmente não fazem parte do quadro de exacerbação, tais como febre elevada, comprometimento do sensório, com agitação ou torpor, cianose ou hipotensão arterial, há necessidade de se realizar radiografia de tórax e avaliação dos gases arteriais (oximetria e/ou gasometria arterial). Nas agudizações menos graves o tratamento pode ser conduzido sem qualquer propedêutica específica. No entanto, em função de ser um exame não invasivo e de fácil realização e interpretação, a oximetria de pulso deveria ser feita mais rotineiramente na avaliação dos portadores de DPOC, pois a detecção de hipoxemia é suficiente para caracterizar maior gravidade à exacerbação Quando se deve internar um paciente com exacerbação da DPOC? Na grande maioria dos casos o tratamento da exacerbação da DPOC pode ser conduzido em nível ambulatorial. No entanto, nas seguintes situações devemos considerar a hospitalização: Instalação de insuficiência respiratória aguda grave: caracterizada por aumento acentuado da dispnéia (com incapacidade para alimentar, dormir ou deambular) e/ou alteração do nível de consciência. Instalação de hipoxemia ou, em pacientes com hipoxemia crônica, piora dos níveis prévios de oxigênio e/ou presença acidose respiratória. Presença de complicações como tromboembolismo pulmonar, pneumonia ou pneumotórax. Descompensação de condições associadas, como ICC ou diabetes. Impossibilidade de realizar o tratamento ambulatorial por falta de condição socioeconômica Quando e quais antibióticos devem ser utilizados no tratamento da exacerbação da DPOC? Trabalho recente mostrou que o aspecto que melhor se correlacionou com a necessidade de uso de antibióticos em exacerbação da DPOC foi o escarro de aspecto purulento. Frente a essa observação pacientes com exacerbação do tipo 1 ou com exacerbação do tipo 2, mas com purulência do escarro deveriam receber antibióticos, sendo essa indicação incerta nos pacientes com exacerbação do tipo 2 ou 3, sem purulência do escarro. Nessas situações, de forma empírica, sem base em evidência definida, o seu uso é geralmente associado à gravidade da exacerbação, sendo usado na formas mais graves e evitado nas formas mais leves. A escolha do antibiótico vai ser influenciada pelo estadiamento do paciente, gravidade da apresentação clínica da exacerbação, e por outras características como aderência ao tratamento, possibilidade de resistência antibiótica por parte dos agentes bacterianos causadores da infecção e presença de fatores de risco para má evolução da exacerbação. Veja na tabela abaixo as recomendações do Consenso Brasileiro de DPOC para o uso de antibióticos na exacerbação da DPOC:

14 Classificação da DPOC com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento antibiótico ambulatorial recomendado VEF 1 Patógenos mais freqüentes Tratamento recomendado H. influenzae M. catarrhalis Amoxicilina/clavulanato 1 > 50%eAusência de fatores de risco 2 S. pneumoniae Cefuroxima C. pneumoniae Azitromicina ou claritromicina M. pneumoniae > 50%ePresença de fatores de risco 2 35% a 50% < 35% H. influenzae M. catarrhalis SPRP H. influenzae M.catarrhalis SPRP Enterobactérias H. influenzae SPRP Enterobactérias P. aeruginosa Os anteriores Quinolonas respiratórias Telitromicina Quinolona respiratória Telitromicina Amoxicilina/clavulanato 1 Quinolona respiratória (sem suspeita de pseudomonas) ciprofloxacina (suspeita de pseudomonas) 3 Amoxicilina/clavulanato 1 (se há alergia às quinolonas) SPRP= S. pneumoniae resistente à penicilina Quinolonas respiratórias= moxifloxacina, gatifloxacina e levofloxacina Obs.: 1) outros beta lactâmicos associados à inibidores de beta lactamases disponíveis são: ampicilina/sulbactam e amoxicilina/sulbactam 2) os fatores de risco são: idade acima de 65 anos, dispnéia grave, co-morbidade significativa, mais de 4 exacerbações/ano, hospitalização por exacerbação no último ano, uso de corticóide sistêmico nos últimos três meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios e desnutrição. 3) às vezes pode ser necessário o tratamento intravenoso em pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Gram-negativos, incluída a Pseudomonas. Além da cefepima e ceftazidime, podemos utilizar a piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem Quando e como utilizar os broncodilatadores no tratamento da exacerbação da DPOC? Os broncodilatadores aqui considerados vão ser os beta-2 adrenérgicos de curta ação (salbutamol, fenoterol e terbutalino) e o anticolinérgico (brometo de ipratrópio). O paciente com DPOC, principalmente em exacerbações, utiliza melhor a via inalatória por meio dos nebulizadores, geralmente de ar comprimido, embora os aerossóis dosimetrados, comumente chamados de sprays ou bombinhas, também possam ser utilizados. Nas agudizações graves, as nebulizações devem ser feitas com oxigênio