Nebulizadores. pmdi inalador pressurizado ; PDI inalador de pó seco; CE câmara expansora. Unidade local (SAP/C.

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1 PROTOCOLO TERAPÊUTICO Crise de asma 1 Reconhecer a crise Aparecimento/agravamento da dificuldade respiratória Aumento da tosse, principalmente nocturna Intolerância ao exercício Limitação das actividades diárias Fraca resposta aos 2 agonistas (nas doses habituais) Alteração dos parâmetros vitais/função pulmonar 2 Avaliar gravidade da crise Gravidade Clínica ligeira moderada grave paragem resp. iminente Dispneia andar choro repso Fala frases frases curtas palavras Atitude bem agitado agitado Sonolento/confuso Pieira Ligeira/moderada Bem audível variável ausente Uso de musculos acessórios frequência resp. frequência card. não sim sim Mov. Toracoabdom. paradoxal + normal + normal Aumentada Aumentada Aumentada Aumentada Bradicardia DEMI > % <60% sat. O2 >95% 91-95% <90% 3 Regras gerais perante a crise Manter terapêutica de base Usar inalador sempre como primeira linha Saber a terapêutica de crise já efectuada Saber qual o dispositivo habitual da criança Usar preferencialmente o dispositivo da criança, mesmo no SU Usar nebulizador quando na ausência do dispositivo da criança, nas crises graves com necessidade de O2 na incapacidade de usar os dispositivos do doente 1

2 4 Escolha do dispositivo Inalador ideal consoante idade idade DPI pmdi Nebulizadores pmdi inalador pressurizado ; PDI inalador de pó seco; CE câmara expansora 5 Tratamento da crise asmática Unidade local (SAP/C.Saúde) Fase I (1-2 horas) Salbutamol Terbutalina Inalador press.(pmdi) 5 puffs (500 μg) Pó (DPI) 5 doses (500 μg) Solução para nebulização 12 gotas (2,5 mg) (diluir em 2 ml SF. Usar 6L/O2 min.) Pó (DPI) 3 doses (1500μg) 20 em 20 min. Melhoria clínica Sat. O2 > 95 % NÃO SIM ALTA HOSPITAL.... Hospital 2

3 Fase II (3ª hora) (Fraca resposta na fase I) Salbutamol > 15 Kg 1 ml (25 gotas/5mg) < 15 Kg 0,5 ml (12 gotas/2,5mg) + Brometo de ipratrópio (250 g 1 ampola) Nebulização O2 a 6L/min..- 5 a 7 min. 20 em 20 min. 1 hora + Prednisolona oral 1 a 2 mg/kg (máx. 60 mg) Internamento Fraca resposta Boa resposta clínica Alta para domicílio Nota: boa resposta clínica melhoria clínica franca mesmo sem resolução total; Sat. O2 > 95% Nota: associar corticoide oral, o mais precocemente possível, sempre que: Ausência de resposta rápida aos 2 agonistas Crise iniciada aquando da toma de corticoterapia sistémica Crise arrastadas e/ graves Crises anteriores com necessidade de corticoterapia sistémica 6 - Indicações para referenciar ao hospital Crises graves iniciar medicação ( 2 + O2 + corticoide) e transferir Saturação de O2 < 92% Cianose Alteração da consciência, dificuldade em falar andar Ausência de resposta após 1 2 horas de 2- agonistas Agravamento da crise após 48 h de terapêutica com 2 agonistas, principalmente se com corticoterapia sistémica Problema social associado Criança < 2 A Dúvida no diagnóstico 3

4 7 - Terapêutica para o domicílio Salbutamol inalador/pó seco (100 g/puff/dose) Ou - 3 puffs cada horas - 3 doses até remissão clínica Terbutalina (pó seco) cada horas Corticoide oral, durante 3 a 5 dias (sempre que iniciado no SU): Prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia Deflazacort - 1 a 2 gotas/kg/dia Nota pode-se recorrer ao broncodilatador oral numa primeira crise e na ausência de inalador apropriado e/ incapacidade para o usar: Procaterol (xarope): 0,5 ml/kg/dia (máx- 20 ml/dia) Salbutamol (xarope) 5 ml de 6/6 horas 8 Alta Orientações gerais: Instruções sobre reconhecimento da crise, factores precipitantes e forma de os evitar Plano escrito com esquema de crise/e terapêutica de base (se prescrita) Manter terapêutica broncodilatadora, pelomenos, durante 5-6 dias Explicar, rever e adequar técnica inalatória Marcação de consulta (primeira) dentro de 1-2 meses Reavaliação a curto prazo se uma primeira crise grave (48 horas) 4

