ASTHMA MANAGEMENT IN CHILDREN AT EMERGENCY ROOM MANEJO DA ASMA EM CRIANÇAS NA SALA DE EMERGÊNCIA

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1 ASTHMA MANAGEMENT IN CHILDREN AT EMERGENCY ROOM UNITERMOS MANEJO DA ASMA EM CRIANÇAS NA SALA DE EMERGÊNCIA MANEJO DA ASMA AGUDA EM CRIANÇAS; ASMA; EMERGÊNCIA Virgínia Tronco Vivian Paula Colling Klein Maria Helena Strzykalski Leonardo Araújo Pinto KEYWORDS TREATMENT OF ACUTE ASTHMA IN CHILDREN; ASTHMA, EMERGENCY SUMÁRIO As crises de asma são episódicas, mas a inflamação da via aérea é cronicamente presente. 4 Estas são normalmente reversíveis, espontaneamente ou com tratamento, mas podem ser graves e fatais. 1,2. Devem ser classificadas segundo sua gravidade e o tratamento instituído o mais precocemente possível, pois uma falha ou atraso no seu reconhecimento para adoção de medidas terapêuticas efetivas pode colocar em risco a vida do paciente pediátrico. 2. SUMMARY The acute exacerbations are episodic, but airway inflammation is chronically present. 4. These are usually reversible, either spontaneously or with treatment, but can be serious and fatal. 1,2. Asthma attacks are classified according to their severity and treatment implemented as soon as possible, because a failure in their recognition or a delay in the adoption of effective therapeutic interventions may threat the life of pediatric patients. 2. A Asma na Sala de Emergência A asma é uma doença que afeta aproximadamente 300 milhões de pessoas no mundo. A Organização Mundial da Saúde (ONU) estima que pessoas morram de asma por ano no mundo. É uma doença crônica que teve um aumento de sua prevalência ao longo dos anos e que, atualmente, mantém-

2 se estável em algumas regiões. No Brasil, a prevalência é de aproximadamente 10%, sendo o 8º país em prevalência mundial. Na faixa etária pediátrica, entre um e nove anos de idade, sabe-se que a prevalência varia entre 15-20%. 6,7. A emergência caracteriza-se por ser a porta de acesso do paciente ao hospital na grande maioria dos casos de exacerbação de asma. 2. Independente de onde esteja sendo assistido o paciente, o tratamento deve ser desempenhado num ambiente organizado, de maneira sistematizada, consoante a protocolos terapêuticos embasados pela evidência. 2. A exacerbação da asma é um dos grandes temores dos pacientes asmáticos. Já se sabe que a manutenção do controle da asma reduz o risco de exacerbações e de óbitos. Infelizmente, a maioria dos asmáticos não tem controle adequado e por isso ainda é grande o número de pacientes com exacerbação da asma na emergência. 7. No momento da entrada do paciente na emergência precisamos nos perguntar se: É mesmo uma crise de asma? É necessária a realização de uma curta e objetiva anamnese com o responsável da criança, para termos certeza de que se trata de uma crise de asma. Devemos questionar se criança faz tratamento para asma, se tem história de internações prévias, se alguma vez já precisou ir à emergência pelos mesmos sintomas, e se há história familiar de asma ou pessoal de alergias. Além disso, em âmbito de emergência sempre devemos questionar a alergia a alguma medicação, a existência de co-morbidades e se faz uso de alguma medicação continua. 4,5. Qual o risco dessa criança morrer por crise de asma? A maior causa de morte nas crianças com crise de asma é por insuficiência respiratória aguda por obstrução. Devemos levar em consideração os seguintes agravantes: a) crise grave prévia com necessidade de ventilação mecânica ou internação em unidade de terapia intensiva (constituem os fatores de risco mais fortemente associados a crises fatais ou quase-fatais); b) três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações por asma nos últimos doze meses; c) uso freqüente de corticosteróide sistêmico; d) uso de dois ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador por mês; e) problemas psicossociais (por exemplo, baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assistência, falta de aderência a tratamentos prévios); f) presença de co-morbidades (doença cardiovascular ou psiquiátrica); e g) má percepção do grau de obstrução; h) idade inferior a 12 meses. 4,5,7. Qual é a gravidade dessa exacerbação?

