ASMA: TRATAMENTO DA CRISE AGUDA

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Thomas Azevedo Sales
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1 Alergia e Pneumologia Pediátrica Hospital Infan7l João Paulo II Hospital Felício Rocho WILSON ROCHA FILHO ASMA: TRATAMENTO DA CRISE AGUDA

2 Considerações iniciais Epidemiologia Sério problema de saúde pública 20 milhões de asmáticos no Brasil internações/ano 4ª causa de hospitalização 3000 mortes/ano 8 mortes por dia DATASUS

3 Avaliação inicial Crianças c/ risco de vida História de crise asmática grave Procura frequente a serviços de emergência Uso abusivo de beta 2 adrenérgico Baixa percepção dos sintomas Comorbidades (doenças orgânicas e psiquiátricas) Baixa adesão ao tratamento Camargo CA. J. Allergy Clin Immunol 2009;124:S5-14 3

4 Avaliação da gravidade Pico de fluxo Saturação O 2 Escore de gravidade 4

5 Exame físico Avaliação do estado de consciência: Ø normal, agitado, confuso, sonolento Capacidade para formar frases ou palavras Dados vitais: FC > = crise grave FR PA è pulso paradoxal Uso de musculatura acessória Presença de cianose Ausculta: ausência de sibilância = crise grave 5

6 Avaliação da gravidade Escore clínico de Downs e Woods 6

7 Avaliação da gravidade Pico de fluxo Quantifica resposta ao tratamento Avalia a necessidade de gasometria (< 50% do previsto) Indica a possibilidade de internação (melhora < de 50% do basal) Esforço dependente Válido apenas para crianças maiores e adultos Cross and Nelsson JACI 7

8 Avaliação da gravidade Saturação de O2 Sat O 2 95% crise leve Sat O 2 94 a 92% crise moderada Sat O 2 < 92% crise grave Sat O Oxigenioterapia 8

9 Raio X de tórax vale a pena? 615 crianças em crise aguda de asma Alterações Pacientes (%) Normal 34 Hiperinsuflação 34 Espessamento brônquico 17 Atelectasia 13 Pneumonia 1 Pneumotórax <1 9 Canny. Pediatrics

10 Raio X de tórax vale a pena? Asma ou Pneumonia? Laudo radiológico antes do tratamento 56 pacientes 16 Normal 40 (71%) Pneumonia Laudo radiológico após o tratamento 17 Normal 19 Alteração diferente 3 Mesma alteração 10 Borges WG e cols. XXIV Congresso Brasileiro de Pediatria. Fortaleza

11 Raio X de tórax vale a pena? RX de tórax NÃO deve ser feito de rotina a menos que haja, ao exame físico, sinais sugestivos de pneumotórax, doença parenquimatosa ou história de aspiração de corpo estranho Gina

12 β 2 Adrenérgicos Qual a melhor via de administração? Qual a dose ideal? Associação c/ Brometo de Ipratrópio Efeitos colaterais 12

13 Nebulizadores Variáveis responsáveis pela pela perda da medicação Fluxo Débito Volume inicial Volume morto Tempo de nebulização Evaporação 13

14 Nebulizadores Dúvidas em relação aos nebulizadores O conjunto (compressor, nebulizador, adaptador facial) funciona adequadamente? As partículas formadas são de tamanho adequado? Qual a dose da medicação que atinge os pulmões? A medicação está realmente sendo inalada? 14

15 Nebulizadores Dose para o paciente (mg de salbutamol) Dose inicial de salbutamol = 2,5 mg Nebulizador Hess D. - Chest 15

16 NEBULÍMETROS (MDI) è VANTAGENS Prático compacto, portátil e de uso rápido Melhor relação dose/efeito multi-dose, custo acessível maior deposição pulmonar è VANTAGENS - uso com espaçador Mais fácil de usar (crianças) não requer coordenação uso de máscara Menor deposição orofaríngea 16

17 Alteração do padrão de deposição de partículas pelo espaçador 80% 56% 16% 10% a 15% 21% 17

18 Nebulização é necessária no tratamento da crise aguda de asma? 18

19 β 2 Adrenérgicos Grau de deposição de medicamento no pulmão Mandelberg et al, Chest NBZ MDI MDI+espaçador 19

20 β 2 Adrenérgicos MDI X Nebulizador 16 ar7gos crianças e 375 adultos Resultados: Não houve diferença nas taxas de internação A permanência na emergência foi menor nas crianças usando inaladores dosimetrados (- 0,62h) A permanência de adultos na emergência foi semelhante PFE e VEF 1 foram semelhantes para os dois métodos FC foi menor em crianças usando inaladores dosimetrados (- 8,3%) Cates e Rowe, Cochrane Database Syst Rev 20

21 β 2 Adrenérgicos O melhor custo benefício e o meio mais eficiente de liberação de β 2 adrenérgico é MDI com espaçador. NÍVEL DE EVIDÊNCIA A GINA 2014

22 β 2 Adrenérgicos MDI: qual a dose ideal? % FEV1 % do basal 6 jatos - 30/30 min 6 jatos - 60/60 min 6 jatos - dose única Índice de melhora FEV1 final Jill P. Karpel, CHEST 22

23 Cenário atual Salbutamol versus Fenoterol Evidências científicas Termos de busca Base de Dados / Data (publicações Resultado encontradas) Fenoterol Medline 9/3/2010 LILACS 9/3/ Salbutamol Medline 9/3/2010 LILACS 9/3/

24 Frequência cardíaca Salbutamol versus Fenoterol BREMNER, P. et al. Nebulized fenoterol causes greater cardiovascular and hypocalemic effects than equivalent bronchodilatador doses of saulbutamol in asthmaccs. Resp Med, 86: ,1992.