5 PROTOCOLO TERAPÊUTICO Tratamento profilático da asma 1- Diagnóstico/suspeita clínica de asma História clínica Exame físico Rastreio da alergia (em qualquer idade) Testes cutâneos (se contra-indicados) Hemograma; IgE total; Phadiatop inalante/food-mix; IgE específica consoante suspeita clínica Estudo funcional respiratório (> 5 anos) Exames imagiológicos (se suspeita de diagnóstico alternativo) 2 - Determinar fenótipo asmático: * Podem ser atópicos ** -exposição a irritantes, alergia não identificada 5

6 3 - Avaliar gravidade/nível de controlo Níveis de controlo da asma Características Controlada (todos os seguintes) Parcialmente controlada (qualquer das seguintes) Não controlada Sintomas diurnos < 2 X /semana > 2 X /semana Limitação da actividade nenhuma qualquer Sintomas nocturnos nenhuma qualquer > 3 das anteriores presentes em qualquer semana Necessidade de medicação de alívio < 2 X /semana > 2 X /semana Função pulmonar normal <80% do previsto Gravidade = necessidade de medicação para obter controlo 4 Tratar consoante idade/nível de controlo Tratamento da asma 0 2 A Considerar asma se > 3 episódios de obstrução brônquica reversível nos últimos 6 meses pmdi com câmara expansora Anti-leucotrienos e/ Corticoides inalados baixa dose (Melhor se evidencia de atopia/asma pesistente) 6

7 Tratamento da asma > 2 A CI Baixa dose 200 ug de budesonido equivalente ALT dose dependente da idade Controlo insuficiente Step uo Step down Aumentar dose de CI (400 ug de Budesonido equivalente) CI + ALT Controlo insuficiente Aumentar dose de CI (800ug equivalente) CI + ALT CI + LABA ( > 5 A) Controlo insuficiente teofilina Cort.. orais Anti-IgE CI corticóide inalado; ALT anti-leucotrienos; LABA 2 de longa acção. 5 asma de esforço Asma induzida pelo esforço Asma de esforço (fenótipo específico) Associada a tros sintomas β 2 agonistas de acção répida min. antes do exercício CI e/ ALT CI + ALT + LABA 7

8 6 - Orientações gerais Traçar plano escrito da terapêutica instituída (de base e de alívio) Iniciar controlador na dose mínima eficaz Controlo dentro de 1-6 meses, dependendo da gravidade/controlo da asma Após um controlo > 3 meses baixar medicação para o nível inferior Após ajuste da medicação rever a criança dentro de 4 a 6 semanas Fazer estudo funcional resp., periodicamente, consoante controlo da asma Antes de ajustar medicação ter atenção a: o Cumprimento da terapêutica (se já instituída) o Adequação do dispositivo e técnica inalatória o Exposição/evicção a desencadeantes asmáticos Ponderar diagnóstico alternativo na ausência de resposta à terapêutica 7 - Normas de referenciação Toda a criança asmática deve, preferencialmente, ser referenciada à consulta da especialidade Excepcionalmente, as asmas intermitentes e/ persistentes ligeiras controladas com baixa dose de medicação, podem ser orientadas localmente. Referenciar : Na ausência de resposta ao tratamento/asma não controlada Na dúvida do diagnóstico Quando clínica sugestiva de diagnóstico alternativo Nas asmas que exijam doses médias/altas de medicação Se pedida/exigida pelos pais da criança Bibliografia principal GINA- Global Initiative for Asthma, 2009 Diagnosis and treatment of asthma in childhood : a PRACTALL consensus report 2008 British guideline on the management of asthma Diagnosis and treatment of asthma, Pediatric in Review, 2009 Asthma in infants and children Clinical Cronerstone, 2007 Princípios de inaloterapia na asma aguda infantil Revista da AMRIGS, 2007 Dispositivos para terapêutica inalatória na criança- Nascer e Crescer, 2004 Protocolos de urgência do Hospital Pediátrico de Coimbra 07/05/2010 8