3 Para podermos classificar a crise em muito grave, grave ou moderada-leve, devemos analisar os seguintes sinais e sintomas: observar o estado geral da criança; se está agitada ou sonolenta; se está conversando normalmente ou fala poucas palavras; se apresenta o uso de musculatura acessória; ausculta respiratória com sibilos ausentes apesar da dificuldade respiratória. Estes são parâmetros clínicos e subjetivos simples e rápidos de serem analisados. Além disso, é necessário avaliarmos a saturação e a frequência respiratória em um minuto. Sempre que um paciente estiver com uma exacerbação grave devemos tratá-lo o mais rápido possível, pois há risco de internação hospitalar ou até mesmo morte. Em exacerbações moderadas devemos agir para evitar que se torne uma exacerbação grave. É importante ressaltar que qualquer exacerbação classifica a asma do paciente como não controlada. 4,5,7. Devemos analisar o significado de alguns achados de gravidade na emergência: a) alteração de consciência: a criança com achados de agitação/confusão/ sonolência pode ser indicativo de hipercapnia e hipoxemia b) saturação de oxigênio: pode indicar falência na eficácia da ventilação c) criança não está falando ou mamando se for um lactente: dificuldade respiratória; d) cianose central: falência respiratória. 7. Há necessidade de utilização de oxigênio? A necessidade ou não do oxigênio é baseada na avaliação da saturação. Em crianças, a meta é mantê-la igual ou superior a 95%. Deve-se utilizar oxigênio por cateter nasal a 1-3L/min para manter saturação de oxigênio entre 94-98% São necessários exames complementares? Os exames complementares, de forma geral, não são necessários na maioria dos casos atendidos na emergência. As principais indicações são: a) paciente tem sinais de gravidade ou Saturação de O2 < 93%; b) quando há dúvida sobre o diagnóstico, por exemplo, possibilidade de pneumotórax ou pneumonia; c) suspeita de infecção associada; d) coexistência de comorbidades. 7. Como iniciar o tratamento da exacerbação da asma? Após respondidas essas perguntas relacionadas ao diagnóstico e gravidade, podemos proceder ao tratamento na emergência da exacerbação da asma. O tratamento vai depender da gravidade da crise. 4,5,7. Em crises leves/moderadas devemos proceder da seguinte maneira: iniciar o beta-2 agonista de curta duração, por aerossol dosimetrado acoplado a espaçador (ou por nebulizador). Aplicar 4-5 jatos, sendo repetida a cada 20

4 minutos por 1 hora. Administrar prednisolona via oral 1-2mg/kg/dose, sendo a dose máxima de 40mg em >5 anos; 30mg entre 2-5 anos; 20mg em <2 anos. 4,5,7. É indicado o controle da saturação, e deve-se ter o objetivo de saturação entre 94-98%. Após 1 hora, ou antes, é possível analisar a resposta do paciente a terapia. Se obtiver melhora dos sintomas, como: diminuição da FR e FC, ausculta com sibilos raros ou ausentes, sem uso de musculatura acessória, dispnéia mínima/ausente e saturação >95% em ar ambiente, é possível liberar o paciente para casa, após 2 horas de observação, com o beta-2 agonista de curta duração, prednisolona por 5 dias e com recomendações sobre sinais de alerta. 4,5,7. Caso o paciente não obtenha melhora após essa 1 hora da terapia, mantendo alguns desses sintomas: saturando <94%, dispneico ou taquipneico, deve-se manter o tratamento e, nos casos mais graves, considerar necessidade de transferência para unidade de terapia intensiva. No caso de transferência para UTIP, é importante manter o beta-2 agonista de curta duração, oxigênio e corticoide, até a transferência do paciente. 4,5,7. Nas crises graves ou muito graves é necessário obrigatoriamente transferir o paciente para um local de cuidados mais intensivos com a terapia inicial. Em crianças com 5 anos ou menos, além da terapia já citada, pode-se fazer um tratamento adicional nessa 1º hora de exacerbação muito grave. Adiciona-se brometo de ipratrópio (um derivado quaternário da atropina) 80mcg 2 jatos ou 250mcg para nebulização a cada 20 minutos por 1 hora. Em crianças >2 anos, podemos adicionar também o sulfato de magnésio 150mcg para nebulização a cada 20 minutos por 1 hora. 4,5,7 Após instalado o tratamento e o paciente teve uma boa resposta, é importante orientá-lo quanto a manutenção do controle da asma. De um modo geral, vimos que a emergência é o local em que as crises de asma são tratadas. Dessa forma, temos o dever de orientar aos pais, familiares ou responsáveis a importância de manter o controle da doença. Devem ser orientados a: iniciar ou manter a medicação de controle, utilizar em casa a prednisolona via oral por 3-5 dias, revisar a técnica correta do uso do espaçador, questionar sobre possível agente desencadeante, orientar sobre os malefícios do tabagismo e possibilidades de tratamento, evitar a exposição a alergenos ambientais e poluição e controlar as comorbidades. Deve-se incentivar o retorno ao seu médico de referência para reavaliar o nível de controle da asma em até sete dias, sendo recomendado consultar um especialista se crise grave ou muito grave. 4,5,7. Abaixo, segue o fluxograma de atendimento da exacerbação da asma: 4,5.