ou associadas ao uso do mesmo, pois os beta-2 adrenérgicos podem alterar a relação ventilação/perfusão gerando ou agravando uma hipoxemia preexistente. Os beta-2 adrenérgicos de curta duração, por via inalatória, são considerados, por alguns, como a medicação broncodilatadora de escolha para tratamento das agudizações da DPOC. No nosso meio dispomos do fenoterol e do salbutamol em solução a 0,5% para nebulização. A dose utilizada varia de 2,5 mg (0,5 ml ou 10 gotas) a 5 mg (1 ml ou 20 gotas), associada a 1 ou 2 ml de soro fisiológico, dose esta que é repetida com intervalos variáveis de trinta minutos a 6 horas de acordo com a gravidade do quadro. O brometo de ipratrópio é considerado como tendo feito aditivo aos beta-2 adrenérgicos, embora alguns autores o considerem dispensável no tratamento das agudizações da DPOC. Recomendamos o seu uso em forma de solução para nebulização a 0,025%, 250mcg (1ml ou 20 gotas) a 500mcg (2ml ou 40 gotas) associado ao beta-2. Damos preferência a dose de 500mcg. Esta associação em geral permite-nos usar uma menor dosagem do beta-2

15 adrenérgico com menos efeitos colaterais, principalmente tremores e taquicardia, que se apresentam com maior intensidade no grupo de pacientes mais idosos. Associamos a esta dose do brometo de ipratrópio, o fenoterol ou salbutamol, de 1,25mg a 2,5mg de (5 a 10 gotas) TRATAMENTO INALATÓRIO DA EXACERBAÇÃO DA DPOC INTERVALO MEDICAMENTO OU SOLUÇÃO Fenoterol ou salbutamol Brometo de ipratrópio Soro fisiológico DOSES 0,5ml ou 10 gotas 2ml ou 40 gotas 2 ml INICIAL 30 minutos entre neb 1 e 2 COM BOA RESPOSTA 4/4h ou 6/6h COM POUCA RESPOSTA 2/2 h até melhora 46 - Qual o papel das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC? Embora seja uma prática freqüente a utilização de xantinas como parte do tratamento da exacerbação da DPOC, há bastante controvérsia a respeito de sua eficácia e segurança nessa situação. Em uma meta-análise recente foi avaliado o papel das xantinas no tratamento dos casos de exacerbação da DPOC, atendidos em serviços de urgência. Os resultados levaram as seguintes conclusões: Há uma carência de ensaios randomizados e controlados por placebo, de tal forma que somente 4 estudos preencheram os critérios de inclusão da meta-análise (169 pacientes foram avaliados); As xantinas não foram significativamente benéficas em relação à função pulmonar, sintomas, admissão hospitalar, tempo de permanência hospitalar e recaída precoce da exacerbação, quando comparada com o placebo; As xantinas se relacionaram ao aumento dos eventos adversos, principalmente náuseas/vômitos. O GOLD em sua última revisão aborda da seguinte forma a utilização das xantinas na exacerbação da DPOC: "Em casos de maior gravidade, pode-se recomendar a adição de xantinas ao tratamento broncodilatador. No entanto, é necessária a monitorização sérica. Além disso, é importante compreender que os possíveis benefícios clínicos e sobre a função pulmonar são modestos e inconsistentes, enquanto os eventos adversos aumentam significantemente". Com base nas evidências e recomendações atuais podemos concluir que não há indicação para a utilização das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC Qual o papel dos corticóides no tratamento da exacerbação da DPOC? O uso de corticóides sistêmicos nas agudizações da DPOC reduz as taxas de falha terapêutica e o tempo de permanência hospitalar, além de promover melhora mais acelerada do VEF 1 e da PaO 2. O corticóide sistêmico tem seu uso recomendado em todas as agudizações da DPOC, à exceção daquelas que não se acompanham de acentuação da dispnéia habitual do quadro. Nas agudizações que não requeiram internação, é usado geralmente na dose de 40mg de prednisona, uma vez ao dia por 10 a 14 dias, com suspensão abrupta, sem necessidade de redução progressiva. Pode também ser usado um esquema com 40mg de prednisona nos primeiros 5 a 7 dias e 20 mg nos 5 a 7 dias subseqüentes. Quando há necessidade de internação, é utilizada a via endovenosa, podendo ser usada a metilprednisolona na dose de 62,5 a 125mg (1/2 a 1 frasco de 125mg ou 0,5 a 1ml do frasco de 500mg) a cada 6 horas, ou hidrocortisona na dose de 250 mg (1/2 frasco) a cada 6 horas, em média por 3 dias, quando é passado então para a prednisona, 40mg dia por mais 10 dias. Os corticóides inalados não são recomendados no tratamento das agudizações da DPOC Quando e como utilizar o oxigênio no tratamento da exacerbação da DPOC? Nas exacerbações da DPOC em que há queda da saturação arterial periférica de oxigênio abaixo de 90% está indicada a administração de oxigênio suplementar com o objetivo de manter a SpO 2 entre 90 e 92%. O paciente com DPOC pode desenvolver quadro de hipercapnia grave com necessidade de ventilação mecânica durante a administração de oxigênio suplementar. Acredita-se que a