25 β 2 Adrenérgicos Custo/ aplicação Salbutamol Fenoterol Nebulização R$ 0,45 R$ 0,24 Spray R$ 1,82 R$ 0,06 Estão contabilizados gastos com oxigênio e soro fisiológico Lotufo JP. HU USP

Brometo de ipratrópio Ipratrópio + Fenoterol P < 0.

26 Brometo de ipratrópio Ipratrópio + Fenoterol P < Fenoterol Ipratrópio 26 Tempo (min) Estelle Simons JACI,

27 Brometo de ipratrópio Resistência Pulmonar (kpa/l/min) 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Salbutamol Salbutamol + Ipratrópio Resistência Pulmonar (kpa/l/min) 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Placebo Ipratrópio Tempo (min) Tempo (min) Ducharme FM, J. Pediatric

28 Corticóide Oral ou venoso? 100 P < 0.01 FEV1% do previsto % do previsto Prednisolona VO Metilprednisolona IV 0 Basal Meio Alta Becker JM. J. Allergy Clin Immunol 28

29 Corticóide Oral ou venoso? FEV 1 % do Previsto Me7lprednisolona IV Prednisolona VO Pico de Fluxo % do Previsto Me7lprednisolona IV Prednisolona VO Tempo (horas) Tempo (horas) Rafo D. JAMA 29

30 Corticóide Administração oral é tão efe7va quanto a IV. Administração oral é preferível: Ø mais rápida, mais barata, menos invasiva Administração IV: Ø paciente muito dispnéico para deglu7r Ø vômitos Ø necessidade de VNI ou intubação 30

31 Corticóide Quando usar Ø Resposta inadequada a beta 2 adrenérgico Ø Exacerbação anterior necessitou de cor7cóide Ø Exacerbação atual na vigência de cor7cóide 31

32 Aminofilina Cochrane Reviews estudos Sem benefício efeitos colaterais: - palpitações, - arritmias, - vômitos. 32

33 Antibióticos Antibióticos NÃO devem ser prescritos no tratamento da crise aguda de asma. Tratamento agressivo com corticóide deve ser implementado antes dos antibióticos serem considerados GINA

34 Sulfato de magnésio IV MgSO4 25 a 75 mg/ kg máximo de 2 gr. (1 ml = 500 mg) Skobeloff Bloch Severa Ciarallo Devi CR Bloch Moderada Green & Rothrock CR Discordante Tiffany CR SCR TP: 0,4 (IC 95% 0,15 a 1,07) Ponto estimado e IC 95% Magnésio 0,001 0,01 0,1 1 Taxa de probabilidade (IC 95%) Placebo Rowe B H Ann Emerg Med 34

35 Protocolo Monitorização com Pico de Fluxo e SO 2 ; O 2 por cateter se SO 2 < 90% Gases arteriais de PF < 25% do previsto Rx de tórax em casos selecionados Observação rigorosa se não houver melhora nas primeiras 2 horas.

36 Protocolo Salbutamol ou Fenoterol Spray Ø Ø 5 jatos de 30/30 minutos (3 doses) 5 jatos de 60/60 minutos Brometo de Ipratrópio Spray Ø 2 jatos de 60/60 minutos (em casos selecionados) Prednisolona oral Ø Ø 4 mg/kg /dia nas primeiras 24 horas (2 doses) 2 mg/kg /dia dose única diária Sulfato de magnésio IV em casos selecionados Ø Dose: 25 a 75 mg/kg máximo de 2 gramas MgSO4 50% - 1 ml = 500 mg

37 Fatores de risco para internação Parâmetros basais não são preditivos Após 2 horas de tratamento Ø SO 2 < 92% Ø Escore 6 Ø FEV1 30% do previsto Ø Pico de fluxo com melhora < 50% do basal Schuh S., Ped. Pulmonology

38 Protocolo Critérios de alta Ø melhora clínica Ø SAT O 2 > 90 Ø Melhora em 50% do pico de fluxo basal Prescrição de prednisolona oral Ø 2 mg/kg/dia (3 a 5 dias) Encaminhar para acompanhamento especializado

39 Protocolo Como conduzir Critérios de alta Ø melhora clínica Ø Sat O 2 > 92 Ø Melhora em 50% do pico de fluxo basal Prescrição de prednisolona oral Ø 2 mg/kg/dia (3 a 5 dias) Encaminhar para acompanhamento especializado 39

40 Porque que asma é tão difícil? 1. Asma é difícil 2. O asmático é difícil 3. Não é asma

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