5 Avaliação Inicial: é uma crise de asma? Não Avaliar outras causas para os sintomas. Sim a) Qual o risco desta criança morrer? b) Qual a gravidade da exacerbação? c) Preciso utilizar oxigênio? Leve/Moderada - Criança conversando normalmente, frases/lactente tranqüilo; - Retrações leves/ausentes; - FR normal ou aumentada; - Saturação de O₂ em ar ambiente >95%. Grave - Fala palavras/ lactente chorando e irritado; - Retrações acentuadas; - FR aumentada; -Saturação de O₂ em ar ambiente 91-95% Considerar Muito grave - Sonolento, agitado, confuso; - Frases curtas ou monossilábicas; - Retrações acentuadas; - FR aumentada com tórax silencioso; - Saturação de O₂ em ar ambiente <90%. UTIP - Enquanto aguarda transferência: iniciar beta-2 agonista de curta duração, oxigênio e prednisolona. a) 4-5 jatos de beta-2 agonista de curta duração, por aerossol dosimetrado acoplado a espaçador (ou por nebulizador), a cada 20 minutos por 1 hora. b) Prednisolona: dose de acordo com a faixa etária c) O₂ com fluxo mínimo de 1-3L/min se Sat0₂ <95% Pouca resposta/sem resposta Manter tratamento + avaliar necessidade UTIP Boa resposta: - Sintomas melhoraram; criança com saturação de O₂ em ar ambiente >=95% - Deixar em observação por aproximadamente 2-4 horas antes de liberar para a alta. Nova piora dos sintomas SEGUIMENTO E ORIENTAÇÕES GERAIS: - Manter prednisolona via oral por 5 dias e beta 2 agonista de 4/4 horas por 3 a 5 dias; - Revisar a técnica correta do uso do espaçador; - Iniciar ou manter medicação de controle; - Questionar sobre possível agente desencadeante; - Orientar sobre os malefícios do tabagismo e possível tratamento; - Evitar a exposição a alergenos ambientais e poluição; - Controlar as comorbidades, como a rinite alérgica; - Orientar procurar o seu médico em até 7 dias, sendo recomendado consultar um especialista se crise grave ou muito grave. - Exclarecer as dúvidas. Figura 1 - Fluxograma de atendimento da exacerbação da asma. REFERÊNCIAS 1. Martins HS, Brandão Neto, A.Scalabrini Neto A. Emergências clínicas, abordagem prática. 9ª ed. Barueri: Velasco; Piva JP, Garcia PCR, Amantéa SL. Asma aguda grave. In: Campos D Júnior, Burns DAR, Lopez FA. (Org.) Tratado de pediatria. 3ª ed. Barueri: Manole, v. 2. p Kliegman RM, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 18ª ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention: for adults and children older than 5 years: revised [Internet] 2015 [capturado 2015 Mar 12]. Available:

6 5. Pocket guide for asthma management and prevention: for children 5 years and younger: revised [Internet] 2015 [capturado 2015 Mar 12]. Available: 6. Scarfone RJ. Acute asthma exacerbations in children: Emergency department management. [Database on internet] [updated 2015 Mar; cited 2013 Mar 3]. In: UpTodate. Available: 7. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S447-S74